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Olivier Fourcade Thomas Geeraerts Vincent Minville Kamran Samii

Traité d’Anesthésie et de Réanimation

Médecine Sciences Publications

4e édition

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Traité d’Anesthésie et de Réanimation

Dans la collection « Traités » Traité européen de psychiatrie et de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, par P. Ferrari et O. Bonnot Traité d’addictologie, par M. Reynaud Traité de psychiatrie, par M. Gelder, R. Mayou et P. Cowen Traité de médecine et de chirurgie de l’obésité, par A. Basdevant, J.-L. Bouillot, K. Clément, J.-M. Oppert et P. Tounian Traité de nutrition clinique de l’adulte, par A. Basdevant, M. Laville et É. Lerebours Traité de diabétologie, par A. Grimaldi Traité d’endocrinologie, par Ph. Chanson et J. Young Traité des maladies et syndromes systémiques, par L. Guillevin, O. Meyer et J. Sibilia Traité de prévention, par F. Bourdillon Traité de santé publique, par F. Bourdillon, G. Brücker et D. Tabuteau Manuel d’échocardiographie clinique, par A. Cohen et P. Guéret Traité de médecine cardiovasculaire du sujet âgé, par P. Assayag, J. Belmin, J.-M. Davy, J.-N. Fiessinger, P. Friocourt, G. Jondeau, J. Puel et Ch. Tivalle Traité de thérapeutique cardiovasculaire, par P. Ambrosi Traité de pneumologie, par M. Aubier Traité d’allergologie, par D. Vervloet et A. Magnan Traité d’ORL, par D. Brasnu, D. Ayache, S. Hans, D.M. Hartl et J.-F. Papon Traité de médecine hospitalière, par J.-P. Grünfeld Traité de thérapeutique rhumatologique, par Th. Bardin et Ph. Orcel Maladies métaboliques osseuses de l’adulte, par M.-C. de Vernejoul et P. Marie Traité de proctologie, par Ph. Godeberge Traité de pancréatologie clinique, par Ph. Lévy, Ph. Ruszniewski et A. Sauvanet Traité de gynécologie, par H. Fernandez, C. Chapron et J.-L. Pouly Traité d’obstétrique, par D. Cabrol, J.-C. Pons et F. Goffinet Traité de gynécologie-obstétrique psychosomatique, par S. Mimoun Médecine de la reproduction : gynécologie endocrinienne, par P. Mauvais-Jarvis, G. Schaison et Ph. Touraine Médecine de la reproduction masculine, par B. Bouchard, F. Labrie, J. Mahoudeau et G. Schaison Thérapeutique dermatologique, par L. Dubertret Chronobiologie médicale, chronothérapeutique, par A.E. Reinberg Traité d’imagerie médicale, par H. Nahum Traité de médecine, par P. Godeau, S. Herson et J.-Ch. Piette Principes de médecine interne Harrison, par E. Braunwald, A.S. Fauci, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo et J.L. Jameson Dans d’autres collections Le livre de l’interne en réanimation, par A. Bouglé, J.-P. Mira et J. Duranteau Le livre de l’interne en anesthésiologie, par N. Lembert, A. Salengro et F. Bonnet La douleur chez l’enfant, par C. Ecoffey et D. Annequin Atlas de poche d’anesthésie, par N. Roewer et H. Thiel Pharmacologie et thérapeutique en anesthésie. Pharmacologie générale et spécifique pour l’anesthésie, la réanimation chirurgicale, les urgences et le traitement de la douleur, par H. Thiel et N. Roewer Aide-mémoire d’anesthésiologie, par C. Ecoffey Chroniques d’un anesthésiste, par S. Froucht-Hirsch Petite encyclopédie médicale Hamburger, par M. Leporrier Guide du bon usage du médicament, par G. Bouvenot et C. Caulin Dictionnaire français-anglais/anglais-français des termes médicaux et biologiques, et des médicaments, par G.S. Hill Guide de conversation médicale, français-anglais-allemand, par C. Coudé, X.-F. Coudé et K. Kassmann

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Traité d’Anesthésie et de Réanimation 4e édition

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Déclarations de conflit d’intérêt

Les déclarations de conflit d’intérêt des auteurs peuvent être consultées chez l’éditeur.

Direction éditoriale : Fabienne Roulleaux Édition : Solène Le Gabellec Fabrication : Estelle Perez Couverture : Isabelle Godenèche Composition : Gilda Masset Impression : L.E.G.O SpA, Lavis (Italie)

Liste des collaborateurs Adam Frédéric, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation, Centre d’Évaluation et Traitement de la douleur, Hôpital Ambroise-Paré, Paris. Alacoque Xavier, Praticien hospitalier, Pôle Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse. Albaladejo Pierre, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Pôle Anesthésie-Réanimation, CHU de Grenoble, Université Joseph-Fourrier, Grenoble. Allou Nicolas, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital Bichat – Claude-Bernard, HUPNVS, Université Paris-Diderot, Paris. Amour Julien, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital PitiéSalpêtrière, Université Pierre et Marie-Curie, Paris. Andrieu Grégoire, Praticien hospitalier, Clinique d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Huriez, CHRU de Lille. Asehnoune Karim, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital HôtelDieu, CHU de Nantes. Audibert Gérard, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, CHU de Nancy, Hôpital central, Nancy. Azoulay Élie, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service de Réanimation médicale et toxicologique, Hôpital Saint-Louis, Paris. Barandon Laurent, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Chirurgien cardiovasculaire, Service de Chirurgie cardiovasculaire, Hôpital du Haut-Lévêque – CHU de Bordeaux, Pessac. Bargues Laurent, Anesthésiste-Réanimateur, Centre de Traitement des brûlés, Hôpital d’instruction des Armées Percy, Clamart. Baumann Antoine, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, CHU de Nancy, Hôpital central, Nancy. Bazin Jean-Étienne, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, CHRU de Clermont-Ferrand. Beaussier Marc, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Saint-Antoine, Paris. Beloeil Hélène, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Pôle ASUR, CHU de Rennes. Beloucif Sadek, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Avicenne, Bobigny. Ben Ammar Skander, Praticien attaché en Anesthésie, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Raymond-Poincaré, Garches. Benhamou Dan, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpitaux universitaires Paris-Sud, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre. Benhaoua Hamina, Praticien hospitalier, Pôle d’Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse. Besch Guillaume, Chef de Clinique – Assistant des Hôpitaux, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, CHU de Besançon, Université de Franche-Comté, Besançon. Beylacq Lucie, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-RéanimationIII, CHU de Bordeaux. Biais Matthieu, Maître de Conférence des Universités, Praticien hospitalier, Service des Urgences Adultes, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, Université Bordeaux-Segalen, Bordeaux. Billard Valérie, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, Institut de Cancérologie Gustave-Roussy, Villejuif. Boisson Matthieu, Chef de Clinique – Assistant des Hôpitaux, Service d’Anesthésie-Réanimation, CHU de Poitiers. Bouadma Lila, Praticien hospitalier, Réanimation médicale et des Maladies infectieuses, Hôpital Bichat – Claude-Bernard, HUPNVS, Paris. Bouglé Adrien, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris. Bounes Vincent, Praticien hospitalier, Département de Médecine d’Urgence, SAMU31, CHU de Toulouse. Bourgain Jean-Louis, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, Institut Gustave-Roussy, Villejuif. Bruder Nicolas, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, CHU Timone, Marseille. Bureau Christophe, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Hépato-gastro-entérologie, Fédération digestive, CHU de Toulouse, Université Toulouse3 Paul-Sabatier, Toulouse. Calderon Joachim, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-RéanimationII, Hôpital du Haut-Lévêque – CHU de Bordeaux, Pessac. Cambonie Gilles, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service de Réanimation pédiatrique, Hôpital Arnaud-de-Villeneuve, CHRU de Montpellier. Campion Sébastien, Interne des Hôpitaux, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris. Capdevila Xavier, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation, CHU Lapeyronie, CHRU de Montpellier. Capellier Gilles, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service de Réanimation médicale, CHU de Besançon. Cariou Alain, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service de Réanimation médicale, Hôpital Cochin, Université ParisDescartes, Paris. Carli Pierre, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation, Université Paris-Descartes – SAMU75, Hôpital Necker – Enfants-Malades, Paris.

LI STE DE S COLLAB O R AT EU R S

Cesareo Éric, Praticien hospitalier, Pôle Samu-Urgences-Réanimation, Hôpital Marc-Jacquet, Melun. Chanques Gérald, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Saint-Éloi, CHRU de Montpellier. Chastre Jean, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service de Réanimation médicale, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris. Chiniara Gilles, Professeur adjoint, Directeur scientifique, Département d’Anesthésiologie, Centre Apprentiss, Université Laval, Québec, Canada. Cholley Bernard, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital européen GeorgesPompidou, Paris. Choquet Olivier, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation, CHU Lapeyronie, CHRU de Montpellier. Chousterman Benjamin, Interne des Hôpitaux, Service d’Anesthésie-Réanimation-SMUR, Groupe hospitalier Saint-Louis – Lariboisière, Paris. Cirodde Audrey, Anesthésiste-Réanimateur, Centre de Traitement des brûlés, Hôpital d’instruction des Armées Percy, Clamart. Coisel Yannaël, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Saint-Éloi, CHRU de Montpellier. Conil Jean-Marie, Praticien hospitalier, Pôle Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse. Conseil Matthieu, Chef de Clinique – Assistant des Hôpitaux, Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Saint-Éloi, Université Montpellier1, CHRU de Montpellier. Constant Isabelle, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital ArmandTrousseau, Paris. Constantin Jean-Michel, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, CHRU de Clermont-Ferrand. Coustets Bernard, Praticien hospitalier, Pôle Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse. Crognier Laure, Praticien hospitalier, Pôle Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse. Cuvillon Philippe, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie et Centre de la Douleur, CHU Carémeau, Nîmes. Dalmas Anne-Frédérique, Praticien hospitalier, Pôle d’Anesthésie-Réanimation, Maternité Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille. De Jonghe Bernard, Praticien hospitalier, Service de Réanimation médicochirurgicale, Centre hospitalier intercommunal de Poissy – Saint-Germain-en-Laye. Degirmenci Su-Emmanuelle, Chef de Clinique – Assistant des Hôpitaux, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Nouvel Hôpital civil, Hôpitaux universitaires de Strasbourg. Degos Vincent, Chef de Clinique – Assistant des Hôpitaux, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris. Demoly Pascal, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Département de Pneumologie et Addictologie, Hôpital Arnaud-deVilleneuve, CHRU de Montpellier. Depoix-Joseph Jean-Pol, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital Bichat – Claude-Bernard, HUPNVS, Paris. Desmettre Thibault, Praticien hospitalier, Service des Urgences-SAMU-Réanimation médicale, CHU de Besançon. Diaz Jesus, Assistant spécialiste, Département d’Anesthésie et Centre de la Douleur, CHU Carémeau, Nîmes. Diehl Jean-Luc, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service de Réanimation médicale, Hôpital européen GeorgesPompidou, Paris. Diemunsch Pierre, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital de Hautepierre, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, Université de Strasbourg. Djama Hodane, Interne des Hôpitaux, Pôle d’Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse. Donati François, Professeur, Département d’Anesthésiologie, Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Montréal, Québec, Canada. Driss Françoise, Praticien hospitalier, Unité thérapeutique transfusionnelle, HDJ Médecine interne, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre. Drissi-Kamili Noureddine, Professeur, Pôle d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital militaire Mohamed-V, Rabat, Maroc. Drolet Pierre, Professeur, Département d’Anesthésiologie, Université de Montréal, Québec, Canada. Duburcq Thibault, Interne des Hôpitaux, Pôle d’Anesthésie-Réanimation, CHRU de Lille. Ducassé Jean-Louis, Praticien hospitalier, Département de Médecine d’Urgence (SAMU31), CHU de Toulouse. Dupont Hervé, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Pôle d’Anesthésie-Réanimation, CHU d’Amiens. Duranteau Jacques, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre. Elbaz Meyer, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service de Cardiologie, CHU de Toulouse, Université Toulouse3 PaulSabatier, Toulouse. Eyrolle Luc, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Cochin, Paris. Fackeure Rémi, Praticien hospitalier, Clinique d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Huriez, CHRU de Lille. Faguer Stanislas, Chef de Clinique – Assistant des Hôpitaux, Département de Néphrologie et Transplantation d’organes, Hôpital Rangueil, CHU de Toulouse, Université Toulouse3 Paul-Sabatier, Toulouse. Fanara Benoît, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, Centre hospitalier de la Région d’Annecy, Pringy. Favory Raphaël, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Pôle d’Anesthésie-Réanimation, CHRU de Lille. Fellahi Jean-Luc, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation-SAMU, CHU de Caen. Ferré Fabrice, Praticien hospitalier, Pôle Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse. Fischer Catherine, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Antoine-Béclère, Clamart. -

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Fischler Marc, Anesthésiste-Réanimateur, Pôle Anesthésie-Urgences-Réanimation, Hôpital Foch, Suresnes. Fletcher Dominique, Professeur des universités, Praticien hospitalier en anesthésie, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Raymond-Poincaré, Garches Fontana Pierre, Unité d’Hémostase et Service d’Hématologie, Département des Spécialités de médecine, Hôpitaux Universitaires de Genève. Fourcade Olivier, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Pôle Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse, Université Toulouse3, Paul-Sabatier, Toulouse. Frasca Denis, Maître de Conférence des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, CHU de Poitiers, Université de Poitiers. Friggeri Adrien, Praticien hospitalier, Service de Réanimation-Nord, Hôpital Lyon-Sud. Futier Emmanuel, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, CHRU de Clermont-Ferrand. Fuzier Régis, Anesthésiste-Réanimateur, Université Toulouse3 Paul-Sabatier, Toulouse. Fuzier Valérie, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Joseph-Ducuing, Toulouse. Galinier Michel, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service de Cardiologie, CHU de Toulouse, Université Toulouse3 Paul-Sabatier, Toulouse. Gardy Oriane, Chef de Clinique – Assistant des Hôpitaux, Service des Urgences, Hôpital Saint-Antoine, Paris. Gayet Albéric, Praticien hospitalier, Service d’Accueil des Urgences, Hôpital Lariboisière, Paris. Geeraerts Thomas, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Pôle Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse, Université Toulouse3 Paul-Sabatier, Toulouse. Génestal Michèle, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Pôle Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse, Université Toulouse3 Paul-Sabatier, Toulouse. Genève Claire, Praticien hospitalier, Service de Réanimation polyvalente, Centre hospitalier d’Argenteuil. Georges Bernard, Praticien hospitalier, Pôle Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse. Girardet Émeline, Praticien hospitalier, Clinique d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Huriez, CHRU de Lille. Godet Gilles, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-RéanimationII, Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes. Groupe de recherche respiratoire en Réanimation onco-hématologique, Hôpital Saint-Louis, Paris (Élie Azoulay, Service de Réanimation médicale, Hôpital Saint-Louis, Paris ; Frédéric Pène, Service de Réanimation médicale, Hôpital Cochin, Paris; Virginie Lemiale, Service de Réanimation médicale, Hôpital Cochin, Paris; Achille Kouatchet, Service de Réanimation médicale, CHU d’Angers; François Vincent, Service de Réanimation, Hôpital Avicenne, Bobigny; Julien Mayaux, Service de Pneumologie et de Réanimation médicale, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris; Anne-Pascale Meert, Service de Réanimation, Institut Jules-Bordet, Bruxelles; Michael Darmon, Service de Réanimation médicale, CHU de Saint-Étienne; Fabrice Bruneel, Service de Réanimation médicochirurgicale, CH de Versailles – Site André Mignot; Mercé Jourdain, Service de Réanimation polyvalente, CHRU de Lille – Hôpital Roger-Salengro, Lille; Christine Lebert, Service de Réanimation polyvalente, CH de La-Roche-sur-Yon; Antoine Rabbat, Service de Pneumologie et Réanimation, Hôtel-Dieu, Paris; Anne Renault, Service de Réanimation médicale, CHU de Brest; Rebecca Hamidfar, Service de Réanimation médicale, CHU de Grenoble; Martine Nyunga, Service de Réanimation médicochirurgicale, CH de Roubaix; Amélie Seguin, Service de Réanimation médicale, CHU de Caen; Dominique Benoit, Service de Soins intensifs, Hôpital universitaire de Gand; Djamel Mokart, Département d’Anesthésie et de Réanimation, Institut Paoli-Calmettes, Marseille). Guichard Leah, Praticien attaché en anesthésie, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Raymond-Poincaré, Garches. Harrois Anatole, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre. Ichai Carole, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service de Réanimation médicochirurgicale, Hôpital Saint-Roch, CHU de Nice. Ichai Philippe, Praticien hospitalier, Service de Réanimation hépatique, Centre hépatobiliaire, Hôpital Paul-Brousse, Villejuif. Jaber Samir, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Saint-Éloi, CHRU de Montpellier. Jacquot Aurélien, Praticien hospitalier, Service de Réanimation pédiatrique, Hôpital Arnaud-de-Villeneuve, CHRU de Montpellier. Janvier Gérard, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service des Urgences Adultes, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, Université Bordeaux-Segalen, Bordeaux. Jault Patrick, Anesthésiste-Réanimateur, Centre de Traitement des brûlés, Hôpital d’instruction des Armées Percy, Clamart. Journois Didier, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital européen GeorgesPompidou, Université Paris-Descartes, Paris. Jung Boris, Maître de Conférence des Universités, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Saint-Éloi, CHRU de Montpellier, Université Montpellier1. Korach Jean-Michel, Praticien hospitalier réanimation médicale, Service de Réanimation polyvalente, CH de Châlons-en-Champagne. Kraiem Aymen, Médecin-Chef de clinique, Service des Soins intensifs adultes, Département APSI, Hôpitaux universitaires de Genève. Krivosic-Horber Renée, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Pôle d’Anesthésie-Réanimation, Maternité Jeanne-deFlandre, CHRU de Lille. Lagrange Alix, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris. Laksiri Leïla, Praticien hospitalier, Service de Réanimation chirurgicale, CHU de Poitiers. Lasserre Amélie, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie RéanimationIII, CHU de Bordeaux. -

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LI STE DES CO L L AB O R AT EU R S

Le Gouez Agnès, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Antoine-Béclère, Paris. Le Guen Morgan, Assistant Spécialiste, Pôle Anesthésie-Urgences-Réanimation, Hôpital Foch, Université Paris Île-de-France Ouest, Suresnes. Lebuffe Gilles, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Clinique d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Huriez, CHRU de Lille. Leclerc Thomas, Anesthésiste-Réanimateur, Centre de Traitement des Brûlés, Hôpital d’instruction des Armées Percy, Clamart. Legoff Jérôme, Maître de Conférence des Universités, Praticien hospitalier, Laboratoire de Virologie, Hôpital Saint-Louis, Paris. Legrand Matthieu, Maître de Conférence des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation-SMUR et Centre de Traitement des brûlés, Hôpital Lariboisière, Université Paris7-Diderot, Paris. Legriel Stéphane, Praticien hospitalier, Service de Réanimation médicochirurgicale, Site André-Mignot, CH de Versailles. Lehot Jean-Jacques, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital neurologique Paul Wertheimer, Hospices civiles de Lyon, Université Lyon1. Lejus Corinne, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Hôpital Hôtel-Dieu – Hôpital Mère-Enfant, CHU de Nantes. Leone Marc, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Nord, Aix-Marseille Université, Marseille. Longrois Dan, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital Bichat-Claude Bernard, HUPNVS, Université Paris7-Diderot, Paris. Lorne Emmanuel, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Pôle d’Anesthésie-Réanimation, CHU d’Amiens. Luyt Charles-Edouard, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service de Réanimation médicale, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris. Luzi Aymeric, Assistant hospitalo-universitaire, Pôle d’Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse, Université Toulouse 3 PaulSabatier, Toulouse. Magne Cécile, Chef de Clinique – Assistant des Hôpitaux, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital Hôtel-Dieu – Hôpital Mère-Enfant, CHU de Nantes. Maguès Jean-Philippe, Praticien hospitalier, Pôle d’Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse. Mahjoub Yazine, Praticien hospitalier, Pôle d’Anesthésie-Réanimation, CHU d’Amiens. Malinovsky Jean-Marc, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital Maison-Blanche, CHU de Reims. Mantz Jean, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Bichat – Beaujon – Louis-Mourier, Université Paris-Diderot, Paris. Mari Arnaud, Praticien hospitalier, Pôle d’Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse. Marrache David, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris. Martin Claude, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Nord, Aix-Marseille Université, Marseille. Martinez Valéria, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Raymond-Poincaré, Garches. Marty Philippe, Praticien hospitalier, Pôle Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse. Mathieu Daniel, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Pôle de Réanimation, CHRU de Lille. Mathieu-Nolf Monique, Praticien hospitalier, Centre Anti-Poison, Pôle de l’Urgence, CHRU de Lille. Mattatia Laurent, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie et Centre de la Douleur, CHU Carémeau, Nîmes. Mayeur Nicolas, Praticien hospitalier, Pôle Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse. Mazoit Jean-Xavier, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre. Mebazaa Alexandre, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation-SMUR, Hôpital Lariboisière, Paris. Mégarbane Bruno, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service de Réanimation médicale et toxicologique, Hôpital Lariboisière, Paris. Meistelman Claude, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, CHU Brabois-Adultes, Nancy. Mercat Alain, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service de Réanimation médicale et Médecine hyperbare, CHU d’Angers. Mercier Frédéric, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Antoine-Béclère, Bicêtre, Université Paris-Sud, (Paris XI). Mertes Paul-Michel, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Nouvel Hôpital civil, Hôpitaux universitaires de Strasbourg. Meyer Alain, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital de Hautepierre, Hôpitaux universitaires de Strasbourg. Milesi Christophe, Praticien hospitalier, Service de Réanimation pédiatrique, Hôpital Arnaud-de-Villeneuve, CHRU de Montpellier. Mimoz Olivier, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service de Réanimation chirurgicale, CHU de Poitiers. Minville Vincent, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Pôle Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse, Université Toulouse3 Paul-Sabatier, Toulouse. Molliex Serge, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Nord, CHU de Saint-Étienne. -

LI STE D E S C O LL A B O R ATE URS

Monnier Nicole, Attachée scientifique CHU, Service de Biochimie et Génétique moléculaire, Institut de Biologie et Pathologie, CHU de Grenoble. Montravers Philippe, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Bichat – Claude-Bernard, Université Paris7 – Denis-Diderot, Paris. Mourvillier Bruno, Praticien hospitalier, Service de Réanimation médicale et infectieuse, Hôpital Bichat – Claude-Bernard, HUPNVS,Paris. Mrozek Ségolène, Chef de Clinique – Assistant des Hôpitaux, Pôle Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse, Université Toulouse3 Paul-Sabatier, Toulouse. Naeije Robert, Professeur des Universités, Laboratoire de Physiologie et de Physiopathologie, Faculté de Médecine, Université Libre de Bruxelles. Nathan Nathalie, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital Dupuytren, CHU de Limoges. Nouette-Gaulain Karine, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie RéanimationIII, CHU de Bordeaux, Université Bordeaux-Segalen, Bordeaux. Orban Jean-Christophe, Praticien hospitalier, Service de Réanimation médicochirurgicale, Hôpital Saint-Roch, CHU de Nice. Ottolenghi Laetitia, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-RéanimationI, CHU de Bordeaux. Ouattara Alexandre, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation II, CHU de Bordeaux, Université Bordeaux-Segalen. Pateron Dominique, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service des Urgences, Hôpital Saint-Antoine, Paris. Payen Didier, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation-SMUR, Hôpital Lariboisière, Université Paris7-Diderot, Paris. Payen Jean-François, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Responsable du Pôle d’Anesthésie-Réanimation, CHU de Grenoble, Université Joseph-Fourrier, Grenoble. Pellerin Hélène, Anesthésiste, Département d’Anesthésiologie, Centre hospitalier universitaire de Québec, Université Laval, Québec, Canada. Peran Patrice, Chargé de Recherche Inserm, INSERMU825, Hôpital Purpan, CHU de Toulouse. Péron Jean-Marie, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Hépato-gastro-entérologie, Fédération digestive, CHU de Toulouse, Université Toulouse3 Paul-Sabatier, Toulouse. Peter Jean-Daniel, Maître de Conférence des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Nouvel Hôpital civil, Hôpitaux universitaires Strasbourg. Petit Antoine, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, CHRU de Clermont-Ferrand. Piednoir Pascale, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital Bichat – Claude-Bernard, HUPNVS, Paris. Pili-Floury Sébastien, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, CHU de Besançon, Université de Franche-Comté, Besançon. Pinot Gabrielle, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris. Piton Gaël, Praticien hospitalier, Service de Réanimation médicale, CHU de Besançon. Plaisance Patrick, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Accueil des Urgences, Hôpital Lariboisière, Paris. Plantefève Gaëtan, Praticien hospitalier, Service de Réanimation polyvalente, Centre hospitalier d’Argenteuil. Plaud Benoît, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital Saint-Louis, Université Paris-Diderot, Paris. Poissy Julien, Praticien hospitalier, Pôle de Réanimation, CHRU de Lille. Ponsonnard Sébastien, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital Dupuytren, CHU de Limoges. Pottecher Julien, Maître de Conférence des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital de Hautepierre, Hôpitaux universitaires de Strasbourg. Pottecher Thierry, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital de Hautepierre, Hôpitaux universitaires de Strasbourg. Quintard Hervé, Praticien hospitalier, Service de Réanimation médicochirurgicale, Hôpital Saint-Roch, CHU de Nice. Raux Mathieu, Maître de Conférence des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris. Régnier Bernard, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service de Réanimation médicale et infectieuse, Hôpital Bichat – Claude-Bernard, HUPNVS, Université Paris7 – Denis-Diderot, Paris. Rienzo Mario, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris. Riou Bruno, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Accueil des Urgences, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris. Ripart Jacques, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie et Centre de la Douleur, CHU Carémeau, Nîmes. Robic Marie-Angèle, Praticien hospitalier, Service d’Hépato-gastro-entérologie, Fédération digestive, CHU de Toulouse. Roncalli Jérôme, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service de Cardiologie, CHU de Toulouse, Université Toulouse3 Paul-Sabatier, Toulouse. -

LI STE DE S COLLAB O R AT EU R S

Roquilly Antoine, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital Hôtel-Dieu, CHU de Nantes. Rosencher Nadia, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Cochin, Paris. Roullet Stéphanie, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-RéanimationI, CHU de Bordeaux. Ruiz Stéphanie, Praticien hospitalier, Pôle d’Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse. Sabourdin Nada, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital Armand-Trousseau, Paris. Saïssy Jean-Marie, Professeur agrégé du Service de santé des Armées, Hôpital d’instruction des Armées du Val-de-Grâce, Paris. Samii Kamran, Professeur honoraire, Université Toulouse3 Paul-Sabatier, Toulouse. Samain Clémentine, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, CHU de Besançon. Samain Emmanuel, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Doyen, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, CHU de Besançon, Université de Franche-Comté, Besançon. Samuel Didier, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service de Réanimation hépatique, Centre hépatobiliaire, Hôpital Paul-Brousse, Villejuif. Schnell David, Praticien hospitalier, Service de Réanimation médicale, Hôpital Saint-Louis, Paris. Seguin Thierry, Praticien hospitalier, Service de Réanimation polyvalente, Pôle d’Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse. Servin Frédérique, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital Bichat – Claude-Bernard, HUPNVS, Paris. Sharshar Tarek, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service de Réanimation médicale, Hôpital Raymond-Poincaré, Garches. Sié Pierre, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Laboratoire d’hématologie de Rangueil, CHU de Toulouse, Université Toulouse3 Paul-Sabatier, Toulouse. Silva Stein, Maître de Conférence des Universités, Praticien hospitalier, Pôle Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse, Université Toulouse3 Paul-Sabatier, Toulouse. Sonneville Romain, Praticien hospitalier, Service de Réanimation médicale et infectieuse, Hôpital Bichat – Claude-Bernard, HUPNVS, Paris. Stecken Laurent, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-RéanimationI, CHU Bordeaux. Steib Annick, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Nouvel Hôpital civil, Hôpitaux Universitaires Strasbourg. Szczot Magda, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital de Hautepierre, Hôpitaux universitaires de Strasbourg. Sztark François, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-RéanimationI, CHU de Bordeaux, Université Bordeaux-Segalen, Bordeaux. Tazarourte Karim, Praticien hospitalier, Pôle SAMU-Urgences-Réanimation, Hôpital Marc-Jacquet, Melun. Télion Caroline, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation, SAMU75, Hôpital Necker – Enfants-Malades, Paris. Textoris Julien, Maître de Conférence des Universités, Praticien hospitalier, Service URMITE, Aix-Marseille Université, Marseille. Tourtier Jean-Pierre, Praticien hospitalier, Pôle SAMU-Urgences-Réanimation, Hôpital Marc-Jacquet, Melun. Touze Jean-Étienne, Professeur agrégé du Service de santé des Armées, Hôpital d’instruction des Armées du Val-de-Grâce, Paris. Tran Christine, Praticien hospitalier, Pôle Anesthésie-Réanimation, CHU de Grenoble. Trouillet Jean-Louis, Praticien hospitalier, Service de Réanimation médicale, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris. Truchot Jennifer, Praticien hospitalier, Service d’Accueil des Urgences, Hôpital Lariboisière, Paris. Velly Lionel, Maître de Conférence des Universités, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, CHU Timone, Marseille. Vignaud Marie, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, CHRU de Clermont-Ferrand. Vigué Bernard, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre. Vivien Benoît, Praticien hospitalier, Département d’Anesthésie-Réanimation, SAMU75, Hôpital Necker – Enfants-Malades, Paris. Vuillaume Corine, Chef de Clinique – Assistant des Hôpitaux, Pôle Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse, Université Toulouse3 Paul-Sabatier, Toulouse. Weiss Nicolas, Praticien hospitalier, Unité de Réanimation neurologique, Pôle des Maladies du système nerveux, Hôpital PitiéSalpêtrière, Paris. Welsch Camille, Praticien hospitalier, Service de Réanimation polyvalente, Centre hospitalier d’Argenteuil. Wild Frédéric, Chef de Clinique – Assistant des Hôpitaux, Pôle d’Anesthésie-Réanimation, CHU de Toulouse, Université Toulouse3 Paul-Sabatier, Toulouse. Wiramus Sandrine, Praticien hospitalier, Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Nord, Aix-Marseille Université, Marseille. Wolff Michel, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Service de Réanimation médicale et infectieuse, Hôpital Bichat – Claude-Bernard, HUPNVS, Université Paris7-Diderot, Paris.

Préface à la quatrième édition Ce Traité s’inscrit dans la volonté de mettre à la disposition de tous une synthèse francophone actualisée des connaissances en Anesthésie et en Réanimation. Les évolutions ont été très importantes ces dernières années dans le domaine de l’anesthésie, de la médecine péri-opératoire, de la prise en charge des urgences lourdes et de la réanimation. La quatrième édition de ce traité donne un outil faisant référence dans ces domaines, prenant en compte la diversité de nos fonctions au sein des équipes ; diversité qui joue un rôle très important dans la constante augmentation d’attractivité de l’Anesthésie et de la Réanimation auprès des jeunes médecins. La totalité des textes proposés est inédite, la place de la réanimation est renforcée, le traité est le résultat d’un travail d’équipe où plus de 250 auteurs experts dans leur domaine ont rédigé des mises au point d’une qualité exceptionnelle. Vincent Minville et Thomas Geeraerts ont réalisé la coordination et la relecture des textes avec le soutien de Kamran Samii. On se doit de souligner le professionnalisme des Éditions Lavoisier et de Solène Le Gabellec qui ont joué un rôle majeur dans l’élaboration du Traité. Nous espérons que vous trouverez dans ce travail d’équipe la force, l’ouverture et la rigueur de l’Anesthésie et de la Réanimation au service des patients. Olivier FOURCADE

Préface à la première édition En 1990, il n’existait pas de livre de référence d’Anesthésie-Réanimation en français. Pour s’initier à cette discipline, les internes ne disposaient que de textes épars dans la littérature. Pourtant, ces dix dernières années, l’Anesthésie-Réanimation a connu en France un essor que nombre de spécialités lui envient. Une véritable École française d’Anesthésie-Réanimation, reconnue dans le monde entier pour la qualité de ses travaux, s’est ainsi constituée, regroupant des médecins désirant témoigner de leur expérience spécifique dans un traité de référence. Réaliser cet ouvrage plutôt que de nous limiter à la traduction de livres anglo-saxons de grande renommée nous a paru une nécessité si nous voulions rendre compte des particularités de l’Anesthésie-Réanimation telle qu’elle est pratiquée en France. En effect, contrairement à son homologue anglo-saxon, l’anesthésiste français est aussi réanimateur; sa fonction ne le cantonne pas au seul bloc opératoire, mais s’exerce également dans le cadre des soins postopératoires, des services de réanimation, du transport et de l’accueil des urgences. Tous ces éléments caractérisent l’Anesthésie-Réanimation à la française. Il fallait cependant ouvrir ce livre à d’autres sources de savoir. C’est pourquoi d’éminents experts francophones d’Europe, d’Amérique et d’Afrique sont venus compléter le groupe d’auteurs français. Tous ont accepté que leurs textes soient révisés sans complaisance par une équipe de neuf rédacteurs. Le secrétariat du département d’Anesthésie-Réanimation de l’hôpital Bicêtre et les Éditions Flammarion Médecine-Sciences ont soutenu par leur organisation méthodique et professionnelle la réalisation de ce traité. Ce livre représente donc le travail de près de 200personnes ! Il est à l’image de la médecine d’aujourd’hui, l’œuvre d’une équipe que je remercie de tout cœur. Kamran SAMII

Sommaire

Préface à la quatrième édition .......................................................................................................................................................................... Préface à la première édition ............................................................................................................................................................................

XI XII

PREMIÈRE PARTIE : BASES SCIENTIFIQUES Physiologie Chap tre 1

Physiologie cardiovasculaire ............................................................................................................................................ par Julien AMOUR et Sadek BELOUCIF

Chap tre 2

Physiologie respiratoire .................................................................................................................................................... par Sébastien CAMPION et Mathieu RAUX

Chap tre 3

Physiologie cérébrale ........................................................................................................................................................ par Lionel VELLY etNicolas BRUDER

Chap tre 4

Physiologie rénale .............................................................................................................................................................. par Arnaud MARI et Stanislas FAGUER

Chap tre 5

Physiologie du système nerveux autonome ................................................................................................................... par Isabelle CONSTANT et Nada SABOURDIN

Chap tre 6

Physiologie de la douleur.................................................................................................................................................. par Frédéric ADAM

Chap tre 7

Principes de pharmacocinétique et pharmacodynamique ............................................................................................ par Stéphanie ROULLET, Laurent STECKEN et François SZTARK

101

Chap tre 8

Pharmacologie des anesthésiques intraveineux ............................................................................................................ par Frédérique SERVIN

111

Chap tre 9

Agents anesthésiques par inhalation .............................................................................................................................. par Sébastien PONSONNARD et Nathalie NATHAN

128

Chap tre 10

Curares et antagonistes .................................................................................................................................................... par François DONATI, Claude MEISTELMAN et Benoît PLAUD

152

Chap tre 11

Pharmacologie des anesthésiques locaux....................................................................................................................... par Hélène BELOEIL et Jean-Xavier MAZOIT

164

Chap tre 12

Pharmacologie des inotropes, vasopresseurs et anti-hypertenseurs ......................................................................... par Sandrine WIRAMUS, Julien TEXTORIS, Claude MARTIN et Marc LEONE

174

Chap tre 13

Pharmacologie des anticoagulants et des agents antiplaquettaires .......................................................................... par Pierre SIÉ et Pierre FONTANA

185

Pharmacologie

DEUXIÈME PARTIE : ANESTHÉSIE Anesthésie - Généralités Chap tre 14

Évaluation pré-opératoire ................................................................................................................................................. par Christine TRAN et Pierre ALBALADEJO

197

XI V

SOMMAI RE

Chap tre 15

Gestion des voies aériennes en anesthésie .................................................................................................................... par Pierre DROLET

211

Chap tre 16

Répercussions des postures en anesthésie ..................................................................................................................... par Jesus DIAZ, Serge MOLLIEX, Laurent MATTATIA et Jacques RIPART

233

Chap tre 17

La machine d’anesthésie .................................................................................................................................................. par Jean-Louis BOURGAIN

245

Chap tre 18

Monitorage péri-opératoire .............................................................................................................................................. par Valérie BILLARD

259

Chap tre 19

Anesthésies périmédullaires : rachianesthésie et anesthésie péridurale ................................................................. par Fabrice FERRÉ, Philippe MARTY, Karim ASEHNOUNE et Vincent MINVILLE

273

Chap tre 20

Blocs nerveux périphériques ............................................................................................................................................

283

par Olivier CHOQUET et Xavier CAPDEVILA Pour visionner les vidéos relatives au chapitre 20, scannez le QR code ou allez à l’adresse suivante : http://editions.lavoisier.fr/complement_ouvrage/samii/videos.html

Chap tre 21

Antibioprophylaxie chirurgicale ....................................................................................................................................... par Hervé DUPONT et Emmanuel LORNE

312

Chap tre 22

Thromboprophylaxie en anesthésie et réanimation.................................................................................................... par Régis FUZIER, Jean-Philippe MAGUÈS et Valérie FUZIER

318

Chap tre 23

Hyperthermie maligne ....................................................................................................................................................... par Renée KRIVOSIC-HORBER, Nicole MONNIER et Anne-Frédérique DALMAS

330

Chap tre 24

Anesthésie ambulatoire .................................................................................................................................................... par Bernard COUSTETS et Xavier ALACOQUE

339

Chap tre 25

La salle de surveillance postinterventionnelle ............................................................................................................... par Marc BEAUSSIER

352

Chap tre 26

Douleurs postopératoires ................................................................................................................................................. par Valéria MARTINEZ, Skander BEN AMMAR, Leah GUICHARD et Dominique FLETCHER

363

Chap tre 27

Simulation et gestion d’une situation de crise .............................................................................................................. par Gilles CHINIARA et Hélène PELLERIN

374

Anesthésie selon les spécialités chirurgicales

Chap tre 28

Anesthésie-réanimation en chirurgie cardiaque ............................................................................................................ par Jean-Luc FELLAHI et Jean-Jacques LEHOT

386

Chap tre 29

Anesthésie en chirurgie thoracique ................................................................................................................................. par Morgan LE GUEN et Marc FISCHLER

400

Chap tre 30

Anesthésie pour chirurgie vasculaire .............................................................................................................................. par Gilles GODET

411

Chap tre 31

Anesthésie en neurochirurgie ........................................................................................................................................... par Corine VUILLAUME et Olivier FOURCADE

423

Chap tre 32

Urologie ............................................................................................................................................................................... par Stéphanie ROULLET, Laetitia OTTOLENGHI et François SZTARK

432

Chap tre 33

Chirurgies digestives et gynécologiques ........................................................................................................................ par Emmanuel FUTIER et Jean-Étienne BAZIN

442

Chap tre 34

Anesthésie pour chirurgie ORL et maxillofaciale ........................................................................................................... par Amélie LASSERRE, Lucie BEYLACQ et Karine NOUETTE-GAULAIN

453

SO M MA IRE

Chap tre 35

Anesthésie en ophtalmologie ........................................................................................................................................... par Laurent MATTATIA, Philippe CUVILLON et Jacques RIPART

469

Chap tre 36

Anesthésie en orthopédie ................................................................................................................................................. par Nadia ROSENCHER et Luc EYROLLE

480

Chap tre 37

Anesthésie et sédation pour des interventions non chirurgicales............................................................................... par Annick STEIB, Su-Emmanuelle DEGIRMENCI et Jean-Daniel PETER

498

Anesthésie selon le terrain Chap tre 38

Anesthésie enpédiatrie .................................................................................................................................................... par Corinne LEJUS et Cécile MAGNE

510

Chap tre 39

Anesthésie en obstétrique ................................................................................................................................................ par Dan BENHAMOU

532

Chap tre 40

Anesthésie du cardiaque pour chirurgie non cardiaque ............................................................................................... par Dan LONGROIS et Jean-Pol DEPOIX-JOSEPH

556

Chap tre 41

Anesthésie et pathologie métabolique et endocrinienne ........................................................................................ par Gilles LEBUFFE, Emeline GIRARDET, Rémi FACKEURE et Grégoire ANDRIEU

586

Chap tre 42

Prise en charge anesthésique des patients obèses ...................................................................................................... par Jean-Étienne BAZIN et Antoine PETIT

597

Chap tre 43

Anesthésie du sujet âgé .................................................................................................................................................... par Frédérique SERVIN

604

TROISIÈME PARTIE : RÉANIMATION Réanimation cardiovasculaire Chap tre 44 Choc hémorragique............................................................................................................................................................ par Anatole HARROIS, Adrien BOUGLÉ et Jacques DURANTEAU

615

Chap tre 45 Choc septique ..................................................................................................................................................................... par Marc LEONE, Julien TEXTORIS et Claude MARTIN

624

Chap tre 46 Choc cardiogénique ........................................................................................................................................................... par Aymen KRAIEM et Alexandre MEBAZAA

632

Chap tre 47 Choc anaphylactique.......................................................................................................................................................... par Paul-Michel MERTES, Pascal DEMOLY et Jean-Marc MALINOVSKY

642

Chap tre 48 Troubles du rythme et de la conduction.......................................................................................................................... par Emmanuel SAMAIN, Sébastien PILI-FLOURY, Clémentine SAMAIN et Guillaume BESCH

652

Chap tre 49 Le monitorage hémodynamique en anesthésie-réanimation ....................................................................................... par Bernard CHOLLEY, Gabrielle PINOT et David MARRACHE

664

Chap tre 50 Embolie pulmonaire grave ................................................................................................................................................ par Jean-Luc DIEHL, Nicolas WEISS et Alain MERCAT

679

Chap tre 51 Échocardiographie cardiaque et pulmonaire.................................................................................................................. par Bernard CHOLLEY, Alix LAGRANGE et Mario RIENZO

686

Chap tre 52 Assistance circulatoire de courte durée .......................................................................................................................... par Joachim CALDERON, Laurent BARANDON, Gérard JANVIER et Alexandre OUATTARA

693

Chap tre 53 Syndromes coronariens aigus ........................................................................................................................................... par Jérôme RONCALLI, Michel GALINIER et Meyer ELBAZ

707

Hypertension pulmonaire .................................................................................................................................................. par Robert NAEIJE

722

Chap tre 54

XV I

SOMMAI RE

Chap tre 55

Abord veineux central en réanimation ............................................................................................................................ par Leïla LAKSIRI et Olivier MIMOZ

729

Réanimation respiratoire Chap tre 56

Gestion des voies aériennes en réanimation.................................................................................................................. par Julien POTTECHER, Boris JUNG et Pierre DIEMUNSCH

734

Chap tre 57

Ventilation mécanique (sevrage exclu) ........................................................................................................................... par Bernard GEORGES, Laure CROGNIER et Hodane DJAMA

744

Chap tre 58

Syndrome de détresse respiratoire aiguë ...................................................................................................................... par Samir JABER, Matthieu CONSEIL, Yannaël COISEL, Gérald CHANQUES et Boris JUNG

758

Chap tre 59

Asthme aigu grave chez l’adulte ...................................................................................................................................... par Jennifer TRUCHOT, Albéric GAYET et Patrick PLAISANCE

769

Chap tre 60

Décompensation de bronchopneumopathie chronique obstructive ........................................................................... par Thibault DUBURCQ, Julien POISSY et Raphaël FAVORY

775

Chap tre 61

Pneumonies nosocomiales ................................................................................................................................................ par Jean-Louis TROUILLET, Jean CHASTRE et Charles-Édouard LUYT

781

Chap tre 62

Pneumopathies communautaires ..................................................................................................................................... par Marie VIGNAUD et Jean-Michel CONSTANTIN

792

Chap tre 63

Ventilation non invasive .................................................................................................................................................... par Samir JABER, Yannaël COISEL, Matthieu CONSEIL, Boris JUNG et Gérald CHANQUES

798

Chap tre 64

Sevrage de la ventilation mécanique .............................................................................................................................. par Ségolène MROZEK et Jean-Michel CONSTANTIN

807

Réanimation rénale et métabolique Chap tre 65

Insuffisance rénale aiguë .................................................................................................................................................. par Matthieu LEGRAND et Didier PAYEN

817

Chap tre 66

Épuration extrarénale ....................................................................................................................................................... par Didier JOURNOIS

830

Chap tre 67

Rhabdomyolyses................................................................................................................................................................. par Frédéric WILD, Bernard VIGUÉ et Thomas GEERAERTS

839

Chap tre 68

Troubles hydro-électrolytiques et acidobasiques .............................................................................................................. par Jean-Christophe ORBAN, Carole ICHAI et Hervé QUINTARD

847

Chap tre 69

Complications aiguës du diabète ..................................................................................................................................... par Jean-Christophe ORBAN et Carole ICHAI

893

Chap tre 70

Insuffisance anté-hypophysaire et surrénalienne - dysthyroïdies ................................................................................... par Antoine ROQUILLY et Karim ASEHNOUNE

899

Réanimation digestive

Chap tre 71

Pancréatites aiguës ............................................................................................................................................................ par Nicolas ALLOU, Pascale PIEDNOIR et Philippe MONTRAVERS

906

Chap tre 72

Péritonites secondaires ..................................................................................................................................................... par Matthieu BOISSON et Olivier MIMOZ

913

Chap tre 73

Insuffisance hépatique aiguë grave et techniques de suppléances ............................................................................ par PhilippeICHAI et Didier SAMUEL

918

Chap tre 74

Le patient cirrhotique en réanimation ............................................................................................................................ par Marie-Angèle ROBIC, Jean-Marie PÉRON et Christophe BUREAU

928

Chap tre 75

Hémorragies digestives ..................................................................................................................................................... par Dominique PATERON et Oriane GARDY

937

SO M M A IRE

XVII

Chap tre 76

Complications digestives .................................................................................................................................................. par Gaëtan PLANTEFÈVE, Claire GENÈVE, Camille WELSCH et Benjamin CHOUSTERMAN

945

Chap tre 77

Nutrition des patients ....................................................................................................................................................... par Thierry SEGUIN, Stéphanie RUIZ et Jean-Marie CONIL

953

Réanimation neurologique Chap tre 78

Polyradiculonévrite aiguë et neuromyopathies acquises ............................................................................................. par Bernard DE JONGHE, Tarek SHARSHAR et Benoît PLAUD

965

Chap tre 79

Prélèvement multi-organe sur un sujet en état de mort encéphalique..................................................................... par Magda SZCZOT, Julien POTTECHER, Alain MEYER et Thierry POTTECHER

973

Chap tre 80

Hémorragie sous-arachnoïdienne anévrysmale ............................................................................................................ par Gérard AUDIBERT, Antoine BAUMANN et Paul-Michel MERTES

980

Chap tre 81

État de mal épileptique ..................................................................................................................................................... par Stéphane LEGRIEL

989

Chap tre 82

Sédation et analgésie ....................................................................................................................................................... par Jean-François PAYEN, Gérald CHANQUES et Jean MANTZ

997

Chap tre 83

Dysfonction cognitive postopératoire ............................................................................................................................. par Stein SILVA, Patrice PERAN et Vincent MINVILLE

1005

Chap tre 84

Accidents vasculaires cérébraux ischémiques et hémorragiques ................................................................................ par Vincent DEGOS, Ségolène MROZEK, Aymeric LUZI et Thomas GEERAERTS

1011

Réanimation hématologique Chap tre 85

Admission en réanimation des patients d’onco-hématologie ..................................................................................... par Élie AZOULAY et Groupe de recherche respiratoire en réanimation onco-hématologique (GRRR-OH)

1027

Chap tre 86

Échanges plasmatiques, échanges érythrocytaires ........................................................................................................ par Jean-Michel KORACH et Françoise DRISS

1035

Chap tre 87

Médecine transfusionnelle et problématiques.............................................................................................................. par Matthieu Biais, Alexandre OUATTARA et Gérard JANVIER

1044

Chap tre 88

Réanimation postopératoire précoce du transplanté d’organe ............................................................................... par Stéphanie RUIZ, Nicolas MAYEUR, Hamina BENHAOUA et Laure CROGNIER

1062

Réanimation infectieuse

Chap tre 89

Prévention des infections nosocomiales ......................................................................................................................... par Pascale PIEDNOIR, Nicolas ALLOU et Philippe MONTRAVERS

1071

Chap tre 90

Infections fongiques en réanimation............................................................................................................................... par Hervé DUPONT, Yazine MAHJOUB et Arnaud FRIGGERI

1077

Chap tre 91

Infections liées aux cathéters veineux centraux ............................................................................................................ par Denis FRASCA et Olivier MIMOZ

1085

Chap tre 92

Antibiothérapie .................................................................................................................................................................. par Julien TEXTORIS, Sandrine WIRAMUS et Marc LEONE

1091

Chap tre 93

Infections parasitaires graves .......................................................................................................................................... par Jean-Marie SAÏSSY, Noureddine DRISSI-KAMILI et Jean-Étienne TOUZE

1102

Chap tre 94

Infections respiratoires virales ......................................................................................................................................... par David SCHNELL, Jérôme LEGOFF et Élie AZOULAY

1110

Chap tre 95

Infections du système nerveux centralchez l’adulte non immunodéprimé: méningite, encéphalite, abcès, empyème ....................................................................................................................... par Romain SONNEVILLE, Bruno MOURVILLIER, Lila BOUADMA, Bernard RÉGNIER et Michel WOLFF

1117

XV I I I

SOMMAI R E

Chap tre 96

Principes de réanimation pédiatrique ............................................................................................................................. par Christophe MILESI, Aurélien JACQUOT et Gilles CAMBONIE

1128

Chap tre 97

Éthique ................................................................................................................................................................................ par Sadek BELOUCIF

1146

QUATRIÈME PARTIE : URGENCES

Chap tre 98

Intoxications aiguës: démarche diagnostique et prise en charge .............................................................................. par Bruno MÉGARBANE

1165

Chap tre 99

Intoxication par monoxyde de carbone .......................................................................................................................... par Daniel MATHIEU et Monique MATHIEU-NOLF

1186

Chap tre 100

Noyades ............................................................................................................................................................................... par Vincent BOUNES et Jean-Louis DUCASSÉ

1191

Chap tre 101

Pendaisons manquées ....................................................................................................................................................... par Aymeric LUZI et Michèle GÉNESTAL

1196

Chap tre 102

Brûlures graves ................................................................................................................................................................... par Laurent BARGUES, Patrick JAULT, Audrey CIRODDE et Thomas LECLERC

1201

Chap tre 103

Hypothermie et hyperthermie accidentelles .................................................................................................................. par Karim TAZAROURTE, Éric CESAREO et Jean-Pierre TOURTIER

1210

Chap tre 104

Arrêt cardiaque .................................................................................................................................................................. par Alain CARIOU, Caroline TÉLION, Benoît VIVIEN et Pierre CARLI

1220

Chap tre 105

Polytraumatisme ................................................................................................................................................................ par Mathieu RAUX et Bruno RIOU

1233

Chap tre 106

Traumatisme crânien et traumatisme médullaire .......................................................................................................... par Bernard VIGUÉ

1243

Chap tre 107

Transport des malades de réanimation ........................................................................................................................... par Benoit FANARA, Gaël PITON, Thibault DESMETTRE et Gilles CAPELLIER

1255

Chap tre 108

Oxygénothérapie hyperbare : indications ....................................................................................................................... par Michèle GÉNESTAL

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Chap tre 109

Urgences obstétricales ...................................................................................................................................................... par Agnès LE GOUEZ, Catherine FISCHER et Frédéric MERCIER

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Index

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Bases scientifiques Physiologie Chapitres 1 à 6

Pharmacologie Chapitres 7 à 13

PHYSIOLOGIE CARDIOVASCULAIRE

Julien AMOUR et Sadek BELOUCIF

Cellule musculaire cardiaque Le cardiomyocyte représente 75 % du volume myocardique et correspond à l’élément contractile. Cette cellule peut s’hyper trophier lorsque les conditions de charge s’opposant à l’éjection myocardique l’exigent, comme cela peut être le cas dans l’hyper tension artérielle, mais ne peut se multiplier ou se régénérer dans des conditions physiologiques. Ainsi, le capital cardiomyocytaire ne cesse de diminuer au cours de l’existence d’un individu : un homme centenaire ne possède plus qu’un tiers de la quantité ini tiale des cardiomyocytes présents à sa naissance indépendamment de toute autre pathologie.

Ultrastructure microscopique En microscopie optique, les cardiomyocytes se présentent comme des cellules striées étroitement liées les unes aux autres par l’inter médiaire de connexions latérales et terminales spécialisées. La membrane cytoplasmique, ou sarcolemme, est constituée d’un réseau complexe d’invaginations appelées tubules T. De nom breux filaments fins d’actine et épais de myosine constituent les myofibrilles. Les nombreuses mitochondries (20 à 30 % du volume cellulaire) se situent directement au contact des myo fibrilles afin de leur fournir l’énergie nécessaire sous forme d’adé nosine triphosphate (ATP). Le réticulum sarcoplasmique est formé d’un réseau de membranes intracellulaires très développées qui se connecte avec les tubules T et joue un rôle fondamental dans la régulation des mouvements du calcium intracellulaire. • Le sarcolemme est composé d’une bicouche phospholipi dique similaire à la plupart des membranes des autres cellules de l’organisme. Les principaux complexes protéiques transmembra naires sont le canal sodique, responsable de la phase rapide du potentiel d’action et de l’entrée de sodium après la dépolarisation, le canal calcique lent de type L responsable de la phase de plateau du potentiel d’action qui joue un rôle essentiel dans le couplage excitationcontraction, les canaux potassiques, la pompe Na+/K+, l’échangeur Na+/Ca2+ et l’échangeur Na+/H+. Le sarcolemme participe au maintien d’une concentration diastolique basse en calcium intracellulaire (10–6 à 10–7 M) alors que la concentra tion calcique extracellulaire est 1000 fois plus élevée (10–3 M). Enfin, plusieurs récepteurs sont présents au sein du sarcolemme des myocytes tels que les récepteurs alpha et bêtaadrénergiques, muscariniques, histaminiques (H2), à l’adénosine A1, dopaminer giques (DA1), au glucagon et aux prostaglandines (PGE2…). -

• Le sarcomère est délimité par deux disques (bandes Z) et se compose de fins filaments d’actine et d’épais filaments de myosine dont l’agencement particulier réalise l’alternance de zones claires (isotropes) et de zones sombres (anisotropes) à l’origine de la stria tion caractéristique du cardiomyocyte. Les filaments de myosine (1,55 µm de long) sont situés au centre du sarcomère et s’intriquent avec les filaments d’actine (1,15 µm de long) attachés aux disques Z. • Le réticulum sarcoplasmique joue un rôle majeur dans la transitoire calcique. Il est lui aussi délimité par une double mem brane lipidique formant un réseau tubulaire complexe enveloppant les myofibrilles du cardiomyocyte. Le réticulum sarcoplasmique forme un réseau anastomosé très dense au niveau des bandes A. Entre les bandes A et les stries Z, le réticulum sarcoplasmique s’or ganise en tubules longitudinaux autour des myofibrilles formant le «réticulum sarcoplasmique longitudinal» plus particulièrement impliqué dans le recaptage du calcium cytosolique au moment de la relaxation du myocyte après une phase de contraction. Les extrémités du réticulum sarcoplasmique se dilatent à hauteur des stries Z et en visàvis étroit de la face interne du sarcolemme au niveau des tubules T. C’est là que peuvent être observées les triades formées de deux tubules de réticulum sarcoplasmique jonctionnel entourant un tubule T. C’est au niveau de la triade qu’a lieu le calcium induced provenant du passage d’une infime quantité de cal cium extracellulaire à travers le canal calcique lent du sarcolemme. Le calcium induced va traverser le canal membranaire du réticulum sarcoplasmique appelé «récepteur à la ryanodine» qui va s’ouvrir afin d’induire un relargage massif de calcium, appelé calcium release, provenant du réticulum sarcoplasmique jonctionnel. Cette aug mentation massive et brutale de calcium intracellulaire permet le raccourcissement des myofibrilles du sarcomère [1].

Myofibrilles Les myofibrilles sont constituées de très nombreux myofilaments comprenant les protéines contractiles proprement dites. Les myo filaments constituent le véritable moteur moléculaire de la cellule musculaire cardiaque, et sont constitués d’une association com plexe de plusieurs protéines : les protéines contractiles compo sées des filaments d’actine et de myosine toutes deux impliquées directement dans la génération de la force et du mouvement, les troponines (C, T, I) et la tropomyosine qui sont des protéines régulatrices essentielles, et enfin de nombreuses protéines de structure (aactinine, protéine C, connectine également appelée titine) qui assurent la cohésion du système.

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Figure 1-1 Organisation des filaments fins d’actine et des filaments épais de myosine au sein des myofibrilles.

Structure du filament fin

Le filament fin d’actine est composé de l’association de plusieurs monomères d’actine G reliés par des liaisons non covalentes fortes. Le pas de la double hélice comprend environ 13 mono mères d’actine G. Un monomère d’actine G possède des sites de liaisons pour des cations divalents (Ca2+, Mg2+) et pour l’ATP (Figure 11). Les sites de liaison pour la myosine sont situés près de l’axe central du filament fin, partiellement au sein de la gouttière formée par l’enlacement des deux brins d’actine. La tropomyosine est composée de deux filaments protéiques, enroulés l’un sur l’autre en une double hélice. Il existe un site d’interaction de la tropomyosine avec le complexe des troponines fixées sur le filament fin d’actine. Le filament de tropomyosine est proche de la gorge de la double hélice d’actine, et la modification de sa position par l’intermédiaire du complexe des troponines permet de masquer ou de démasquer les sites de liaison de l’ac tine pour la myosine. Le complexe des troponines est un hétéro trimère associant la troponine C (TnC), la troponine I (TnI), et la troponineT (TnT) qui sont spécifiques de la cellule myo cardique (voir Figure 11). Chaque complexe de troponines est en contact avec la portion Cterminale de la tropomyosine et est distant de ses voisins de 38,5nm. La TnC (C pour calcium) est le composant sensible au calcium dont l’activation débute le cycle de liaison actinemyosine. La TnC est liée à la molécule inhibitrice, la troponineI (TnI). La TnI empêche la formation de la liaison actinemyosine par sa liaison à l’actine lorsque la TnC est inacti vée. La troponine C cardiaque comporte un site de liaison pour le Ca2+ à sa partie Nterminale. La troponineT (T pour liaison à la tropomyosine) est une protéine dont la partie Cterminale est liée à la partie centrale de la molécule de tropomyosine. Elle assure le lien entre le complexe TnITnC et la molécule de tropomyosine.

Structure du filament épais

Chaque filament épais est composé de près de 300molécules de myosine se terminant chacune par une tête globuleuse bilobée. Au -

sein du filament épais, la moitié des têtes de myosine est orientée vers chaque extrémité du sarcomère, ce qui implique que la région centrale du filament épais soit donc dépourvue de têtes de myo sine. De plus, les têtes de myosines sont agencées en spirale: une tête de myosine est décalée de 40° et éloignée de 14,3nm par rap port à ses voisines. La tête de la myosine est porteuse de l’activité ATPasique et de site d’interaction avec l’actine (voir Figure11).

Physiologie du cardiomyocyte Couplage excitation-contraction Mécanisme ducalcium-induced calcium release («libération de calcium induite par le calcium»)

Le déclenchement de la contraction cardiaque est lié à la propaga tion du potentiel d’action à l’ensemble du myocarde permettant la transduction du signal électrique (dépolarisation membra naire) en signal mécanique (contraction musculaire). Les canaux calciques lents (L) présents à la surface du sarco lemme servent à faire pénétrer de petites concentrations de cal cium à l’intérieur de la cellule. Une variation faible mais brutale de la concentration intracellulaire de Ca2+ (calcium induced) est capable d’induire un relargage massif et explosif du Ca2+ par le réti culum sarcoplasmique (calcium release) via l’activation de canaux membranaires du réticulum sarcoplasmique appelés récepteur à la ryanodine (RyR). Cette étape correspond au phénomène du Ca2+-induced Ca2+ release. En réalité, le canal calcique de type L peut activer 6 à 20RyR. L’ensemble formé par un canal calcique de typeL (ICaL ) et les RyR qu’il contrôle, fonctionne comme une synapse calcique séparée anatomiquement et/ou fonctionnelle ment des autres. Au sein de microespaces cellulaires constituant les triades, l’ouverture de chaque RyR permet le relargage mas sif et explosif de calcium ou « étincelles calciques » (sparks). L’onde calcique intracellulaire massive survenant lors de la phase

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de dépolarisation résulte de la sommation des étincelles calciques liées à l’activation simultanée d’un grand nombre de RyR [1]. Après la phase de contraction, la phase de relaxation permet au muscle de revenir à son état initial de tension et de longueur. La relaxation est un processus actif, qui consomme de l’énergie, destiné à ramener la concentration intracytosolique de Ca2+ quasi nulle (autour de 10–6 à 10–7M) en diastole.

et génère un changement conformationnel qui ramène la tête de myosine à la position qu’elle avait avant la liaison de l’ATP. Ce mouvement réalise une bascule de la tête de myosine par rap port au corps de la molécule et induit le glissement du filament d’actine de 11nm. Par ce changement conformationnel, la poche nucléotidique s’ouvre et l’ADP est libéré. La molécule de myosine est alors revenue à son état de fixation rigide.

Cycle des ponts actine-myosine

RELAXATION MYOCARDIQUE

La mise en évidence des structures moléculaires impliquées dans la contraction musculaire a permis d’avancer dans la compréhen sion d’une part des différentes étapes de l’interaction entre l’actine et la myosine, et d’autre part du cycle des ponts actinemyosine. INTERACTIONS ACTINE-MYOSINE AU REPOS

Au repos, du fait d’une concentration intracellulaire en Ca2+ proche de zéro, la formation des ponts actinemyosine est impossible en raison du blocage des sites de liaison de l’actine pour la myosine liée à l’interposition des molécules de tropomyosine. L’activation du cycle des ponts actinemyosine fait suite à une série d’étapes abou tissant au mouvement du complexe troponinetropomyosine sur le filament fin d’actine. La première étape est la liaison du Ca2+ sur le site de liaison Nterminale de la TnC induisant un changement conformationnel de la TnC. Ce changement conformationnel induit un état de haute affinité entre la portion Cterminale de la TnI et la portion Nterminale de la TnC, et ainsi un déplacement de la TnI par renforcement de sa liaison à la TnC. Ce mouvement de la troponine I induit d’une part un mouvement de l’ensemble TnTtropomyosine, et d’autre part l’interaction entre le peptide inhibiteur de la TnI et l’actine. Ces changements conformationnels multiples localisés au filament fin aboutissent finalement à la libé ration complète des sites d’interactions entre l’actine et la myosine, permettant la réalisation du cycle des ponts actinemyosine. PONTS ACTINE-MYOSINE AU TRAVAIL

La génération de force et de mouvement est la conséquence de la formation cyclique de ponts actinemyosine grâce à l’hydrolyse d’ATP [2]. La force totale développée est donc déterminée par le nombre de ponts actinemyosine et la force moyenne exercée par ces ponts. Le point de départ de ce modèle est l’état de liai son dite stricte entre l’actine et la tête de la myosine. La gorge du fragment 50kDa de la tête de myosine est dans une configuration fermée. Cet état fait suite à l’étape de génération de la force, lors du cycle précédent. L’étape suivante est celle de la liaison d’une molécule d’ATP au niveau de la poche de fixation nucléotidique. Initialement, la fixation de la molécule au niveau de son site pro voque l’ouverture de la gorge du fragment 50 kDa. Ce change ment conformationnel induit la transition d’une liaison forte entre l’actine et la myosine vers une liaison faible. Ensuite, la fer meture de la poche nucléotidique autour de la molécule d’ATP engendre un autre changement conformationnel qui aboutit au déplacement de la tête de myosine de 50µm par rapport au site de fixation de l’actine. La troisième étape est l’hydrolyse de la molé cule d’ATP aboutissant à un état stable de la tête de myosine asso ciée aux produits d’hydrolyse de l’ATP (ADP et Pi). La dernière étape débute par la formation d’une liaison faible « électrosta tique» suivie du passage à une liaison forte «stéréospécifique». La formation de la liaison forte entre l’actine et la myosine pro voque une baisse d’affinité de la molécule pour le phosphate. Le départ du phosphate déclenche l’étape de génération de la force -

Au niveau cellulaire, la relaxation myocardique est sous la dépen dance de trois facteurs: la dissociation du Ca2+ du site de fixa tion de la TnC, la diminution de la concentration cytosolique du Ca2+, et les contraintes mécaniques extrinsèques et intrinsèques. Ces trois facteurs interagissent en permanence de façon complexe pour réguler instantanément la relaxation. La dissociation des ponts actinemyosine (et consécutivement la force développée) est déterminée principalement par la dissociation du Ca2+ de la TnC. La dissociation du Ca2+ de la TnC dépend de l’affinité de cette dernière pour le Ca2+, ellemême influencée par la longueur des sarcomères. La relaxation isotonique, dont l’étape limitante est le recaptage du Ca2+ par le réticulum sarcoplasmique, est plus rapide que la relaxation isométrique qui est limitée par l’affi nité des myofilaments pour le Ca2+. Par ailleurs, l’étirement des sarcomères peut induire un rapprochement des différents myo filaments, diminuant alors la distance entre les têtes de myosine et l’actine et facilitant ainsi la formation des ponts actinemyosine. La diminution de la concentration intracellulaire de Ca2+ est la conséquence de son recaptage par la Ca2+ATPase du réticu lum sarcoplasmique (sarcoplasmic endoplasmic reticulum Ca2+ ATPase ou SERCA2a) et de son extrusion par l’échangeur Na+/Ca2+ et/ou la Ca2+ATPase du sarcolemme. Les forces élastiques internes, liées à la compression des sarcomères lors du raccourcissement, tendent à ralentir la contraction et à favoriser la relaxation. Les forces élastiques externes secondaires à l’étire ment du cytosquelette et des structures extracellulaires tendent à ramener le muscle à son état initial.

Diminution de la concentration intracellulaire de Ca2+

Outre la dissociation du Ca2+ de la TnC cardiaque, la phase de relaxation nécessite la diminution de la concentration intracellu laire de Ca2+ jusqu’à une valeur proche de 10–7 M. Trois orga nites cellulaires différents peuvent assurer ce rôle : le réticulum sarcoplasmique, le sarcolemme et les mitochondries. On consi dère actuellement que les mitochondries n’interviennent pas de façon significative dans la diminution rapide de la concentration intracellulaire du Ca2+ au cours de la phase de relaxation. En fait, la plus grande partie du Ca2+ cytosolique libéré par le réticulum sarcoplasmique au cours de la phase de contraction est recaptée par SERCA2a. Il s’agit d’une phosphoprotéine transmembra naire qui peut transporter deux ions Ca2+ par molécule d’ATP hydrolysée. SERCA2a présente des domaines hydrophobes trans membranaires qui forment le canal par lequel sont transportés les ions Ca2+. SERCA2a possède deux sites de liaison de forte affinité pour le Ca2+, un site de liaison pour l’ATP, et un site de liaison pour le phospholamban qui est un modulateur de SERCA2a et donc de la vitesse de recaptage calcique limitant ainsi la vitesse de relaxation : lorsque le phospholamban n’est pas phospho rylé, il est lié à la SERCA2a et limite la vitesse de transport des ions Ca2+ alors que lorsqu’il est phosphorylé, le phospholamban

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change de conformation et SERCA2a augmente son activité de recaptage. La phosphorylation du phospholamban dépend de la protéine kinase A activée par la stimulation des récepteurs b1adrénergiques. L’échangeur Na+/Ca2+ est une protéine transmembranaire répartie sur tout le sarcolemme, mais plus particulièrement au niveau des tubules T. Le sens de l’échangeur s’inverse selon le potentiel de membrane. Ainsi au repos, lorsque le potentiel de membrane est inférieur à 60 mV, l’échangeur fait entrer 3 ions Na+ et fait sortir 1 ion Ca2+. Au contraire, au cours du potentiel d’action, le sens de l’échangeur s’inverse temporairement (entrée de 1 ion Ca2+ et sortie de 3 ions Na+).

Concepts hémodynamiques physiologiques généraux: bench to the bedside («du laboratoire à la clinique») Retour veineux Le cœur est une pompe augmentant la pression artérielle et géné rant un débit aortique, mais il peut également être considéré comme une pompe abaissant en permanence la pression auricu laire droite, assurant ainsi un retour veineux (RV). Dans cette optique, la circulation périphérique est d’une importance capitale afin de maintenir les pressions de remplissage cardiaques, et donc le débit cardiaque (Qc). Le débit cardiaque (quantité de volume quittant le cœur par unité de temps) devant être égal à l’état d’équilibre au retour veineux (quantité de volume retournant au cœur par unité de temps), tout facteur altérant le RV diminuera le Qc. Le retour veineux a donc une dimension de débit et ne doit pas être considéré comme un simple équivalent de la précharge

cardiaque. Le retour veineux est principalement déterminé par la pression auriculaire droite, la volémie, la compliance vasculaire (essentiellement veineuse) et les résistances au retour veineux [3]. La relation entre le débit (Q), la pression d’entrée (Pin), la pres sion de sortie (Pout), et la résistance (R) à travers un circuit est décrite par la loi de Poiseuille: Q = (Pin – Pout) / R Appliquée à la circulation périphérique, cette équation devient: Q = (Pin – Pod) / R En considérant Pin (pression systémique d’amont de la circu lation veineuse) comme constante, une diminution de la pression auriculaire droite (Pod) devrait augmenter le retour veineux. Ceci peut être observé lors d’une inspiration spontanée lorsque la baisse de Pod contemporaine d’une réduction de pression pleu rale s’accompagne d’une augmentation des flux caves supérieur et inférieur. L’analyse des déterminants du retour veineux systémique per met de mieux comprendre la baisse de débit cardiaque observée dans de nombreuses situations.

Courbe de retour veineux et ses déterminants Alors que la relation de Starling étudie les modifications de débit cardiaque secondaires aux modifications de Pod, la courbe de retour veineux de Guyton décrit comment le retour veineux influence la pression auriculaire droite. En utilisant une circula tion extracorporelle entre l’oreillette droite et les cavités gauches, Guyton a étudié les modifications du RV en fonction de diffé rents niveaux de la pression auriculaire droite (Pod), modifiées par cette pompe (Figure12). Sur cette courbe RV/Pod, il est clas sique d’individualiser trois événements (voir Figures 12 et 13): la pression systémique moyenne (Psm), une pente correspondant à l’inverse des résistances au RV, et le genou de cette courbe.

Figure 1-2 Obtention de la courbe de retour veineux de Guyton dans sa présentation habituelle. Dans le schéma de droite, Guyton a, contrairement à la convention habituelle, représenté en abscisse la variable indépendante et en ordonnée la variable dépendante: le protocole expérimental modifie le retour veineux (ou donc le débit cardiaque) à l’aide d’une pompe de circulation extracorporelle et mesure les modifications induites sur la pression auriculaire droite, pression d’opposition au retour veineux. -

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Figure 1-3 Les déterminants de la courbe de retour veineux.

Pression systémique moyenne/retour veineux nul (Figure13)

Lorsque la pompe est arrêtée (annulant le retour veineux), la Pod augmente et atteint une même valeur en tous points du système veineux. Chez l’homme, cette pression est celle observée lors d’un arrêt cardiaque (par exemple par fibrillation ventriculaire). Cette pression est déterminée par l’interaction du contenu sanguin (volémie) et de son contenant (tonicité des parois vasculaires, ou compliance). L’augmentation de la volémie ou la réduction de la compliance veineuse systémique augmentent la Psm et déplacent la courbe de retour veineux vers la droite. Si la quantité de sang augmente (sans modification des caractéristiques élastiques vas culaires), cette pression sera augmentée. Sur la courbe du retour veineux, le point représentant la Psm sera décalé vers la droite sur l’axe de la Pod. En cas de diminution de la compliance vasculaire (le vaisseau devenant ainsi plus « rigide » et la volémie étant constante), la pression exercée par les vaisseaux sur le sang sera plus grande, et la Psm sera également augmentée.

Résistance au retour veineux (Figure14) La courbe de retour veineux peut être construite en mesurant les valeurs de Pod correspondant aux modifications de retour veineux. En partant d’un retour veineux nul (c’estàdire avec une Pod égale à la Psm), la mise en route progressive de la pompe de circulation extracorporelle augmentera le retour veineux, alors que la Pod diminuera progressivement, la pente de cette relation représentant l’inverse des résistances au retour veineux. Les modifications des résistances au retour veineux ne modifient pas la Psm; une diminu tion de la résistance déplace la pente de la courbe de retour veineux dans le sens d’une augmentation du retour veineux, et vice versa. Une augmentation de la résistance au retour veineux aura pour conséquence de diminuer la pente de la droite, avec donc un RV diminué pour un même niveau de Pod. À l’inverse, pour un même niveau de Pod, une diminution de la résistance au retour veineux (se traduisant par une augmentation de la pente de la droite) augmen tera le RV. Le caractère normalement très pentu de cette courbe est expliqué par la faible valeur des résistances veineuses. -

Figure 1-4 Intersection des courbes de retour veineux et de relation de Starling (d’après [19]).

Collapsus des vaisseaux intrathoraciques

(voir Figure12) Lorsque la vitesse de la pompe fera que la Pod atteint zéro, un pla teau de la courbe de retour veineux est observé, celuici n’augmen tant plus malgré des valeurs de plus en plus négatives de Pod. Ce phénomène de limitation du flux est dû à un collapsus vasculaire des grandes veines intrathoraciques, leur pression transmurale devenant nulle (puisque la pression intraluminale de l’oreillette droite est alors inférieure à la pression atmosphérique).

Couplage entre la courbe de fonction cardiaque (relation de Starling) et la courbe de retour veineux

Le RV et le Qc sont deux grandeurs indissociables et égales. Ainsi, il existe un point d’équilibre entre la circulation périphérique et

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la fonction cardiaque. Ce point caractérise l’état hémodynamique d’un patient à un instant donné. Il correspond au point d’inter section entre les deux courbes du RV et du Qc en fonction de la Pod. Ainsi, après une perturbation de la fonction cardiaque ou de la circulation périphérique, un nouvel état stable est atteint avec un nouveau point d’équilibre. L’une des grandes contributions de Guyton est d’avoir établi les relations existant entre retour veineux et débit cardiaque. Une augmentation primitive de Pod abaisse le retour veineux, mais selon la loi de Starling, une augmentation primitive de Pod (si elle reflète la précharge) augmente le débit cardiaque (éjection ventriculaire). La Pod représente donc à la fois la pression d’aval pour le retour veineux et la pression de rem plissage ventriculaire. À l’état d’équilibre, retour veineux et débit cardiaque étant identiques, un seul point peut satisfaire ces deux relations, correspondant à l’intersection de ces deux courbes (voir Figure14). L’état hémodynamique d’un patient n’est donc pas seulement dépendant de paramètres purement cardiaques, mais aussi de sa circulation périphérique.

Interdépendance ventriculaire

Éjection ventriculaire droite

Post-charge ventriculaire droite

Si une diminution du retour veineux systémique peut abaisser la précharge ventriculaire droite et donc le débit, une augmentation de la postcharge ventriculaire droite peut elle aussi abaisser le débit cardiaque (Figure15). La performance ventriculaire droite peut être influencée par: – des modifications de précharge liées à un retour veineux réduit ou à une interdépendance ventriculaire; – des modifications de postcharge, dont l’origine peut être multifactorielle : élévation des résistances vasculaires pulmo naires, modulation de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique, ou transmission à travers le lit vasculaire pulmonaire des stigmates hémodynamiques d’une dysfonction ventriculaire gauche.

Les ventricules, séparés par une paroi musculaire commune, le septum interventriculaire, sont entourés de péricarde. Cette dis position anatomique particulière permet de transmettre dans une certaine mesure toute augmentation aiguë de pression ou de volume d’un ventricule à l’autre. L’interdépendance systolique traduit l’assistance de la contraction ventriculaire gauche à la vidange du ventricule droit. Lors de la contraction ventriculaire gauche, une partie de l’énergie développée est transmise au ventri cule droit par l’intermédiaire du septum interventriculaire, aidant ainsi l’éjection ventriculaire droite. Le septum interventriculaire est un élément mécanique important dans la genèse de l’éjection ventriculaire droite. L’interdépendance diastolique traduit la réduction de com pliance d’un ventricule secondaire à l’augmentation de volume de l’autre ventricule au sein du sac péricardique inextensible. Le degré de transmission va dépendre des compliances du septum et des parois libres ventriculaires droites et gauches. La postcharge ventriculaire droite peut être approximée par la mesure des résistances vasculaires pulmonaires (RVP), qui dépendent du volume pulmonaire [4]. La relation existant entre les RVP et le volume pulmonaire a grossièrement la forme d’un « U » dont le nadir (plus faibles RVP possibles) correspond à la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF), ou volume présent dans les poumons à la fin d’une expiration normale. Toute modi fication de volume pulmonaire à partir de ce point va entraîner une augmentation des RVP, que ce soit dans le sens d’une baisse du volume pulmonaire en direction du volume résiduel (cas d’une expiration forcée) ou dans le sens d’une augmentation du volume pulmonaire en direction de la capacité pulmonaire totale. L’augmentation des RVP totales lorsque le volume pulmonaire

Figure 1-5 Autorégulation du système cardiovasculaire. -

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est inférieur à la CRF est due à une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires des gros vaisseaux extraalvéolaires. Cette augmentation de RVP est liée à la compression vasculaire directe au sein d’un parenchyme atélectatique, effet possible ment accentué par la vasoconstriction pulmonaire hypoxique [5]. L’augmentation des RVP totales lorsque le volume pulmo naire est supérieur à la CRF est due à la compression alvéolaire des petits vaisseaux intraalvéolaires, ce qui conduit à augmenter la résistance due à ces petits vaisseaux (création d’une zone I ou d’une zone II de West).

Cœur droit et retour veineux pulmonaire

Deux différents types anatomiques de vaisseaux existent dans la circulation pulmonaire : les capillaires « alvéolaires », soumis aux modifications de pression alvéolaire, et les vaisseaux «extra alvéolaires » (ou intraparenchymateux), soumis aux modifi cations de pression pleurale. Cette distinction anatomique est importante car la ventilation artificielle par exemple va entraîner des répercussions fonctionnelles différentes sur le retour veineux pulmonaire en fonction du type de vaisseau envisagé. Lors d’une insufflation mécanique, l’augmentation de volume pulmonaire va «étirer» le parenchyme pulmonaire, tendant à «ouvrir» les vaisseaux extraalvéolaires intraparenchymateux, augmentant ainsi leur section. De la même manière que les interstices entre les fibres d’une pièce de tissu verront leur surface augmentée si l’on tire activement sur les bords du morceau de tissu, une pression locale négative autour des vaisseaux intraparenchymateux va être créée, induisant une augmentation de la taille de ces vaisseaux, entraînant un stockage d’une certaine quantité de sang à l’inté rieur de ceuxci. Si la circulation pulmonaire n’était ainsi consti tuée que de vaisseaux extraalvéolaires, l’inflation pulmonaire diminuerait le retour veineux pulmonaire. Les capillaires alvéolaires sont eux soumis aux modifications de pression alvéolaire et l’inflation pulmonaire va les comprimer, propulsant alors une quantité de sang tendant à augmenter le retour veineux pulmonaire. Cette augmentation du retour vei neux pulmonaire vers le ventricule gauche va être modulée par le nombre de vaisseaux contenus dans chaque zone pulmonaire telles qu’elles ont été définies par West [6]. Une augmentation de volume pulmonaire survenant alors que la majorité des capil laires alvéolaires est en «zone III» (avec la pression alvéolaire inférieure à la pression auriculaire gauche) conduira lors de la dis tension alvéolaire à déplacer vers le ventricule gauche le volume de sang contenu dans les capillaires pulmonaires. Ceci minimi sera ainsi la baisse de retour veineux induite par le «stockage» vasculaire à l’intérieur des vaisseaux extraalvéolaires. À l’opposé, si l’augmentation de volume pulmonaire lors d’une insufflation mécanique survient alors que la majorité des capillaires alvéolaires est en « zone II » (pression alvéolaire supérieure à la pression auriculaire gauche), la distension alvéolaire diminue le retour vei neux pulmonaire [7].

Débit cardiaque La précharge, la contractilité, la postcharge ainsi que le couplage mécanique entre le ventricule et la circulation artérielle vont moduler le débit cardiaque. -

Précharge

La précharge représente une des manières les plus simples de manipulation du débit cardiaque. Frank et Starling ont étudié en 1914 les relations existant entre le remplissage cardiaque et son débit. Sur une préparation de cœur isolé, ils ont remarqué que plus le remplissage auriculaire augmentait, plus le débit généré par le cœur était accru. Cette loi est également appelée autorégulation hétérométrique : « autorégulation » car, étant décrite sur une préparation de cœur isolé, elle est indépendante des influences nerveuses ou hormonales ; « hétérométrique » car le remplis sage cardiaque ou précharge, étant compris comme le volume de la cavité, le débit cardiaque est dépendant de la longueur initiale des fibres myocardiques. La relation de Starling dépend de l’état contractile du myocarde, un débit cardiaque satisfaisant étant obtenu avec une précharge relativement faible pour un cœur sain. En revanche, le débit cardiaque demeure abaissé malgré une aug mentation importante de précharge dans l’insuffisance cardiaque systolique. Ainsi, le cœur sain est relativement préchargedépen dant contrairement au cœur insuffisant, ce qui amène à des prises en charge différentes. L’une des premières applications de la mesure des pressions de remplissage ventriculaires, pression auriculaire droite (Pod) et pression artérielle pulmonaire d’occlusion (Papo), est l’estimation de la précharge ventriculaire, afin de tenter d’optimiser le débit cardiaque selon la relation de FrankStarling. Celleci assure que le débit généré par le cœur augmente avec le niveau de remplis sage auriculaire. Cependant, la précharge est comprise comme le volume télédiastolique ventriculaire (ce qui nécessite des mesures échocardiographiques), et un rappel physiologique semble néces saire pour comprendre si (ou dans quelles conditions) les mesures de pressions peuvent renseigner sur l’estimation des volumes auriculaires.

Pression transmurale

Plus que la pression intraluminale, c’est la pression auriculaire transmurale (Podtm), véritable pression de distension d’une structure, qui est corrélée au volume télédiastolique ventriculaire. La pression transmurale (Ptm) est égale à la pression intralumi nale (Podil) moins la pression externe (correspondant, dans le cas d’une cavité cardiaque, à la pression péricardique, Ppe): Podtm = Podil – Ppe Cette pression transmurale est le véritable index de volume des cavités cardiaques. En effet, la pression intraluminale peut être influencée par les modifications de pression intrathoracique lors de la ventilation par exemple, ou par une contrainte externe exercée par une tension péricardique accrue. Ce point est parti culièrement net pour le ventricule droit (VD), qui, comparé au cœur gauche, est une chambre relativement compliante pouvant être influencée par toute contrainte externe surajoutée comme lors d’une péricardite constrictive, d’une tamponnade, ou d’une ventilation artificielle. En physiologie toutefois, il est parfois plus facile de raisonner en se disant que la pression intraluminale (celle mesurée directe ment par le capteur de pression) est égale à la pression transmu rale plus la pression externe: Podil = Podtm + Ppe Ce format exprime la pression auriculaire droite mesurée (Podil) comme égale à la pression auriculaire droite transmurale (reflétant le degré de tension exercé sur le VD, fonction du volume VD, et donc de la précharge), plus toute contrainte additionnelle

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externe produite par le péricarde et/ou le poumon. Ces deux fac teurs seront discutés. Enfin, Podtm, la pression auriculaire droite transmurale, est directement déterminée par le volume auriculaire droit (V) et par la compliance auriculaire (C), ce qui permet alors de réécrire cette dernière équation en: Podil = V / C + Ppe Considérons dans le schéma suivant 3 ballons, représen tant une structure élastique (comme l’oreillette droite) placée à l’intérieur d’une boîte (comme la cage thoracique), dont la pression peut varier (Figure16). Dans ces 3 situations, la pres sion intraluminale est de 5 mmHg. En revanche, la pression externe est dans cet exemple de +5, 0, ou 5mmHg. La pres sion transmurale calculée correspondante est donc de 0, 5, ou 10mmHg, et nous remarquons bien que dans ces 3 situations, le volume du ballon dépend bien de la pression transmurale de la structure. Cependant, la compliance de ce ballon est un deuxième facteur pouvant influencer son volume. En effet, si le ballon n’était pas fait d’une structure élastique comme du caoutchouc mais d’un maté riau extrêmement rigide, les modifications de pressions externes n’auront que peu de retentissement sur son volume. Le volume d’une cavité déformable étant régi par sa pression transmurale mais aussi par sa distensibilité (ou compliance), l’expression de la pression intraluminale peut être réécrite selon l’équation: Podil = V / C + Ppe

Relation pression-volume: notion de «compliance»

La pente de la relation obtenue entre volume et pression (Figure17), ∆P/∆V a les unités d’une élastance, ou inverse de la

compliance. La droite représentant une structure souple (proche de l’axe des volumes) est à élastance faible (faible rigidité), ce qui correspondrait dans le schéma de gauche à une compliance élevée (grande distensibilité). C’est par exemple le format classique des courbes pressionsvolumes ventriculaires, permettant de décrire une élastance diastolique minimale (traduisant la distensibi lité ventriculaire en diastole), et une élastance maximale (prise comme indice d’inotropisme). Si l’on considère maintenant des tissus biologiques (comme une oreillette ou une alvéole pulmonaire), et non plus des sys tèmes inertes, les élastances mesurées sont non linéaires. À partir d’un certain volume, la structure devient rigide, de telle sorte que des augmentations ultérieures de volume s’accompagnent d’éléva tions importantes de pression. En pratique clinique, il est difficile d’appréhender dans notre esprit de telles relations non linéaires. Le paramètre «élastance» étant représenté par toute la courbe (c’estàdire l’évolution des relations pressionvolume selon une large gamme de valeurs), il est plus simple d’envisager l’élastance comme linéaire, lors de 2 situations: une première où la structure envisagée est très distensible, et une deuxième situation où celleci devient très rigide. Si l’on considère maintenant les oreillettes, il faut tenir compte de la contrainte spécifique que peut imposer le péricarde. Cette enveloppe fibreuse ne paraît apparemment pas avoir de fonction bien nette puisque le péricarde peut être congénitalement absent sans grandes perturbations physiologiques. Cependant, il peut exercer en physiologie un certain degré de contrainte cardiaque, et en pathologie entraîner des signes cliniques particuliers (tels le signe de Kussmaul ou le pouls paradoxal), ou des désordres hémo dynamiques graves dans les cas de tamponnade ou de péricardite constrictive.

Figure 1-6 Relations existant entre la pression intraluminale (P-il) d’une structure distensible et la pression transmurale (P-tm) résultante lorsque la pression externe (P-ext) est modifiée.

Figure 1-7 La distensibilité d’une structure peut être évaluée en termes de compliance (relation ∆V/∆P) ou d’élastance (∆P/∆V). -

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Particularités physiologiques de la relation pression-volume cardiaque droite

La relation entre pression télédiastolique et volume télédiastolique ventriculaire est curvilinéaire, et sa pente (∆V/∆P) définit la com pliance de la cavité. En raisonnant en termes d’élastances (c’est àdire avec la pression en ordonnée et le volume en abscisse, voir Figures 17 et 19), on observe que les modifications de volume télédiastolique ventriculaire droit (VTDVD) entraîneront des modifications quantitativement différentes de pression selon leur localisation sur cette courbe curvilinéaire. Habituellement, ces modifications se font sur la partie relativement plate de la courbe (la cavité étant distensible), et des modifications importantes de volume surviennent pour de faibles variations de pression. Ainsi, une valeur normale ou petite de pression correspond à un volume normal ou faible. Dans la seconde partie de la courbe, pour des volumes plus élevés, des modifications similaires de volume vont entraîner des augmentations notables de pression. Dès lors, une pression télédiastolique élevée peut être secondaire à un volume télédiastolique élevé, ou à une compliance ventriculaire réduite (augmentation de rigidité). À l’opposé du ventricule gauche, la très grande compliance ini tiale du VD fait que les relations entre Pod et VTDVD (et donc avec la précharge) ne sont pas univoques et dépendent en fait de la situation où l’on se trouve sur la relation volumepression. En physiologie, le VD opère habituellement sur la première partie,

Les propriétés élastiques particulières du péricarde font que le degré de contrainte qu’il exerce augmente avec le volume intra cardiaque. La relation pressionvolume péricardique est curvi linéaire : pour de faibles volumes intracardiaques, le péricarde est relativement distensible, mais devient extrêmement peu compliant à partir d’un certain degré de distension (genou de la courbe), de telle sorte que de faibles augmentations ultérieures de volume intrapéricardique s’accompagnent d’élévations importantes de pression. Ainsi, au fur et à mesure que le tissu péricardique est étiré, les fibres de collagène peu compliantes seront progressivement mises en jeu à la place des fibres élas tiques relativement compliantes. Dès lors, la contrainte externe exercée par le péricarde sur le cœur augmente avec le volume intrapéricardique. Du fait de la relation pressionvolume particulière du péri carde, la contrainte exercée sur les cavités cardiaques peut deve nir importante en cas d’augmentation aiguë du volume contenu dans le sac péricardique. Le péricarde a ainsi des effets protecteurs contre une distension cardiaque brutale : s’il était absent, une hypervolémie aiguë pourrait entraîner une distension cardiaque telle qu’elle s’accompagnerait d’hémorragies myocardiques ou d’insuffisances valvulaires avec dysfonction myocardique persis tante, même si le péricarde est alors refermé. En pathologie, en cas d’insuffisance valvulaire aiguë, ou d’infarctus du ventricule droit, l’augmentation de la contrainte péricardique évite une surdisten sion cardiaque, permettant au cœur de s’adapter à cette nouvelle condition. Par analogie, on peut comprendre qu’après une chirur gie cardiaque il peut être intéressant de demander au chirurgien de réapproximer le péricarde chez des patients porteurs en pré opératoire d’une insuffisance cardiaque sévère. En cas de dilatation chronique des cavités cardiaques, la surface péricardique totale s’accroît, s’adaptant à la dilatation cardiaque, mais la morphologie particulière de la relation pressionvolume avec une partie compliante suivie d’une partie relativement peu extensible est conservée, l’ensemble de la courbe étant déplacé vers la droite (Figure18) [8]. Dans un groupe de chiens au cœur hypertrophié par une surcharge chronique de volume, Freeman et coll. ont montré que la surface péricardique totale grandit en même temps que le cœur grossit, s’adaptant ainsi à la dilatation cardiaque [8]. Le déplacement vers la droite de la relation pres sionvolume péricardique suggère que l’augmentation de taille du péricarde s’est accompagnée d’une diminution du degré de contrainte exercé sur le cœur. On peut donc considérer le péri carde comme une structure dynamique: dans les conditions phy siologiques habituelles, le cœur fonctionne sur la partie plate de la relation pressionvolume péricardique, et ne stimule pas la crois sance du péricarde. Lorsque le cœur en revanche atteint la limite supérieure de sa taille physiologique, le péricarde le contraint, limitant ainsi les àcoups brusques d’augmentation importante de précharge ou de postcharge. Le péricarde gardera donc sa capa cité à limiter les àcoups de précharge ou de postcharge en cas de dilatation cardiaque aiguë brutale. En résumé, le péricarde est une membrane dont les proprié tés mécaniques sont telles qu’il est distensible lorsque le volume intrapéricardique est faible, et inextensible quand le volume intrapéricardique est plus important, prévenant ainsi une sur distension cardiaque aiguë. C’est enfin une structure dynamique qui peut croître lorsqu’elle est soumise à un étirement chronique, de telle sorte que la pression de travail intrapéricardique régnant entre le péricarde et les cavités cardiaques reste faible.

Figure 1-8 Relations pression-volume péricardiques d’un chien normal et d’un chien soumis à une surcharge volumétrique (d’après [17]).

Figure 1-9

Courbe d’élastance d’une structure biologique.

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relativement plate, ou disensible, de la courbe, selon laquelle des modifications relativement importantes de volume peuvent sur venir malgré des modifications modestes de pression. Dès lors, une valeur «normale» ou basse de Podil doit correspondre à un volume auriculaire «normal» ou bas. Dans la deuxième partie de la courbe, correspondant à des volumes plus élevés, des modifications identiques de volume conduiront à des augmentations notables de pression. Ainsi, une Podil élevée peut être secondaire à un volume auriculaire élevé (ce qui pourrait se traduire par une grande précharge), mais aussi à une diminution de la compliance auriculaire, comme celle obser vée par rigidité myocardique accrue par ischémie, ou contrainte péricardique plus grande, ou compression gazeuse par un volume pulmonaire accru. La relation de FrankStarling définit la précharge comme la longueur télédiastolique des fibres myocardiques, la force de contraction augmentant avec la tension télédiastolique de la fibre musculaire. La pression de remplissage ventriculaire droite, définie comme la Pvd transmurale, est faible et varie peu lors du remplissage VD. Dès lors, si la pression de distension VD est pra tiquement inchangée, la modification de contrainte pariétale VD doit également être petite, avec un impact modéré de la relation de FrankStarling. Il apparaît donc que la relation de Frank Starling, bien que couramment appliquée au ventricule droit (en construisant des courbes Poddébit cardiaque) n’existe pas pour le ventricule droit. En effet, ayant toujours des considérations cliniques à l’esprit, la relation Papodébit cardiaque est bien plus souvent retrouvée, les modifications géométriques du ventri cule gauche au cours du cycle cardiaque faisant que les relations volumepression de remplissage gauche sont bien plus nettes que pour le ventricule droit. En physiologie, pour réconcilier le fait que les modifications de Pod ne reflètent pas les modifications de VTDVD, nous devons donc admettre que le remplissage diastolique VD sur vient en dessous de l’unstressed volume VD (volume de nonten sion). L’augmentation de volume VD lors de la diastole résulte alors de modifications de conformation géométrique de la cavité ventriculaire, et non d’un accroissement de la tension pariétale. Ceci implique donc qu’en conditions normales (c’estàdire en l’absence d’hypervolémie manifeste) : 1) la précharge VD est indépendante du VTDVD; 2) la force d’éjection VD est indé pendante du volume et de la pression télédiastolique VD. Cette grande compliance ventriculaire droite pourrait être très utile car elle autorise, par exemple lors de la respiration, que des modifications aiguës assez importantes du retour veineux sys témique puissent s’accompagner de modifications proportion nelles instantanées du volume d’éjection systolique ventriculaire droit. Lors d’une inspiration spontanée, le gradient de pression motrice pour le retour veineux augmente notablement (par baisse de la pression pleurale et donc de la pression auriculaire), ce qui s’accompagne d’une augmentation nette du volume ventriculaire droit télédiastolique. En physiologie, du fait de sa grande com pliance, le VD peut facilement s’accommoder de cette augmen tation importante de VTDVD induite par l’inspiration. Le VD augmente instantanément son volume d’éjection de manière proportionnelle, sans augmentation significative de sa pression de remplissage, en réponse à l’augmentation inspiratoire du retour veineux. Une augmentation significative des pressions de remplis sage secondaires à l’augmentation inspiratoire du retour veineux est ainsi évitée. -

Si la pression externe (Ppe ou Pext) était nulle, alors la Podil pourrait être utilisée comme index de précharge selon les relations pressionvolume ventriculaire droits. Cette relation pression volume comporte une partie initiale compliante pour laquelle des modifications de volume surviennent malgré des modifica tions modestes de pression, et une seconde partie pour laquelle, à des volumes plus élevés, des mêmes modifications de volume conduisent à des augmentations notables de pression. Pour estimer la précharge VD à partir d’une mesure de Pod, on doit tenter d’apprécier la place du patient dans sa relation pression volume individuelle. Des controverses persistent quant au degré de contrainte péricardique exercée sur le cœur dans des condi tions physiologiques [9]. Certains auteurs utilisant des ballon nets flexibles gonflés à l’air ont mesuré une pression péricardique (Ppe) de l’ordre de 1/3 à 2/3 de la Podil, ce qui implique que cette dernière pression peut être utilisée comme un indice raison nable de la précharge. D’autres, utilisant des ballonnets remplis de liquide, ont trouvé des valeurs de Ppe quasiment égales à la Podil, ce qui suggère qu’en physiologie le VD opère à des pres sions transmurales très faibles. En suivant ce raisonnement, c’est plus la tension élastique du péricarde que la rigidité intrinsèque du cœur droit qui limite le remplissage ventriculaire. Dès lors, la relation de FrankStarling, pour laquelle une augmentation de volume télédiastolique conduit à une augmentation du volume d’éjection systolique, ne serait normalement pas significative pour le cœur droit. INFLUENCE DE LA VENTILATION

Dans des conditions physiologiques à thorax fermé, les poumons sont directement en contact avec la surface péricardique, pro duisant une pression de surface pleurale sur le cœur qui s’ajoute à la contrainte produite par le péricarde, pour représenter la contrainte totale externe appliquée sur le cœur. La mesure de la pression péricardique inclut donc la contrainte pulmonaire (influençant la pression pleurale extrapéricardique), tandis que la composante purement péricardique de la contrainte cardiaque peut être appréciée par la mesure de la pression transpéricardique (pression intrapéricardique moins pression extrapéricardique). L’élévation de pression pleurale (Ppl) lors de la ventilation assistée (VA) en pression positive est transmise à l’oreillette droite, augmentant sa pression intraluminale (Podil, ou pres sion d’opposition au retour veineux), mais diminuant sa pres sion transmurale (Podtm). La Podtm (= Podil – Ppl), pression de distension cardiaque, est corrélée au volume auriculaire droit, qui nous l’avons vu, est la véritable estimation de la précharge. Ce concept permet de comprendre le paradoxe apparent des effets de la VA sur le débit cardiaque si l’on ne considère que la pression intraluminale. En effet, lors de la VA, le débit cardiaque baisse habituellement alors que la Podil s’élève, apparemment en contra diction avec la loi de Starling. En fait, la pression intrathoracique s’élève également, conduisant à une baisse de la Podtm. Dès lors, la baisse de débit cardiaque observée lors de la VA s’effectue confor mément à la loi de Starling par diminution de précharge (c’està dire de Podtm), alors que la Podil est plus grande [10]. Au cours de la VA, l’élévation de pression intrathoracique est transmise à l’oreillette droite au prorata du niveau de compliance pulmonaire, expliquant le plus faible retentissement hémodynamique pour de mêmes niveaux de PEEP appliqués en cas de diminution de la compliance pulmonaire comme lors du syndrome de détresse respiratoire aigu ou de valvulopathie mitrale. En pratique, ce

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mécanisme est d’autant plus important à prendre en compte que le sujet a une compliance pulmonaire normale, que la capacitance veineuse est accrue par de nombreux agents anesthésiques, et que l’adaptation réflexe est réduite. L’augmentation de volume pulmonaire induite par la venti lation mécanique est susceptible de diminuer le retour veineux par compression cardiaque directe (interdépendance cardio pulmonaire) [11]. Différentes études mesurant les pressions péricardiques de surface ou les pressions intraventriculaires iso volumiques ont ainsi pu montrer que les poumons pouvaient exercer une contrainte directe sur les cavités cardiaques indé pendamment de modifications de pression pleurale [11]. Dans la situation d’une ventilation en PEEP, la contrainte exercée par un volume pulmonaire accru devient même progressivement plus importante que la contrainte péricardique [12]. La compression directe des cavités cardiaques secondaire à cette augmentation de volume pulmonaire va tendre à diminuer la précharge. Cette compression aura, en termes de remplissage cardiaque, un reten tissement plus important sur les oreillettes que sur les ventricules. Ceci suggère que l’augmentation de volume pulmonaire lors de la ventilation en PEEP n’induise pas de «tamponnade gazeuse» stricto sensu, où l’augmentation de pression est homogène autour des cavités cardiaques [13], mais se rapproche plus de ce qui est observé en cas de péricardite constrictive avec une contrainte pouvant présenter des inhomogénéités régionales.

Inotropisme (élastance ventriculaire systolique)

L’élastance est une description quantitative de la dépendance entre la pression ventriculaire et son volume au cours de la systole [14]. L’élastance ventriculaire reflète le processus de contraction active, qui dépend du temps. L’élastance augmente progressive ment lors de la systole, atteint un pic télésystolique, et retourne à sa valeur initiale après la fin de l’éjection. Cette élastance ventri culaire, et particulièrement en télésystole, est un paramètre rela tivement indépendant des conditions de charge, et satisfait aux critères d’un index de contractilité ventriculaire [14].

Figure 1-10 -

Boucle pression-volume ventriculaire.

À l’échelon d’un ventricule au cours du cycle cardiaque, la mesure simultanée de la pression et du volume ventriculaire (par un cathéter à conductance) au cours du cycle cardiaque permet de construire une boucle pressionvolume (Figure110). En tout début de diastole, partant d’un point correspondant au volume télésystolique (VTS), le remplissage ventriculaire diastolique va se faire en suivant la courbe d’élastance diastolique ventriculaire avec une grande augmentation de volume depuis le VTS jusqu’au volume télédiastolique (VTD), correspondant alors à une faible pression ventriculaire télédiastolique (PTD). À partir de ce point PTDVTD, survient la contraction isovolumétrique (CIV), où la pression VG augmente à même volume. Lorsque cette pression devient supérieure à la pression diastolique aortique, l’éjection ventriculaire survient (diminution du volume ventriculaire). À la fin de l’éjection (volume télésystolique, VTS), la pression corres pondante est la pression télésystolique (PTS), avec fermeture des valves aortiques. Le VG va alors se relaxer avec baisse de la pres sion à même volume (relaxation isovolumétrique, RIV). Lorsque ces mesures sont effectuées après avoir fait expérimen talement varier la précharge (modifications du VTD induites par des occlusions transitoires de la veine cave inférieure par gonfle ment d’un ballonnet) en gardant constants postcharge et inotro pisme, on observe que tous les points de la relation PTSVTS vont s’aligner sur une même droite. Cette relation est approximative ment linéaire, avec une pente représentant l’élastance ventricu laire gauche maximale (Emax) [14]. D’après ce schéma théorique, le cœur peut être considéré comme une cavité caractérisée par une élastance variant avec le temps (Figure111). Le pic d’élastance maximale (Emax) télésystolique, estimé à partir de la pente de la relation pressionvolume télésystolique, représente un index de contractilité. On peut conceptuellement imaginer que la détermination de l’élastance d’un cœur à un instant donné est difficile car elle varie avec le temps (au cours du cycle cardiaque). À la différence d’une structure inerte comme un ballon de latex souple (qui va garder une élastance faible – c’estàdire une grande compliance – au cours du temps), ou d’un tuyau d’arrosage plus rigide, l’élastance d’un ventricule sera: 1) faible en diastole (le VG étant relative ment distensible, des modifications relativement importantes de volume observées depuis le VTS jusqu’au VTD se font sans

Figure 1-11 Élastances ventriculaire (ligne bleue) et auriculaire (ligne marron) en fonction du temps. Les élastances sont données en unités arbitraires.

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grandes modifications des pressions intraventriculaires entre la proto et la télédiastole); et 2) élevée en systole (correspondant à l’élastance maximale Emax), puisqu’à ce moment le ventricule est une structure relativement rigide avec une pression élevée (PTS) pour un volume relativement faible (VTS). À la différence d’une structure inerte donc, l’élastance ventriculaire varie avec le temps de manière cyclique entre la diastole et la systole. Si l’on pouvait représenter l’évolution de l’élastance ventriculaire en fonction du temps, nous obtiendrions des modifications cycliques avec une courbe d’allure sinusoïde (voir Figure 111). L’élastance, faible en diastole, augmenterait progressivement en systole lors de la contraction, atteindrait un pic (correspondant à l’élastance maximale Emax), puis reviendrait à sa valeur d’élastance dias tolique lors de la relaxation ventriculaire. On comprend sur un tel schéma pourquoi l’élastance maximale est un indice inotrope puisqu’elle correspond à la «rigidité maximale» que peut avoir un ventricule. En cas d’insuffisance ventriculaire, la pente Emax est déviée vers la droite. Pour maintenir un même volume d’éjection sys tolique (VES = VTD – VTS), ce ventricule insuffisant devra donc augmenter sa précharge. Il est schématiquement possible (Figure 112) de comparer les boucles pressionvolume ventri culaire gauches d’un ventricule normal (partie gauche) et insuffi sant (partie droite). Si l’on analyse leurs réponses respectives, on se rend compte, en accord avec la loi de Starling, que du fait des pentes Emax différentes, une même modification de précharge (induite par un remplissage vasculaire ou au contraire par un trai tement diurétique ou vasodilatateur), entraînera des modifica tions quantitativement beaucoup plus importantes en termes de volume d’éjection systolique résultant sur un VG normal que sur un VG insuffisant du fait des pentes Emax différentes.

Post-charge

Pour des niveaux de contractilité et de précharge donnés, la post charge est un déterminant important du débit cardiaque (Qc). Le degré de raccourcissement des fibres myocardiques (et donc le volume d’éjection systolique correspondant) sont inversement proportionnels à la postcharge ventriculaire. Cette relation est influencée par l’état inotrope, avec une relation plus abrupte en cas d’insuffisance cardiaque, c’estàdire avec une baisse plus mar quée du volume d’éjection systolique (VES) face à une augmenta tion de postcharge donnée [15, 16]. Une famille de «courbes de fonction ventriculaires» peut être décrite entre la postcharge et le VES, de manière similaire aux courbes de fonction ventriculaire de Sarnoff entre la précharge

et le débit cardiaque. Si un VG normal est relativement insen sible aux variations de postcharge, le VG insuffisant verra lui son VES chuter dès la moindre augmentation de postcharge. Intuitivement, si l’on approxime la postcharge aux résistances vasculaires systémiques, ou de manière encore plus simpliste à la pression artérielle, on se rend compte que lors d’une augmenta tion importante de la postcharge telle qu’elle peut être réalisée en cas de crise hypertensive, un VG normal « puisera dans ses réserves » et pourra maintenir un VES conservé. En revanche, le VG insuffisant en sera incapable, et le VES s’abaissera dès la moindre augmentation de postcharge. Ce comportement différent face à une augmentation de post charge permet de comprendre la différence de réponse à un trai tement vasodilatateur artériel. Selon la loi d’Ohm, la pression artérielle est égale au produit du débit cardiaque et des résis tances artérielles systémiques, ou P = QR. L’administration d’un vasodilatateur artériel va abaisser les résistances artérielles systé miques, ce qui, sur un VG normal, ne va pas modifier de manière notable le débit cardiaque, et abaissera donc la pression artérielle. En revanche, dans le cas d’un VG insuffisant, cette même baisse de résistances s’accompagne d’une augmentation du débit car diaque, et la pression artérielle sera maintenue. Cette propriété est la base du traitement de l’insuffisance cardiaque par les vaso dilatateurs artériels. Sur un plan plus fondamental, la postcharge ventriculaire gauche représente l’ensemble des mécanismes qui s’opposent à l’éjection du ventricule. Cette impédance aortique est une com binaison de paramètres d’élastance, de résistance et d’inertance, et doit être envisagée en association avec les paramètres artériels correspondants. En effet, le ventricule ne doit pas être considéré en termes isolés en négligeant la circulation périphérique. L’aorte et la circulation artérielle constituent la contrainte externe impo sée au ventricule et la charge hydraulique opposée au ventricule ne se limite pas à la seule résistance. L’impédance aortique décrit les relations instantanées entre la pression aortique et le débit, et est une description hémodynamique plus complète qui inclut à la fois la charge pulsatile et la charge non pulsatile. L’impédance aortique est calculée en décomposant les ondes de pression et de débit en leurs composantes sinusoïdes (harmoniques) par trans formée de Fourier. Le ventricule gauche et la circulation artérielle sont reliés pour former un système biologique couplé dont le comportement est déterminé par leurs propriétés mécaniques propres, c’estàdire élastance et résistance pour le ventricule, et impédance aortique pour la circulation artérielle. Le ventricule gauche est à son tour influencé par la résistance, la compliance et l’inertance du sys tème artériel. Pour analyser le couplage entre le cœur et la cir culation artérielle, les propriétés mécaniques de chaque unité sont décrites en termes de pression, volume, débit, et temps, permettant de déterminer un point d’équilibre. Si l’impact des ondes réfléchies doit être examiné, l’analyse du couplage devra utiliser les valeurs instantanées. Toutefois, dans la plupart des circonstances cliniques, les valeurs moyennes de pression et de débit sont suffisantes pour prédire la réponse à des modifications pharmacologiques.

Couplage ventriculo-artériel Figure 1-12 -

Emax sujet normal et insuffisant.

En clinique, la compréhension intime des manipulations théra peutiques de postcharge est moins intuitive que la compréhension que nous pouvons avoir de la précharge. Sur un plan fondamental,

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la postcharge (c’estàdire l’association de l’élastance, de la résis tance et de l’inertance) représente un élément influençant les pro priétés hémodynamiques ventriculaires gauches. Cependant, la postcharge peut également être considérée comme une caracté ristique mécanique de la circulation artérielle: lorsqu’un volume d’éjection systolique donné est éjecté dans la circulation arté rielle, il entraîne une augmentation correspondante de la pression artérielle, au prorata du tonus vasoactif artériel. On peut donc imaginer pour la circulation artérielle l’existence d’une relation pressionvolume dont la pente représente l’élastance artérielle (Ea) du système. Le ventricule gauche et la circulation artérielle étant réunis pen dant l’éjection ventriculaire, ils forment un système biologique couplé. Le concept de «couplage ventriculoartériel» décrit une telle interaction. Par analogie au couplage entre les courbes de fonction cardiaque et les courbes de retour veineux, une situation hémodynamique donnée peut être résumée comme le résultat d’une interaction entre les paramètres ventriculaires et artériels. Sunagawa et coll. ont présenté une représentation conceptuelle illustrant cette idée (Figure 113) [17]. Selon le format de la relation pressionvolume ventriculaire, la pression télésystolique (PTS) est utilisée comme un indice de la postcharge, pour des niveaux de précharge et d’inotropisme donnés (représentés res pectivement par le volume télédiastolique et Emax, l’élastance ventriculaire maximale). Toutefois, du point de vue de la circulation artérielle, PTS s’ac croît linéairement en fonction du volume d’éjection systolique, selon une relation dépendant des propriétés mécaniques du sys tème artériel. La pente de cette relation pressionvolume à l’éche lon vasculaire représente Ea, ou élastance du système artériel. En incluant cette relation au format de la relation pressionvolume télésystolique ventriculaire, un seul couple de point de valeurs de volume d’éjection systolique et de pression télésystolique peut être défini pour une situation hémodynamique donnée. Ces auteurs

Figure 1-13 Interrelations entre paramètres ventriculaires (Emax et boucle pression-volume ventriculaire) et Ea (élastance artérielle) (d’après [32]). -

ont alors proposé [17] de réorganiser la pente d’élastance artérielle Ea pour que son origine sur l’axe des volumes passe par le point correspondant au volume télédiastolique. Une telle construc tion permet de présenter sur un seul schéma la relation pression volume télésystolique ventriculaire et l’élastance artérielle. Dans le format proposé par Sunagawa, le « couplage ventriculoarté riel» peut ainsi être décrit par cette relation. L’intersection de Ea et de l’élastance ventriculaire maximale Emax correspond alors à la pression télésystolique PTS (voir Figure113). Une situation hémodynamique donnée peut alors être définie sur un même dia gramme comportant l’état inotrope myocardique (représenté par la relation pressionvolume télésystolique), la précharge (c’est àdire le volume télédiastolique) et la postcharge (ou élastance artérielle Ea), l’intersection d’Ea et de l’élastance ventriculaire maximale Emax étant la pression télésystolique.

Lusitropie et fonction diastolique Au plan cellulaire, les phénomènes liés à la relaxation (recaptage du calcium par le réticulum sarcoplasmique) commencent alors que la phase de contraction, en termes de génération de force et/ ou de déplacement, n’est pas terminée. Néanmoins, nous uti liserons ici la définition clinique de la diastole pour évoquer les propriétés diastoliques du cœur et leur rôle dans la contractilité myocardique. En effet, lorsque l’on s’intéresse aux déterminants du remplissage ventriculaire et de la relation pressionvolume ven triculaire, c’est l’ensemble des phénomènes participant à la dias tole clinique, y compris la relaxation, qui doivent être envisagés. L’importance des propriétés diastoliques n’a cessé d’être déve loppée et a donné naissance au concept de lusitropie qui caracté rise la relaxation myocardique. Cette préoccupation se retrouve en clinique, où les anomalies de la fonction diastolique précèdent souvent celles de la fonction systolique et peuvent être respon sables d’une baisse des performances du ventricule. En effet, la qualité du remplissage diastolique du ventricule gauche dépend de deux principales propriétés: la relaxation, processus actif par lequel le cœur en tant que muscle et en tant que pompe retourne à sa configuration précontractile, et la compliance, processus passif. La relaxation ventriculaire gauche comprend la seconde partie de l’éjection, la période de relaxation isovolumique et la phase de rem plissage rapide. Elle est caractérisée par sa dépendance visàvis des conditions de charge. Dans des conditions normales, la relaxation est achevée à la fin du remplissage rapide. Lorsque la relaxation est achevée, la diastole proprement dite fait appel aux propriétés de distension passive du ventricule gauche caractérisées principa lement par la compliance (dV / dP). Elle intègre la phase de rem plissage lent et la contraction atriale. La compliance du ventricule gauche est mesurée après la relaxation en évaluant les modifica tions de pression survenant pour une augmentation donnée du volume de remplissage du cœur. Au cours du remplissage ventri culaire gauche, la pression intracavitaire augmente physiologique ment. Cette augmentation est pathologique en cas de remplissage diastolique anormal, consistant en un déplacement anormal de la relation pressionvolume, et peut alors entraîner l’apparition de signes d’insuffisance cardiaque. Toute élévation des pressions de remplissage ventriculaires gauches peut entraîner, d’une part, une augmentation de la pression auriculaire gauche qui se répercute en amont dans la circulation pulmonaire conduisant à la décom pensation cardiaque congestive, et d’autre part, une diminution

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du volume de remplissage avec pour conséquence une diminution du volume d’éjection. Il peut donc y avoir des manifestations d’in suffisance cardiaque d’amont et d’aval uniquement par atteinte diastolique, alors que la fonction systolique est normale, c’està dire que la fraction d’éjection ventriculaire gauche est supérieure ou égale à 4550%. Pour la Société européenne de cardiologie, le diagnostic d’insuffisance cardiaque diastolique repose sur l’exis tence de signes ou de symptômes d’insuffisance cardiaque conges tive, de la présence d’une fonction systolique normale évaluée par une fraction d’éjection ventriculaire gauche supérieure ou égale à 4550% avec un diamètre télédiastolique du ventricule gauche indexé inférieur à 3,2cm/m2, de l’existence de signes évocateurs d’une anomalie de la relaxation, du remplissage ou de la distensi bilité ventriculaire gauche [18]. L’échocardiographie joue donc un rôle crucial dans le diagnos tic de dysfonction diastolique et dans l’évaluation des pressions de remplissage ventriculaires gauches. Actuellement, on dénombre 5millions de patients insuffisants cardiaques aux ÉtatsUnis avec 550 000 nouveaux cas chaque année, ce qui représente 1,1million d’hospitalisations annuelles et un coût estimé à 28 milliards de dollars pour la seule année 2005 [19]. La proportion tenue par l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection conservée (ICC) est de l’ordre de 30 à 47% selon les études. Fait important, l’ICC était associée à une morta lité de 5% à 30jours, 16% à 6mois, et 22% à 1an après un épi sode de décompensation cardiaque, chiffres comparables à ceux de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée (ICD) [20]. La prévalence des patients diabétiques représente 3040% des patients atteints d’une insuffisance cardiaque et 35 % des patients présentant une ICC, ceci étant d’autant plus fréquent que les patients sont âgés puisque 40% d’entre eux ont plus de 65ans [20, 21, 22]. En effet, l’âge, le diabète, l’hypertension arté rielle et l’atteinte coronaire sont quatre événements conduisant à la dysfonction diastolique puis potentiellement à l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection conservée [23]. Dans ce contexte, le diagnostic précoce par l’échographie cardiaque est un élément diagnostic précoce d’une importance capitale. Dans cette popula tion de suivi de cohorte sur 4 ans, la prévalence de la dysfonction diastolique avait augmenté de 23,8 %, dont 7 % des personnes âgées de plus de 45ans avaient développé une dysfonction dias tolique pauci ou asymptomatique [23]. Pour les patients de plus de 65ans de cette étude, le risque de présenter une dysfonction diastolique est multiplié par trois sur un suivi de 4ans. La dys fonction diastolique liée à l’âge semble essentiellement liée à l’appauvrissement en fibres élastiques tissulaires, qu’elles soient myocardiques ou vasculaires, sources d’un certain nombre de per turbations physiopathologiques telles qu’une atteinte de la voie de signalisation bêtaadrénergique [24]. Dans le cadre du diabète, c’est l’hyperglycémie par ellemême qui est la source de la dysfonc tion diastolique qui débute par une altération de la relaxation pré coce et aboutit, en l’absence d’équilibration glycémique stricte, à une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection conservée (ICC) ou, plus tardivement, à une insuffisance cardiaque mixte systolo diastolique [25]. La dysfonction diastolique débute par un simple trouble de la relaxation et évolue vers une dysfonction sévère de type restrictif, le passage d’un statut à l’autre étant aisément rendu possible notamment par des variations de conditions de charge [25]. L’incidence de la dysfonction diastolique est très élevée puisqu’elle touche plus de 60% des patients diabétiques asymp tomatiques bien équilibrés, dont 28% d’entre eux présentent une -

atteinte sévère associée à des pressions de remplissage ventricu laires gauches élevées [25]. L’hyperglycémie stimule la synthèse de produits avancés de fin de glycosylation (AGE), du relargage d’acides gras libres plasma tiques (FFA), et de la synthèse d’angiotensine II. Les AGE sont à l’origine d’une altération de la matrice extracellulaire par une altération de son collagène alors que l’angiotensine II va induire un processus de «remodelage» [25]. L’augmentation des récep teurs AT1 de l’angiotensine II va être à l’origine d’une augmen tation de la production de diacylglycérol intracellulaire, source de production de radicaux libres dérivés de l’oxygène (ROS). Les ROS activent les protéines kinases C et A, respectivement PKC et PKA. Les AGE vont eux aussi être à l’origine de la formation de ROS participant à l’activation de PKA et PKC et conduisant au remodelage de la matrice extracellulaire. D’autre part, l’aug mentation du catabolisme des réserves de triglycérides stockés dans le tissu adipeux augmente le taux circulant des FFA qui correspondent au substrat privilégié dans le cœur. Ces anoma lies induites apparaissent très précocement dès la 4e ou 5e année d’évolution de la maladie. Dans le diabète, du fait de l’inadéqua tion entre le transport du glucose et son oxydation, la production d’énergie est principalement le fruit de la bêtaoxydation des FFA qui s’accumulent sous forme d’intermédiaires toxiques au sein du cardiomyocyte et contribuent à l’altération des performances car diaques dans le diabète. Enfin, la synthèse du facteur de croissance vasculaire endothélial (VEGF), médiateur majeur de la néovascu larisation, est diminuée dans le diabète, ce qui a pour conséquence de compromettre l’homéostasie des microvaisseaux dans le myo carde, et de façon synergique avec les AGE et l’angiotensine II, de favoriser l’apoptose des cellules endothéliales et des cardio myocytes [25]. La plupart du temps, la cardiomyopathie diabétique est clini quement asymptomatique et le diagnostic de dysfonction dias tolique est fait au cours d’une échocardiographie systématique. Malgré tout, la dysfonction diastolique peut se manifester clini quement par une limitation à l’exercice puis, plus tardivement, par une symptomatologie d’insuffisance cardiaque [25, 26, 27, 28, 29]. En période périopératoire, de faibles variations volémiques vont entraîner de grosses variations de pressions de remplissage ventriculaire en comparaison au sujet sain, amenant à une décom pensation cardiogénique congestive à fraction d’éjection conser vée, et cela d’autant plus que les variations de conditions de charge sont amples (Figure114) [25]. L’échographie cardiaque permet à la fois d’évaluer les fonctions systolique et diastolique mais aussi d’évaluer les pressions de rem plissage ventriculaires gauches. Ainsi, des troubles de relaxation se manifestent par une diminution du pic de vélocité de l’onde protodiastolique E en Doppler pulsé du flux mitral avec un allongement du temps de décélération TD. Le pic de vélocité de l’onde télédiastolique A est quant à lui augmenté selon un rapport E/A Pa > Pv: la pression alvéolaire étant plus importante que les pressions artérielle et veineuse, le capillaire est collabé et la circulation sanguine y est compromise. En pratique, en conditions normales, la pression capillaire pulmonaire est suffisante et la zone 1 n’existe pas. Elle peut cependant apparaître en cas de collapsus vasculaire (la pression de perfusion pulmonaire étant abaissée) ou sous ventilation mécanique (la pression dans l’alvéole est très augmentée en cas de surdistension par un régime de pressions positives). • Zone 2 située entre les apex et les bases où Pa > Pa > Pv: avec la pression hydrostatique, la pression artérielle est devenue plus importante que la pression alvéolaire. L’alvéole exerce une résistance à l’écoulement sanguin, phénomène appelé la résistance de Starling: lorsque la pression dans le capillaire chute pour devenir inférieure à la pression alvéolaire, alors le capillaire se collabe, régulant le débit sanguin. Ainsi, le flux sanguin dans les capillaires de la zone 2 ne dépend que de la différence de pression artério-alvéolaire. • Zone 3 située aux bases où Pa > Pv > Pa: l’alvéole n’exerce plus de résistance à l’écoulement du flux sanguin qui ne dépend dans ce cas que de la différence de pression artérioveineuse. Le capillaire peut être distendu dans l’alvéole puisque la pression alvéolaire y est inférieure à la pression veineuse. Les bases pulmonaires sont ainsi mieux perfusées que les apex pulmonaires, grâce à l’existence d’un gradient apicobasal de la pression hydrostatique régnant dans les capillaires pulmonaires.

Rapports ventilation-perfusion [10] Définition

Le poumon n’agit pas comme une seule unité permettant les échanges gazeux. En effet, les millions d’alvéoles constituant le poumon agissent comme des unités d’échange se comportant -

Le contenu artériel en gaz (O2 ou CO2) dépend de la ventilation (et de la composition du mélange inspiré) et du débit cardiaque. Toute variation d’un ou plusieurs de ces paramètres modifie donc les contenus artériels en O2 et en CO2. L’augmentation de la ventilation à débit cardiaque et composition du mélange inspiré constants modifie le contenu artériel en gaz pour le rapprocher de la composition du mélange inspiré: la PaO2 va tendre jusqu’à la valeur maximale possible de la PaO2 pour le mélange donné (150mmHg en air ambiant), et la PaCO2 va tendre vers zéro. En pratique, ces extrêmes ne sont jamais rencontrés en situation physiologique. La diminution de la ventilation et l’augmentation du débit cardiaque à composition du mélange inspiré constants modifient également le contenu artériel en gaz pour se rapprocher du contenu en gaz du sang veineux mêlé. Notons que la composition du gaz alvéolaire est déterminée par l’équation des gaz alvéolaires: PaO2 = PiO2–(PaCO2 /R)+F où PaO2 est la pression partielle alvéolaire en O2, PiO2 la pression partielle en O2 du gaz inspiré, PaCO2 la pression partielle alvéolaire en CO2, R le quotient respiratoire (rapport de la production de CO2 sur la consommation d’O2, déterminant la composition du sang veineux mêlé, le plus souvent aux alentours de 0,8) et F un facteur de correction négligeable. Ainsi, pour une composition de gaz inspiré et de sang veineux mêlé donnée, les valeurs de la PaO2 et de la PaCO2 évoluent de manière synchrone de sorte qu’il n’existe qu’un seul couple PaO2/PaCO2 possible, défini par la Figure 2-6. Comme le montre la Figure 2-6, les variations des rapports ventilation/perfusion vont modifier la PaO2 et la PaCO2 puisque ces dernières tendent à se rapprocher des valeurs de PaO2 et de PaCO2. L’une des sources physiologiques de variation des rapports ventilation/perfusion est la gravité. En effet, on a vu précédemment qu’il existait un gradient apicobasal gravitationnel pour la ventilation et la perfusion. Cependant, les variations de ventilation sont moins marquées que les variations de la perfusion. Donc les rapports ventilation/perfusion sont élevés au niveau des apex (où la perfusion est faible) et faibles au niveau des bases (où la perfusion est élevée). Comme vu précédemment, un rapport ventilation/perfusion faible a pour conséquence une PaO2 basse et une PaCO2 élevée, tandis qu’un rapport ventilation/perfusion élevé a pour conséquence une PaO2 élevée et une PaCO2 basse. Ainsi, le sang venant des bases sera plus désoxygéné que le sang provenant des apex, induisant un shunt (apport de sang désoxygéné dans le sang oxygéné) ayant pour conséquence la présence d’un gradient alvéolocapillaire de l’ordre de 4 mmHg, en situation physiologique normale, expliquant pourquoi la PaO2 est inférieure à la PaO2.

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Figure 2-6 Diagramme PO2-PCO2 (en mmHg). Le point Vc représente la composition du sang veineux central (ou sang veineux mêlé), le point A celle du gaz alvéolaire lorsque Va/Q = 1 et I celle du gaz inspiré. Pour Vc et I déterminés, le couple PaO2/PaCO2 varie sur la ligne représentée en fonction des variations des rapports ventilation/perfusion (d’après [9]).

Anomalies des rapports ventilation/ perfusion en situation pathologique L’inhomogénéité des rapports ventilation/perfusion peut être accentuée par un certain nombre de pathologies pulmonaires. On distingue ainsi deux situations: – le shunt : les alvéoles sont perfusés mais non ventilés (diminution du rapport ventilation/perfusion avec un rapport Va/Q1,2 tendant vers l’infini).

Shunt vrai et effet shunt

Le shunt se définit comme un apport de sang désoxygéné dans le sang oxygéné qui arrive au cœur dans l’oreillette gauche. Il existe

un shunt physiologique dans le poumon: environ 2% du sang ne passe pas dans le poumon au contact des alvéoles mais dans les veines de Thébesius, au niveau du cœur et des bronches. L’apport de sang peu oxygéné va abaisser la PaO2 (et donc la SaO2) et réduire l’élimination du CO2 entraînant une augmentation de la PaCO2. La Figure 2-7 explique les conséquences d’un shunt sur les échanges gazeux. Ainsi, dans les situations pathologiques responsables d’un shunt, comme les pneumopathies ou l’atélectasie, le rapport ventilation/perfusion chute pour devenir nul et la composition du gaz alvéolaire dans ces zones non ventilées se rapproche de celle du sang veineux mêlé (point Vc de la Figure2-6), entraînant une hypoxémie. L’apport d’oxygène ne permet pas de corriger l’hypoxémie d’un shunt vrai. En effet, l’apport d’oxygène ne se fait que dans les zones bien ventilées. L’augmentation de la PaO2 dans ces alvéoles entraîne une augmentation de la PaO2. Mais on a vu précédemment que la part de la PaO2 dans le contenu artériel en oxygène est très faible comparée au transport par l’hémoglobine. Or l’hémoglobine est déjà correctement saturée dans les alvéoles bien ventilés et l’augmentation de PaO2 n’augmente que peu la SaO2 (voir Figure2-4). Ainsi, l’apport d’oxygène dans les zones bien ventilées ne permet pas de contrebalancer la désoxygénation engendrée par le shunt. Lorsque la pression partielle en O2 dans l’alvéole chute en dessous de 50mmHg, les cellules musculaires lisses des capillaires au contact de ces alvéoles non ou mal ventilés vont se contracter, réalisant une vasoconstriction pulmonaire hypoxique, ou VPH. Par conséquent, la VPH va tendre à diminuer la perfusion des zones non ventilées en dérivant le débit sanguin vers les zones correctement ventilées pour minimiser le shunt. Le shunt vrai ne doit pas être confondu avec l’effet shunt. Ce dernier entraîne une hypoxémie, mais qui se corrige avec l’apport d’oxygène. En effet, lorsque les alvéoles sont partiellement occlus et donc mal ventilés (mais toujours ventilés a minima), l’apport d’oxygène va augmenter la PiO2 et donc la PaO2 de ces alvéoles, permettant de corriger l’hypoxémie. Cette situation particulière peut être rencontrée dans l’asthme ou dans la BPCO.

Figure 2-7 Représentation schématique d’un shunt vrai dans un alvéole non ventilé mais perfusé. O2 et CO2 représentent les pressions partielles (alvéolaire, veineuse et artérielle) exprimées en mmHg. -

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Par ailleurs, certaines pathologies entraînant une augmentation de la circulation sanguine pulmonaire (le syndrome hépatopulmonaire dans la cirrhose, l’embolie pulmonaire dans les territoires vers lequel le flux est détourné) vont également engendrer un effet shunt. La circulation pulmonaire étant un système capacitif, les capillaires vers lesquels le flux est détourné vont se dilater. Cette vasodilatation réduira la probabilité des hématies de passer au contact de l’alvéole (le diamètre du capillaire devient supérieur à celui d’un globule rouge, et plusieurs globules rouges passent en même temps dans la lumière capillaire), et donc leur oxygénation. Notons que la vitesse de passage des globules rouges au centre du capillaire dilaté est augmentée et le temps de contact réduit, ce qui majore le phénomène. La probabilité que l’hématie passe au contact de l’alvéole, et donc s’oxygène, augmente avec le nombre de passage dans la circulation pulmonaire. Ceci explique la correction de l’hypoxémie au bout de 20minutes d’oxygénation dans le cas d’un effet shunt.

Espace mort

L’espace mort correspond aux zones ventilées mais non perfusées. On distingue l’espace mort physiologique, qui représente les voies aériennes de conduction comme vu précédemment, et l’espace mort alvéolaire constitué par des alvéoles ventilés mais non perfusés (dans l’embolie pulmonaire par exemple). Les pressions partielles des gaz dans l’alvéole se rapprochent de la composition du gaz inspiré (point I sur la Figure 2-6).

Contrôle de la ventilation

[11, 12]

Structures impliquées dans le contrôle de la ventilation Trois types de structures sont impliquées dans le contrôle de la ventilation: les centres de contrôle, les récepteurs et les effecteurs (les muscles respiratoires). Les récepteurs perçoivent des informations qu’ils transmettent aux centres de contrôle où une réponse adaptée est générée, puis transmise aux muscles respiratoires permettant de moduler la ventilation dans le but de l’adapter aux besoins métaboliques. L’ensemble de ces structures est résumé dans la Figure 2-8.

Centres de contrôle de la ventilation

La commande automatique de la ventilation trouve sa source dans le tronc cérébral, au sein du générateur central du rythme ventilatoire. Ce dernier est composé de deux structures: le complexe pré-Bötzinger et le groupe respiratoire parafacial/noyau rétrotrapézoïdal. Le complexe pré-Bötzinger se situe au niveau de la partie rostroventrale du bulbe rachidien en regard de l’émergence des racines de la douzième paire crânienne. Il est constitué de neurones pacemaker, exprimant à leur surface des récepteurs opioïdes de typeµ et des récepteurs à la substance P de type NK1. Doté d’une activité phasique, il commande l’inspiration [13]. Le groupe respiratoire parafacial/noyau rétrotrapézoïde est situé en position rostro-ventrale par rapport au complexe préBötzinger [14]. Il possède une activité tonique régulant le complexe pré-Bötzinger au cours de la ventilation de repos. Lorsque les besoins ventilatoires augmentent (effort, augmentation du -

métabolisme…), ce groupe respiratoire parafacial/noyau rétrotrapézoïdal démasque une activité phasique qui commande l’expiration, devenue active [14].

Récepteurs [15, 16] Différents types de récepteurs informent le système ventilatoire sur sa finalité et sa position. Les afférences métaboliques sont sensibles à différents stimuli, dont le plus puissant est le CO2. La PaCO2 est ainsi qualifiée de grandeur «réglante» du système, puisque le fonctionnement de ce dernier a pour objectif son contrôle, et donc dépend de sa valeur. Les afférences métaboliques proviennent majoritairement de chémorécepteurs centraux et, dans une moindre mesure, périphériques. Dans le tronc cérébral, elles naissent au niveau des dendrites des neurones respiratoires qui s’étendent jusqu’à la face ventrale du bulbe rachidien. Ces neurones sont sensibles aux variations de pH et de PCO2 du liquide céphalorachidien. D’autres neurones respiratoires situés dans le locus coeruleus possèdent le même type de propriétés. Le raphé bulbaire, le noyau rétrotrapézoïdal et le noyau fastigial du cervelet se comportent aussi comme des structures sensibles au CO2 sans que les cellules impliquées y aient été clairement identifiées. Une partie des neurones de la portion caudale de l’hypothalamus contribue à amplifier la réponse à l’hypoxie, projetant son information afférente sur le générateur bulbaire du rythme respiratoire via la substance grise péri-aqueducale. Les chémorécepteurs périphériques sont sensibles à l’hypoxémie, mais également et dans une moindre mesure, aux variations de PaCO2. Ils sont situés au niveau du glomus carotidien, et au niveau de la crosse de l’aorte. Ces derniers sont sensibles au contenu artériel en oxygène. Constitués de cellules glomiques de type I, riches en neurotransmetteurs, les corpuscules carotidiens sont innervés par le nerf glossopharyngien et les corpuscules aortiques par le nerf vague. Les mécanorécepteurs renseignent le système ventilatoire sur sa position, et contribuent à sa défense contre les agressions extérieures. Ils se situent dans le parenchyme, les bronches et les muscles ventilatoires. Ainsi, les tensiorécepteurs à adaptation lente, situés au niveau des grosses bronches, à proximité des fibres musculaires lisses, renseignent la commande centrale automatique sur le volume pulmonaire. Les informations collectées sont transmises par le nerf vague. Leur activité croit avec le volume pulmonaire. Ils contribuent ainsi à inhiber l’activité inspiratoire et à faciliter la transition inspiration/expiration. À l’inverse, l’activité des tensiorécepteurs à adaptation rapide (de même topographie que les précédents) diminue avec la distension pulmonaire. Ces derniers inhibent l’expiration.

Figure 2-8 Schéma représentant les principales structures impliquées dans le contrôle de la ventilation (d’après [1]).

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Les récepteurs aux irritants sont localisés à proximité de la lumière bronchique. Ils sont sensibles à différents stimuli agressifs, dont les agents irritants. Ils participent ainsi à la défense du poumon lors de l’inhalation de substance extérieures, en provoquant toux et bronchoconstriction ainsi qu’une respiration rapide et superficielle, interprétée comme limitant la pénétration plus en distalité de l’agent vulnérant. Les récepteurs J, situés au niveau de l’interstitium, répondent à l’augmentation de volume de ce dernier (œdème pulmonaire cardiogénique par exemple). Ils correspondent à la forme juxta-alvéolaire des terminaisons libres des fibres C, retrouvées par ailleurs dans les bronches et les alvéoles. Les informations collectées par ces terminaisons libres ainsi que par les récepteurs irritants sont véhiculées par des fibres C amyéliniques au sein du nerf vague. Les afférences destinées au système central proviennent aussi des mécanorécepteurs contenus dans les muscles respiratoires, renseignant indirectement sur la géométrie de la paroi thoracique. Les muscles intercostaux sont riches en organes tendineux de Golgi et en fuseaux neuromusculaires, dont l’activité augmente en réponse à leur étirement. À l’inverse, le diaphragme est pauvre en fuseaux neuromusculaires et contient essentiellement des organes tendineux de Golgi. Ces afférences mécaniques sont véhiculées par le nerf phrénique.

Effecteurs

Les muscles ventilatoires peuvent être artificiellement divisés en deux groupes : les muscles dilatateurs des voies aériennes supérieures et les muscles pompes. Ces derniers ont pour fonction de mobiliser l’air (regroupant les muscles inspiratoires et expiratoires). Comme mentionné en début de chapitre, la contraction des muscles dilatateurs précède celle des muscles pompes, et a pour objectif de prévenir le collapsus inspiratoire des voies aériennes, optimisant ainsi le débit inspiratoire. Ces muscles dilatateurs font partie de la sphère pharyngolaryngée.

Principales boucles de régulation de la ventilation

La ventilation va s’adapter selon les besoins métaboliques des cellules périphériques. Il existe deux principales boucles de régulation : la réponse à l’hypercapnie et la réponse à l’hypoxémie. Chacune des ces boucles de régulation fait intervenir les chémorécepteurs (centraux ou périphériques), le tronc cérébral et les muscles effecteurs. La fonction de la ventilation étant l’épuration du CO2, elle augmente de manière linéaire avec la capnie (Figure 2-9). La ventilation minute augmente ainsi de 1,5 à 3L/min parmmHg de PaCO2. Il s’agit du plus puissant stimulus de régulation de la ventilation et la grande majorité de cette réponse dépend des chémorécepteurs centraux situés dans le bulbe rachidien [16], le reste dépendant des chémorécepteurs périphériques carotidiens. L’hypoxémie constitue un stimulus de la ventilation de moindre importance que l’hypercapnie. La ventilation augmente de façon hyperbolique à mesure que baisse la PaO2, avec un seuil d’environ 60mmHg (Figure 2-10).

Contrôle suprapontique volontaire de la ventilation [18]

Le rythme respiratoire produit par le générateur central du rythme ventilatoire, situé dans le tronc cérébral, est transmis à un réseau de neurones assurant l’organisation temporelle et spatiale

La ventilation dépend donc d’une commande automatique qui en assure la pérennité tout au long de la vie. Elle peut toutefois être modulée de manière volontaire (apnées, phonation, nage…) ou émotionnelle (pleurs, rires…). Les muscles respiratoires sont donc sous la dépendance d’une deuxième commande, volontaire et comportementale, d’origine suprapontique. Les structures cérébrales corticales permettant de contrôler les muscles respiratoires de manière volontaire se trouvent dans le cortex moteur

Figure 2-9 Réponse ventilatoire à l’hypercapnie (d’après [20]).

Figure 2-10 Réponse ventilatoire à l’hypoxémie (d’après [20]).

Contrôle automatique de la ventilation Genèse du rythme respiratoire

de la commande ventilatoire. Ce réseau neuronal est constitué de «neurones respiratoires» différenciés selon leur activité au cours des trois phases du cycle respiratoire: expiration, inspiration et phase postexpiratoire. Ils sont situés dans le tronc cérébral à proximité des générateurs du rythme respiratoire et sont en interaction excitatrice ou inhibitrice les uns avec les autres par l’intermédiaire de récepteurs au glutamate (NMDA et nonNMDA), au GABA ou à la glycine [17].

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primaire, le cortex prémoteur et l’air motrice supplémentaire. De ces régions naissent des efférences corticospinales et corticocorticales. La modulation émotionnelle trouve sa source dans le cortex limbique.

Conclusion La physiologie respiratoire fait appel à un certain nombre de mécanismes complexes permettant d’expliquer comment l’oxygène parvient du milieu extérieur jusqu’aux alvéoles. De ces dernières, il est transporté jusqu’aux cellules périphériques, où les réactions d’oxydation produisant de l’énergie vont relarguer du dioxyde de carbone dans la circulation sanguine. Celui-ci sera éliminé de l’organisme par la ventilation après avoir été transporté des cellules périphériques aux alvéoles. La compréhension de l’ensemble de ces mécanismes permet, en pratique clinique, de mieux appréhender la physiopathologie des affections pulmonaires et d’améliorer la manière de suppléer la fonction respiratoire par la ventilation mécanique (invasive ou non invasive). BIBLIOGRAPHIE

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PHYSIOLOGIE CÉRÉBRALE Lionel VELLY etNicolas BRUDER

Métabolisme cérébral Le poids d’un cerveau adulte est compris entre 1400 et 1600g, c’est-à-dire environ 2% du poids du corps, mais consomme 20% de l’oxygène de l’organisme (CMRO2 3 à 5 mL/100 g/min) et 25% du glucose d’un sujet au repos (31µmol/100 g/min). En l’absence de jeûne prolongé, le glucose est la seule source d’énergie du cerveau. Ceci nécessite un débit sanguin de 750 mL/min environ, soit 15 % du débit cardiaque. Le cerveau n’a pratiquement pas de réserve énergétique bien que l’extraction cérébrale en oxygène soit seulement de 25 à 30%. Le neurone, par l’intermédiaire de ses prolongements (axone et dendrites) est la cellule qui assure la neurotransmission et donc la fonction cérébrale. Mais le neurone est indissociable de l’astrocyte avec lequel il forme une unité métabolique nécessaire au couplage entre l’activité neuronale et la consommation de glucose [1]. Le glutamate, principal neuromédiateur excitateur du cerveau, libéré dans la fente synaptique après avoir stimulé les récepteurs post-synaptiques, est recapté au niveau des astrocytes par des transporteurs de haute affinité (exitatory amino acid transporter, EAAT). Il s’agit d’un double cotransport glutamate/H+ et glutamate/2 ou 3 Na+ associé à une sortie de K+. Il en résulte au niveau astrocytaire une augmentation de la concentration intracellulaire de Na+. Ceci stimule la pompe Na+/K+ ATPase dépendante et active la glycolyse. Le lactate produit par l’astrocyte lors de la glycolyse est capté par les neurones pour servir de substrat énergétique après avoir été oxydé en pyruvate. Parallèlement, le glutamate capté par l’astrocyte est transformé en glutamine, qui peut diffuser dans le neurone et reconstituer les réserves en glutamate sans besoin énergétique supplémentaire. Cette coopération astrocyte-neurone permet une production très rapide d’énergie lors de l’activation neuronale et la reconstitution des stocks de glutamate.

Débit sanguin cérébral et couplage débit-métabolisme Débit sanguin cérébral normal Le débit sanguin cérébral (DSC) normal est d’environ 50mL/100g/min (Tableau3-I). Chaque carotide contribue pour 40% du DSC et le tronc basilaire pour 20% [2]. Après leur entrée à travers la base du crâne, les artères carotides internes se divisent -

Tableau 3-I Valeurs normales des principaux paramètres physiologiques. DSC

50mL/100g/min

CMRO2

3-5mL/100g/min

CMRglucose

31µmol/100g/min

Réactivité CO2

3-5%/mmHg

SjO2

55-75%

PtiO2

>20mmHg

PIC

40 kg/m2). L’existence d’un syndrome de défaillance multiviscérale avancé et une insuffisance aortique constituent souvent une contre-indication aux assistances «périphériques». Dans les autres circonstances, il s’agit de contre-indications nécessitant une concertation [27]: – comorbidité sévère engageant le pronostic vital dans les 5ans; – défaillance multiviscérale attestée par un IGS II supérieur à 90 et/ou un score SOFA supérieur à 15. La mise en place d’une assistance malgré la constatation d’un coma non médicamenteux dans les suites d’un arrêt cardiaque, par exemple, permet à la fois une évaluation du pronostic neurologique mais aussi d’envisager le prélèvement d’organe à cœur arrêté ou chez un patient en état de mort encéphalique [28]. Il faudra intégrer dans la stratégie les contre-indications absolues ou relatives des autres assistances éventuellement associées. L’Impella™ et la pompe de contre-pulsion ont comme contreindications communes l’absence d’abords vasculaires de bonne qualité et une anticoagulation impossible. L’absence de possibilité de franchissement de la valve aortique est une contre-indication spécifique à l’Impella™ tandis que l’insuffisance aortique est à évaluer en fonction de son importance dans tous les cas.

Surveillance Quelles que soient les situations, un monitorage précis est indispensable. Il est multimodal et multidisciplinaire. Comme lors de sa mise en place, la surveillance d’un tel dispositif requière une expertise dans le domaine de la perfusion.

De la mise en place Si l'accès au bloc opératoire est possible, elle reste à privilégier. La mise en place des canules nécessite une évaluation des conditions cardiocirculatoires et vasculaires. Dans ce contexte, les techniques ultrasoniques sont d’une aide certaine. Elles permettent de préciser le diamètre (écho 2D) et la vacuité des axes vasculaires concernés (écho-Doppler). Le Doppler vasculaire visualise la qualité des flux sanguins et localise les axes vasculaires. La confirmation du placement des guides métalliques dans la lumière vasculaire lors du cathétérisme percutané évite les complications classiques de dissection ou d’hématomes notamment lors de la ponction des vaisseaux fémoraux. L’échographie transœsophagienne est souvent nécessaire pour préciser la fonction cardiaque afin de confirmer l’indication du type d’assistance. Elle précise également le bon placement du guide métallique dans l’oreillette droite puis secondairement le bon placement des canules veineuses. Dans le cas d’une ECMO, elle évite l’affrontement des canules caves supérieures et inférieures en précisant par le Doppler la direction des flux. Enfin, dans certaines circonstances, l'artériographie peut s'avérer utile pour vérifier le bon positionnement des canules artérielles.

Tolérance et complications Tolérance initiale

Les conséquences après la mise en fonctionnement d’une assistance sont variables en fonction des circonstances. La composition du -

liquide d’amorçage du circuit (appelé priming) est à adapter afin de prévenir les conséquences d’une perfusion brutale d’un soluté à la température de la pièce, d’une composition et d’un pH non adaptés et de basse viscosité. Ce priming pourra être composé de produit sanguin afin de ne pas entraîner une hémodilution trop importante. Le départ d’une ECMO à priming cristalloïde se traduit souvent par une chute de pression artérielle qui peut nécessiter une augmentation transitoire des vasopresseurs. Mais la rapide normalisation du pH et des échanges gazeux permet souvent, dans un deuxième temps, un sevrage quasi complet des vasopresseurs et la mise en ventilation protectrice. L’analyse échographique transœsophagienne évalue la tolérance initiale et notamment du cœur droit, ainsi que l’absence de recirculation entre les canules. Dans le cas d’une assistance hémodynamique périphérique, l’évaluation par ETO atteste de la qualité de la décharge cardiaque droite et de l’absence de congestion cardiaque gauche (notamment l’absence de majoration d’une insuffisance mitrale et la persistance d’une éjection ventriculaire gauche).

Complications

La mise en place d’une circulation extracorporelle est une circonstance extraordinaire à l’origine de complications variées et parfois imprévisibles. La multiplication des systèmes de surveillance peut aider à les anticiper. Cette surveillance concerne à la fois le circuit extracorporel et le patient (Tableau 52-III). • Surveillance du circuit: il nécessite une surveillance visuelle attentive de la surface des matériaux (inspection) à la recherche de dépôts de fibrine ou de caillot afin d’adapter l’anticoagulation. Outre les tests de coagulation classiques quotidiens, il peut être fait une analyse délocalisée par ACT du niveau d’anticoagulation dont le seuil varie selon les dispositifs. La thrombo-élastographie peut être utile dans certains cas de façon itérative [29]. La mesure des pressions est indispensable dans différents compartiments du circuit (pré- et postoxygénateur) permettant la mesure quotidienne de la qualité des échanges gazeux de l’oxygénateur. La mesure du gradient de pression transmembranaire de l’oxygénateur sera à adapter selon le type d’oxygénateur. Enfin, outre les mesures affichées par la console de débit et de vitesse de rotation de la pompe, une mesure des débits des lignes est parfois indispensable notamment dans le cas des assistances «hybrides». • Surveillance du patient: elle fait appel bien entendu à la surveillance clinique mais recherche plus particulièrement les indicateurs de la qualité de la perfusion périphérique et de tolérance cardiaque. L’échographie transœsophagienne à une place primordiale pour l’analyse de la cinétique cardiaque bien qu’aucun indice ne soit formellement validé sur un cœur assisté et déchargé. En outre, sa répétition peut être à l’origine de complications locales. La qualité de la perfusion peut être appréhendée par cathétérisme droit de Swan-Ganz avec monitorage continu de la SvO2 souvent à 100% lors d’une ECMO mais très informative en cas d’anomalie sur le positionnement des canules ou de dysfonctionnement de l’assistance et pour son sevrage. Elle renseigne sur le gradient transpulmonaire et la congestion pulmonaire lors d’une ECLS rétrograde. La qualité de la perfusion cérébrale peut faire appel à un Doppler transcrânien [30] ou à la saturométrie cérébrale [31]. L’analyse gazométrique du sang provenant d’un cathéter radial droit informera précisément sur la qualité de l’oxygénation du sang dans le tronc artériel brachiocéphalique. La perfusion du membre homolatéral à une assistance peut être compromise et la surveillance de la qualité de sa perfusion peut

A SSI STA N C E C I R C U LATO I R E D E C O U RTE D U RÉ E

Tableau 52-III

Exemples de complications et de monitorage permettant leur identification précoce. ECMO

Complication

ECLS périphérique Monitorage

Complication

Monitorage

Surcharge VD

ETO, Swan-Ganz, pression veineuse centrale (PVC)

Surcharge du VG

ETO, Swan-Ganz

Recirculation

Inspection des canules, analyse de l’oxymétrie pré- et postoxygénateur

Stase intracardiaque

ETO

Thrombose de filtre

Inspection, analyse de l’oxymétrie et des pressions pré- et postoxygénateur, ACT

Thrombose d’une ligne de décharge

Inspection, débitmètre sur la ligne, ACT

Hypoxémie cérébrale ou coronaire

Clinique, gazométrie radiale, NIRS

Ischémie de membre

Clinique, NIRS

Ouverture d’un FOP

ETO

Hypovolémie

ETO, PVC, pressions pré- et postoxygénateur

faire appel au Doppler vasculaire ou à la saturométrie transcutanée [32] (la pulsatilité ayant logiquement disparue). Une reperfusion systématique du l’artère fémorale superficielle est d’ailleurs souvent faite d’emblée en «Y» sur la canule de reperfusion artérielle (voir Figure 52-4). La surveillance biologique est également essentielle et concerne de façon répétée et au mieux délocalisée au lit du patient l’analyse gazométrique du sang artériel et veineux, la lactatémie ou encore l’anticoagulation par ACT ou thrombo-élastographie. Une analyse quotidienne des fonctions hépatiques ou rénales est également souhaitable. La mesure du taux d’hémoglobine libre anormalement élevé est évocateur d’une hémolyse et peut justifier de changer le circuit de l’assistance.

Critères de sevrage ECMO La réduction du débit de pompe sans modification de la concentration et du débit de gaz dans l’oxygénateur est possible. Elle conduit à diminuer l’apport en oxygène mais la diminution du débit sanguin au travers de l’oxygénateur entraîne progressivement une réduction de l’homogénéité de la répartition des échanges au travers du filtre. Il se produit des trajets sanguins préférentiels avec thromboses et diminution de la performance des oxygénateurs. Cette attitude devrait conduire à augmenter l’anticoagulation souvent non souhaitable. Ainsi, il n’est pas recommandé de diminuer le débit de pompe d’assistance en dessous de 1L/min. La réduction de la concentration d’oxygène dans l’oxygénateur est également possible conduisant aussi à diminuer l’apport en oxygène tandis que la diminution du débit de gaz frais diminue l’épuration en CO2 (à l’image d’un respirateur conventionnel). En pratique, une réduction du débit sanguin puis du débit de gaz frais et de la concentration en oxygène se fait successivement afin d’évaluer les capacités d’oxygénation et de décarboxylation du patient de façon séparée. Le contrôle gazométrique artériel du patient après reprise d’une ventilation normale permet d’attester le succès du sevrage. Il est recommandé de réaliser l’ablation des canules dans un contexte chirurgical permettant une vérification minutieuse des lésions vasculaires éventuelles pouvant avoir été occasionnées lors de la pose, d’autant plus que celle-ci a été effectuée en urgence. -

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ECLS Le principe de sevrage de l’ECLS est le même que dans le cas d’une ECMO mais son évaluation nécessite, outre les capacités d’oxygénation et de décarboxylation, une évaluation hémodynamique notamment échographique. Elle recherche les indices évoquant une augmentation de remplissage pathologique des cavités cardiaques ou l’apparition d’une valvulopathie. L’analyse de la SvO2 permet de renseigner sur la tolérance tout au long de la période de sevrage qui doit être selon les cas la plus courte possible. L’ablation des canules se fera la plupart du temps lors d’un geste chirurgical avec réparation des vaisseaux. La séquence de sevrage et d’ablation des assistances combinées est à analyser selon les situations et la tolérance: l’assistance à retirer en priorité est bien évidemment celle nécessitant le plus de précautions ou à l’origine des complications les plus graves. Ainsi, lors de la combinaison d’une ECLS avec Impella™, le retrait de l’ECLS se fera en premier tandis qu’en cas d’hypoxémie sans défaillance cardiaque on préfèrera laisser l’ECLS permettant une oxygénation.

Conclusion La mise en place d’une assistance de courte durée a pour but de restaurer une homéostasie chez le patient dont l’état est précaire et de diminuer les conséquences de l'état de choc en restaurant une perfusion et une oxygénation des organes périphériques. Cette mise en condition est propice à la récupération de la fonction cardiaque et/ou respiratoire tout en permettant d’établir une stratégie thérapeutique à long terme en cas de besoin. Les stratégies permettant de poser l’indication de la mise en place d’une assistance voire de leur combinaison sont assez bien identifiées pour un patient présentant une détresse respiratoire non cardiogénique. En revanche, celles concernant un choc cardiogénique avec ou sans hypoxémie sont plus délicates et nécessitent une mûre réflexion qui doit être volontiers multidisciplinaire. Quoi qu’il en soit, la décision du moment de sa mise en place reste difficile à appréhender et doit certainement être prise avant l’apparition du syndrome de défaillance multiviscérale irréversible. Il est important de bien identifier les quelques contre-indications notamment techniques de la mise en place des assistances circulatoires. L’échec du sevrage des assistances

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RÉ ANI MATI O N

conduit à orienter le patient vers des structures spécialisées en transplantation ou en assistances de longue durée. Les progrès techniques des différentes assistances tendent à simplifier leur mise en place et permet leur utilisation au-delà des réanimations spécialisées de chirurgie cardiaque. Néanmoins, le terme «simplification» ne doit pas être confondu par nos lecteurs avec «banalisation» car la prise en charge de ces patients relève d’une haute technicité faisant appel à des compétences le plus souvent multidisciplinaire: réanimateur, chirurgien, cardiologue, perfusioniste et hématologiste.

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SYNDROMES CORONARIENS AIGUS

Jérôme RONCALLI, Michel GALINIER et Meyer ELBAZ

Compte tenu de la gravité potentielle des pathologies coronaires, toute douleur thoracique doit être considérée de principe comme étant un syndrome coronarien aigu (SCA). Les SCA regroupent l’ensemble des manifestations cliniques autrefois subdivisées en infarctus du myocarde (transmuraux ou rudimentaires) et en manifestations angineuses instables diversement catégorisées. Cette gravité des SCA rend urgent la mise en œuvre du diagnostic et une thérapeutique adéquate. Les SCA sont la traduction de phénomènes athérothrombotiques survenant le plus souvent mais non exclusivement, au regard d’une plaque d’athérome rompue. La classification actuelle différencie les SCA associés à un sus-décalage du segment ST (SCA ST+ ou STEMI dans la littérature anglophone [ST Elevation Myocardial Infarction]) qui nécessitent la mise en route rapide d’une thérapeutique de reperfusion conditionnant le pronostic fonctionnel et vital du patient et les SCA sans sus-décalage du segment ST (SCA NST) associés ou non à une élévation de la troponine, ce qui différencie les angors instables des NSTEMI (infarctus sans sus-décalage du segment ST, anciennement dénommé infarctus sans onde Q, en littérature anglophone [Non-ST Elevation Myocardial Infarction]). Comme nous le verrons, la catégorie des SCA sans sus-décalage du segment ST intègre d’authentiques pathologies coronaires authentifiées par les explorations complémentaires mais aussi des manifestations cliniques dont la preuve d’origine coronarienne n’est pas apportée. Les recommandations internationales des sociétés savantes (européennes ESC; américaines ACC/AHA) et les conférences d’experts (Haute Autorité de santé) nous donnent des schémas d’applications diagnostiques et thérapeutiques. Le phénomène physiopathologique commun est représenté par la rupture d’une plaque d’athérome associée à un degré variable d’occlusion thrombotique. À la différence de l’infarctus du myocarde transmural dont le diagnostic est en règle générale aisé, basé sur les données de l’électrocardiogramme, et le traitement bien codifié, devant faire appel à la mise en œuvre d’un moyen de recanalisation de l’artère responsable de l’infarctus (thrombolyse ou angioplastie primaire), les angors instables, auxquels on rattache les NSTEMI, ont un pronostic et un traitement variables en fonction de la présentation clinique initiale et paraclinique. Un angor instable et un NSTEMI représentent un groupe hétérogène de patients nécessitant des thérapeutiques différentes. Il faut stratifier afin de reconnaître les sujets à haut risque d’événements graves (infarctus du myocarde fatal ou non) et adapter le traitement médical, notamment l’utilisation des anti-agrégants plaquettaires, à la prise en charge interventionnelle. -

Épidémiologie L’incidence annuelle des SCA est d’environ 200000 cas en France, se répartissant harmonieusement entre SCA NST et infarctus du myocarde transmuraux. Dans les pays industrialisés, la proportion des angors instables et NSTEMI au sein des SCA augmente, à l’inverse de celle des infarctus transmuraux qui diminue. Le taux combiné de décès et d’infarctus du myocarde non fatal dans l’angor instable et les NSTEMI reste élevé. Les modifications de la prise en charge de l’infarctus du myocarde transmural dans les premières heures (l’objectif étant d’obtenir une reperfusion coronaire précoce), ont amélioré spectaculairement le taux de mortalité intra-hospitalière qui est passé de 25% à environ 6% chez les patients ayant pu bénéficier d’une thrombolyse, et à moins de 3% chez les patients ayant été traités par angioplastie primaire dans les 6premières heures [1]. Cependant, les deux tiers des décès par infarctus du myocarde ayant lieu en dehors de toute structure hospitalière, avant la prise en charge médicalisée, la mortalité au cours du premier mois reste élevée, de l’ordre de 33 % chez les hommes et de 53% chez les femmes, âgés de 35 à 64ans selon les données de MONICA. C’est souligner tout l’intérêt d’une prise en charge pré-hospitalière la plus précoce possible et l’intérêt des structures de type Samu.

Physiopathologie Le dénominateur commun de tous les SCA est la rupture d’une plaque d’athérome. C’est ce phénomène physiologique qui a conduit avec le temps à regrouper ces événements sous le terme unique de SCA. Les plaques à risque de rupture, les plus fréquemment génératrices de SCA (angor instable, infarctus du myocarde et mort subite) ne sont pas les sténoses forcément les plus serrées, mais plutôt les plaques intermédiaires, réduisant de 50 à 80% le diamètre de la lumière artérielle. Parmi ces plaques, les lésions excentriques, asymétriques, sont plus vulnérables que les plaques concentriques. Les plaques instables sont volontiers riches en lipides; la rupture se situant à la jonction entre la chape collagène fibreuse relativement rigide et le centre lipidique mou situé plus en profondeur. À l’opposé, les plaques concentriques, fibreuses et notamment calcifiées sont a priori moins sensibles au risque de rupture et occasionnent de l’angor d’effort (Figure 53-1). La rupture de plaque est un phénomène brutal supposant d’une part, l’existence d’une plaque vulnérable, et d’autre part la mise en

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Figure 53-1 Athérome coronaire. Plus les plaques d’athérome sont riches en composés cellulaires et lipidiques, plus elles sont instables et compliquées d’une thrombose.

jeu à un instant donné d’un facteur déclenchant. Parmi ceux-ci, quatre sont actuellement bien individualisés: – une augmentation du tonus vasoconstricteur pouvant culminer en un spasme coronaire; – une augmentation du stress pariétal qui peut être la conséquence d’une augmentation de la pression endoluminale, elle-même souvent secondaire à une majoration du tonus sympathique; – une réaction inflammatoire qui est très fréquemment constatée chez les patients en angor instable, où il a été rapporté une élévation des taux sanguins de C-réactive-protéine (CRP). Deux hypothèses prévalent sur l’origine de cette réaction inflammatoire: phénomène primitif vasculaire ou phénomène inflammatoire extracardiaque, notamment infectieux. Après le Chlamydiae pneumoniae et le cytomégalovirus, l’Helicobacter pylori a récemment été mis en cause dans le déclenchement des SCA. La réaction

Figure 53-2 -

Phénomène d’athérothrombose. Zone rayée : thrombus.

inflammatoire entraîne l’afflux au niveau de la plaque de cellules mononucléées susceptibles de libérer des enzymes protéolytiques fragilisant la chape fibreuse et facilitant ainsi la rupture; – l’hémorragie intraplaque secondaire à la rupture de la néovascularisation nutritionnelle induite par le développement des lésions athéromateuses coronaires. Cette hémorragie locale peut bouleverser l’architecture d’une plaque instable et en précipiter ainsi la rupture. La mise en contact du contenu de la plaque et de la couche sous-endothéliale avec les éléments sanguins a pour conséquence une activation de l’agrégation plaquettaire conduisant à la formation d’un thrombus. L’agrégation plaquettaire est dépendante de la formation de liaisons entre le fibrinogène et les récepteurs glycoprotéiques plaquettaires IIb-IIIa qui sont la cible de certaines thérapeutiques anti-agrégantes. En fonction du mode d’apparition et de la taille du thrombus, la rupture de plaque pourra entraîner soit un angor instable ou un infarctus sans onde Q en cas de thrombus d’apparition progressive le plus souvent incomplètement occlusif, soit un infarctus du myocarde transmural en cas de thrombus rapidement et totalement occlusif (Figure 53-2). Cette différence d’évolutivité du thrombus pourrait être due à deux mécanismes: – la profondeur de la rupture de la plaque qui serait plus profonde en cas d’infarctus du myocarde transmural, entraînant une exposition plus importante de matériel thrombogène intraplaque aux plaquettes circulantes; – la différence d’efficacité des systèmes thrombolytiques, tissulaires et circulants, au moment de la rupture de plaque. Si ces systèmes sont puissamment efficaces, le thrombus commencera a être lysé au moment même de sa formation et co-existeront ainsi pendant plusieurs heures, voire plusieurs jours, un processus thrombotique et un processus thrombolytique physiologique, pouvant conduire soit à une résorption du thrombus, soit à une progression lente et plus ou moins complète.

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L’existence d’une circulation collatérale préalablement établie est également de nature à limiter les conséquences d’une occlusion thrombotique, même brutale, et explique souvent que la rupture de plaque aboutit à un angor instable plutôt qu’à une nécrose.

Diagnostic et conduite à tenir (Annexe 1)

Le diagnostic des SCA repose sur le triptyque : interrogatoire, électrocardiogramme et biologie (Figure 53-3), parfois aidée par l’échocardiographie. Dès les premiers instants de la prise en charge, il faut initier une conduite à tenir adaptée, collant aux recommandations (Figure 53-4).

Diagnostic de syndrome coronarien aigu ST+ Il s’agit du diagnostic de l’infarctus du myocarde transmural, selon l’ancienne dénomination, qui est posé devant l’association d’une douleur thoracique prolongée et d’un sus-décalage du segment ST de plus de 2mm dans au moins deux dérivations concordantes, ne régressant pas sous trinitrine. L’élévation des enzymes ou des protéines myocardiques ne viendra que confirmer secondairement le diagnostic, alors que les moyens thérapeutiques, visant à recanaliser l’artère responsable de l’infarctus, auront été mis en œuvre précocement (Figure53-5).

Diagnostic de syndrome coronarien aigu sans ST+ Le diagnostic de SCA sans ST+ reste plus difficile. En effet, il s’agit d’un cadre moins bien défini puisqu’il englobe les syndromes cliniques se situant entre l’angor stable et l’infarctus du myocarde chez des malades coronariens selon Braunwald [2]. La difficulté de ce diagnostic est soulignée par la part non négligeable de coronarographies considérées comme normales dans l’ensemble des

Figure 53-4 SCA, 2007. -

Figure 53-3 Diagnostic du syndrome coronarien aigu reposant sur l’interrogatoire, l’électrocardiogramme et la biologie avec la mesure de la troponine.

publications concernant l’angor instable, à la différence de l’angor stable. Si la part du spasme peut intervenir dans ces formes à coronaires angiographiquement normales, il peut également s’agir d’une interprétation difficile des douleurs thoraciques ou des anomalies électrocardiographiques. Ce diagnostic difficile a conduit Eugène Braunwald à proposer une classification en fonction du polymorphisme de ce syndrome clinique qui, appliquée avec rigueur, conduit à 54cas de figures possibles (Tableau 53-I). Une attitude pragmatique consiste en fait à réaliser une stratification du risque faisant intervenir des indices cliniques et paracliniques afin de reconnaître les patients à haut risque d’événements graves et d’adapter le traitement médical et/ou interventionnel.

Critères cliniques

L’interrogatoire recherche les facteurs de risque d’athéroscléroses et des données à valeur pronostique péjorative: âge, sexe masculin, notion d’angor préexistant, antécédents d’infarctus…

Orientation devant un SCA dès la prise en charge médicale par le SAMU, d’après les recommandations HAS de la prise en charge des

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Figure 53-5 Schéma de prise en charge des syndromes coronaires aigus ST+. Le choix de la thérapeutique de reperfusion dépend du délai de prise en charge par rapport au début de la douleur et du temps de transfert et de réalisation de l’angioplastie. Moins de 3 heures après le début de la douleur : choix des techniques. Entre 3 et 12 heures, l’angioplastie primaire est préférée, sous réserve que le patient puisse être transféré en 45 minutes (le temps de réalisation de l’angioplastie est considéré comme étant de 45 minutes). APL : angioplastie ; CI : contre-indication ; TL : thrombolyse, d’après les recommandations de la Société européenne de cardiologie, 2012.

Tableau 53-I

Critères de la classification de Braunwald. Sévérité

Classe I : angor de novo ou crescendo, sans douleur de repos Classe II : angor de repos mais sans manifestation depuis 48 heures Classe III : angor de repos avec épisodes douloureux datant de moins de 48heures

Circonstances cliniques Classe A : angor instable secondaire (anémie, infection, fièvre, hypotension, troubles du rythme, thyréotoxicose, hypoxémie…) Classe B : angor instable primitif Classe C : angor instable postinfarctus (délai inférieur à 2 semaines)

Importance du traitement 1. En l'absence de traitement ou avec traitement minimum 2. Sous traitement classique d’angor stable 3. Sous un traitement maximal (trithérapie avec dérivés nitrés par voie intraveineuse)

À partir de la classification de Braunwald [2] qui comprend trois classes en fonction de la présence d’un angor de repos dans les 48heures précédant l’hospitalisation, on peut définir trois niveaux de risque [3] : élevé, intermédiaire et faible (Tableau 53-II). Le facteur clinique de plus mauvais pronostic est la présence d’un angor de repos avec douleur thoracique de repos persistant plus de 20minutes, datant de moins de 48heures avant l’admission. Les patients à faible risque représentent entre 6 et 15% des patients en angor instable avec un taux d’événements (mortalité ou infarctus du myocarde) inférieur à 1% à J30. Les patients avec un risque intermédiaire représentent 54% des patients en angor instable et le taux d’événements est de 7% à J30 [4]. -

Électrocardiogramme

Il reste l’élément clé et doit être suivi d’un monitorage dans les heures qui suivent l’hospitalisation. Les anomalies de la repolarisation ne possèdent pas la même valeur pronostique selon qu’elles intéressent le segment ST ou l’onde T. Plusieurs études GUSTO IIA, GUSTO IIB, TIMI IIIB ont démontré que la présence d’un sus-décalage du segment ST, plus ou moins associé à un sousdécalage du segment ST, est le facteur électrocardiographique de plus mauvais pronostic. Le sous-décalage isolé du segment ST et l’inversion de l’onde T isolée sont à moindre risque. La mortalité est aussi influencée par l’étendue des modifications électrocardiographiques et l’importance du sus ou du sous-décalage du segment ST. Dans l’étude GUSTO IIB, la mortalité des patients en angor instable est plus élevée chez ceux qui présentent un sus-décalage du segment ST par rapport au groupe avec sous-décalage du segment ST à J30 (6,1% contre 3,8%; p 1 mm dans plusieurs dérivations

Contusion myocardique, pacing, cardioversion, biopsie myocardique

HTA, diabète, dyslipidémie

Hypothyroïdie

Âge > 65 ans

Syndrome de tako-tsubo

Risque d’événement cardiovasculaire faible

Maladie infiltrative (amyloïdose, hémochromatose, sarcoïdose, sclérodermie)

Augmentation de la fréquence, sévérité, durée des crises d’angor

Toxicité (adriamycine, 5-fluorouracile, herceptine, venin de serpent)

Angor provoqué (faible seuil)

Brûlure, si supérieure à 30% de la surface corporelle

Angor de novo (2 semaines à 2 mois)

Rhabdomyolyse

ECG normal ou inchangé

Patient de réanimation, particulièrement avec détresse respiratoire ou sepsis

angor instable de l’infarctus du myocarde sans sus-décalage du ST où ces dernières s’élèvent. Plusieurs études concordantes indiquent que l’élévation de la troponine T ou I dans l’angor instable représente un puissant facteur de mauvais pronostic de survenue d’événements cardiovasculaires à court, moyen et long termes (GUSTO IIA, TIMI III). Le recueil précoce de ces marqueurs biologiques à l’admission, puis jusqu’à la 12eheure, permet ainsi d’identifier rapidement les patients présentant un infarctus du myocarde et ceux présentant un angor instable à haut risque d’événements cardiovasculaires. Néanmoins, il existe des élévations de troponines dans d’autres situations (Tableau 53-III). La C-réactive protéine (CRP) ultrasensible est également un facteur de mauvais pronostic dans l’angor instable, confortant la théorie de l’inflammation à l’origine de la déstabilisation de la plaque. Dans une étude [5] portant sur 2121 patients en angor stable et instable, suivis pendant deux ans, les patients présentant une CRP supérieure à 3,6mg/L ont présenté deux fois plus d’événements coronaires (infarctus du myocarde ou mort subite).

Échocardiogramme

L’échocardiographie permet d’apprécier l’état de la fonction systolique ventriculaire gauche qui est un élément important pour fixer le pronostic. Une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 45% constitue en effet un élément de mauvais pronostic. De plus, cet examen permet une étude de la cinétique segmentaire du ventricule gauche et apporte de riches renseignements pour le diagnostic différentiel par l’analyse du péricarde et de l’aorte initiale.

Stratification du risque

La classification de Braunwald étant difficile à appliquer en pratique, en fonction des données cliniques, électrocardiographiques et du dosage de la troponine à l’admission et jusqu’à la 12eheure, -

Tableau 53-III Causes possibles d’élévation de la troponine non liée à un syndrome coronaire.

Douleur thoracique de repos persistante > 20 min

Risque d’événement cardiovasculaire intermédiaire

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les patients présentant un SCA sans ST+ pourront être divisés en trois groupes: – les patients à risque élevé, définis par l’association d’un électrocardiogramme anormal, avec sus- ou sous-décalage du segment ST supérieur à 0,5 mm ou bloc de branche gauche, et d’une troponine élevée. Ils devront être admis dans une unité cardiologique de soins intensifs et subir rapidement un contrôle coronarographique; – les patients à risque intermédiaire, constitués de deux sousgroupes: les patients présentant un électrocardiogramme anormal avec une troponine normale et les patients présentant un électrocardiogramme normal avec une troponine élevée. Ces patients devront être hospitalisés. Si la troponine est franchement élevée, ils rejoignent les patients à haut risque devant bénéficier d’un contrôle coronarographique rapide. Si la troponine reste normale, ils sont traités médicalement et en l’absence d’angor réfractaire bénéficient dans les 48premières heures d’un test d’ischémie (épreuve d’effort, scintigraphie myocardique ou échocardiographie de stress) déterminant l’étendue de l’ischémie myocardique et la nécessité d’un contrôle coronarographique; – les patients à faible risque, avec un électrocardiogramme normal et une troponine normale à deux reprises distantes de 3 à 6heures, sont traités médicalement. Une hospitalisation ne s’impose pas, le diagnostic de maladie coronaire devant être évalué par un test d’ischémie sans traitement anti-angineux. Cette stratification du risque permet de définir une stratégie thérapeutique avec angioplastie rapide, différée.

Examens complémentaires

Ces examens comportent d’une part les examens à la recherche d’une ischémie myocardique, épreuve d’effort, scintigraphie myocardique, IRM ou échocardiographie de stress/effort et d’autre part le coroscanner ou la coronarographie qui apprécient

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l’anatomie coronaire et la sévérité de l’atteinte coronarienne. La stratification du risque basée sur les données cliniques, électrocardiographiques et biologiques permet de déterminer pour chaque patient le schéma de réalisation de ces examens. IMAGERIE NON INVASIVE Électrocardiogramme d’effort Cinq critères de mauvais pronostic ont été décrits par Braunwald [3] lors de la réalisation d’une épreuve d’effort au décours d’un épisode d’angor instable : sus-décalage du segment ST, hypotension artérielle, tachycardie ventriculaire, importance du sous-décalage du segment ST pour une faible charge et faible capacité d’effort. L’obtention de ces critères doit conduire à un contrôle coronarographique rapide. Scintigraphie myocardique Deux études prospectives ont montré la bonne valeur pronostique de la scintigraphie myocardique à l’effort [6] et au dipyridamole [7] après un épisode d’angor instable traité médicalement. Après un suivi moyen de un an, seulement 2 % des patients avec une scintigraphie myocardique d’effort normale ont présenté un infarctus non fatal ou un décès d’origine cardiaque, alors que ce taux était de 14 % chez ceux ayant une scin-tigraphie myocardique d’effort anormale (p < 0,05). L’existence d’un défect réversible à la scintigraphie myocardique était associée à un taux d’événements de 25 %, alors qu’un défect irréversible n’était pas lié à un mauvais pronostic. En analyse multivariée, la présence d’un défect réversible était un facteur indépendant de risque de survenue d’un événement cardiovasculaire. Pour les patients en angor instable incapables de réaliser un effort, le risque de présenter un événement cardiovasculaire à deux ans était de 10 % en cas de scintigraphie myocardique sensibilisée par une injection de dipyridamole normale et de 69 % en cas d’anomalie (p < 0,01). Cependant, les conclusions de ces études ne portent que sur des patients en angor instable à risque intermédiaire ou faible, stabilisés par le seul traitement médical.

L’imagerie par résonance magnétique cardiaque permet d’intégrer l’évaluation de la fonction et de la perfusion, ainsi que la détection de la cicatrice tissulaire en une seule séance, mais cette technique d’imagerie n’est pas encore largement disponible. Diverses études ont démontré l’utilité de l’IRM cardiaque afin d’exclure ou de détecter un SCA. En outre, l’IRM cardiaque est utile pour évaluer la viabilité myocardique, pour détecter une myocardite et poser le diagnostic de syndrome de tako-tsubo.

IRM cardiaque

Scanner coronaire Le coroscanner n’est pas actuellement utilisé pour la détection de l’ischémie, mais offre une vision directe non invasive des artères coronaires. Par conséquent, cette technique a le potentiel d’exclure la présence d’une coronaropathie tout au moins proximale. En conséquence, le coroscanner, s’il est disponible, présente un niveau suffisant d’expertise pour exclure un SCA chez les patients à plus faible risque.

IMAGERIE INVASIVE (CORONAROGRAPHIE)

Deux attitudes s’opposent quant au mode de réalisation d’une coronarographie chez les patients présentant un SCA sans ST+ : coronarographie en première intention à tous les patients en angor instable ou coronarographie en 2e intention après stratification du risque si les tests de recherche d’une ischémie myocardique l’imposent. Pour les premiers, la coronarographie est considérée comme un examen diagnostique, ce qui rend compte de la fréquence non négligeable des angors instables à coronaires -

un acte préthérapeutique renseignant sur l’extension des lésions coronaires, le degré de sténose, la présence d’un thrombus et permettant de porter l’indication d’une revascularisation. Ainsi, l’angiographie coronaire, en conjonction avec les résultats de l’ECG et les anomalies de la cinétique segmentaire, permet souvent l’identification de la lésion cible. Parmi les caractéristiques angiographiques typiques des plaques, retenons les lésions excentrées, des bords irréguliers, des ulcérations, un défect intraluminal évocateur de la présence d’un thrombus intracoronaire. Pour les lésions dont la gravité est difficile à évaluer, l’échographie intravasculaire ou la mesure de la réserve de débit fractionnaire (FFR) sont des techniques utiles pour décider de la stratégie thérapeutique. Le choix du site d’accès vasculaire dépend de l’expertise de l’opérateur et de la préférence locale, mais, en raison de l’impact important des saignements sur les résultats cliniques chez ces patients, le choix peut devenir important. Depuis que l’approche radiale a montré une réduction du risque d’hémorragie par rapport à l’approche fémorale, ce site d’accès est privilégié chez les patients à haut risque de saignement, à condition que l’opérateur ait suffisamment d’expérience avec cette technique. L’approche radiale a un risque plus faible d’hématomes importants au prix de plus de rayonnement pour le patient et le personnel. L’approche fémorale peut être préférée chez les patients hémodynamiquement instables pour faciliter l’utilisation du ballonnet de contre-pulsion intra-aortique. Alors que plusieurs études n’avaient pu démontrer l’intérêt de la réalisation d’un contrôle coronarographique précoce chez les patients en angor instable, l’étude FRISCK II témoigne du bénéfice apporté par une stratégie invasive initiale chez les patients à risque élevé ou intermédiaire présentant des signes électriques d’ischémie myocardique et/ou une élévation des marqueurs biologiques. Dans le registre Oasis portant sur 7987 patients en angor instable ou avec un infarctus sans onde Q, où la mortalité est de 4,7 % à J7 et de 11 % à 6 mois, il n’y a pas de différence significative en ce qui concerne la mortalité cardiovasculaire, le nombre d’infarctus (11 % versus 9,6 %) et le nombre d’AVC (1,6 versus 1,1 %) à six mois entre les patients bénéficiant ou non d’une coronarographie dès l’admission. Le taux d’angor réfractaire à J7 et de ré-hospitalisation pour angor instable à six mois est cependant moins élevé dans le groupe traitement interventionnel. Dans l’étude TIMI IIIB, comparant le traitement médical au traitement interventionnel (angioplastie ou chirurgie) dans l’angor instable, il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes pour la mortalité et l’infarctus à six semaines (7,8 % versus 8,2 %) et à un an (12,2 versus 10,8 %). Il existe cependant une diminution de la durée des jours d’hospitalisation et du nombre de réhospitalisation à six semaines dans le groupe interventionnel (7,8 versus 14,1 % ; p < 0,001). Quant à l’étude VANQWISH, qui connaît de nombreuses limites méthodologiques, elle rapportait une diminution de la mortalité et du nombre d’infarctus en phase hospitalière et à un an dans le groupe traitement conservateur par rapport au groupe traitement interventionnel d’emblé. C’est finalement l’étude FRISC II qui est venue confirmer l’intérêt d’une stratégie initialement invasive basée sur un contrôle coronarographique rapide. C’est probablement une plus large utilisation des endoprothèses et un meilleur maniement des moyens médicamenteux qui expliquent cette différence entre les études et donnent aujourd’hui raison à la stratégie invasive dans la prise en charge de l’angor instable, en cas de signes électrocardiographiques d’ischémie myocardique et/ou d’augmentation des marqueurs biologiques de dommage myocardique.

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Ainsi, un diagnostic précis d’angor instable, comportant une stratification du risque, où le dosage de la troponine joue un rôle essentiel, permet de trier (Figure 53-6) les patients à haut risque dès l’admission afin de les faire bénéficier d’une attitude interventionnelle capable de réduire la morbimortalité tout en assurant un meilleur rapport coût-bénéfice [8].

Traitement

(Annexe 2)

Le traitement des SCA fait appel à l’institution précoce d’un traitement antithrombotique justifié par la formation d’une thrombose coronaire. Si les anti-agrégants et les antithrombotiques (héparine non fractionnée et héparine de bas poids moléculaire) constituent le traitement commun des SCA, le traitement spécifique dans le SCA ST+ est lié à la revascularisation de l’artère responsable par thrombolyse ou angioplastie. Les traitements associés comprendront systématiquement un bêtabloquant en l’absence de contre-indication, un IEC/ARA2, une statine, un antagoniste du récepteur à l’aldostérone lorsqu’il y a une insuffisance cardiaque, parfois un dérivé nitré et plus rarement un inhibiteur calcique.

Traitement des syndromes coronariens non ST+ L’objectif essentiel de la stratégie thérapeutique initiale est la neutralisation rapide de l’activation des plaquettes et des systèmes de la coagulation par les antithrombotiques, l’angor instable étant le plus souvent secondaire à une rupture de plaque à l’origine de la formation d’un thrombus fibrinoplaquettaire généralement non

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occlusif auquel s’ajoutent des phénomènes vasospastiques. Le traitement anti-angineux a pour but, quant à lui, de soulager les symptômes, diminuer les besoins en oxygène du myocarde, supprimer les phénomènes vasomoteurs et réduire les contraintes imposées à la plaque instable. Il a cependant moins de chance d’influer nettement sur le pronostic que le traitement antithrombotique. Le but ultime est d’éviter la nécrose myocardique.

Antithrombotiques

La thrombolyse intraveineuse a été abandonnée depuis l’étude TIMI IIIB. En effet par rapport au placebo, le tPA a augmenté significativement le taux de décès ou d’infarctus à la 6esemaine dans le groupe des angors instables, alors qu’il avait un effet neutre dans le groupe des non-STEMI. L’héparine associée à l’aspirine était jusqu’à ces dernières années administrée sous sa forme non fractionnée par voie veineuse continue à la seringue électrique. Des essais récents ont démontré l’intérêt des héparines de bas poids moléculaire en remplacement de l’héparine non fractionnée lorsqu’il n’y a pas de contre-indication. Dans un premier essai, l’étude FRISC, la daltéparine a fait jeu égal avec l’héparine non fractionnée et s’est montrée supérieure au placebo chez les patients recevant de l’aspirine. Mais c’est surtout l’étude ESSENCE, menée chez 3171 patients, qui a montré la supériorité de l’énoxaparine par rapport à l’héparine non fractionnée, en diminuant le risque combiné de décès, d’infarctus ou de récidive angineuse au 14ejour, à un mois et à un an [9]. La supériorité apparente de l’énoxaparine sur la daltéparine pourrait être liée à un rapport activité anti-Xa/activité antithrombine plus élevé. L’aspirine a un rôle bénéfique qui n’est plus contesté depuis la méta-analyse de Yusuf. Elle diminue de 40% le risque d’infarctus et de 42 % la mortalité d’origine cardiaque. Si la posologie

Figure 53-6 Syndrome coronaire aigu (SCA) non ST : stratégie de prise en charge. Les recommandations actuelles différencient les SCA non ST qui justifient une angioplastie (ATC) urgente, précoce ou différée. Ces deux dernières catégories sont les plus fréquentes. -

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optimale reste inconnue et la dose usuelle est de 160 mg/j, la dose de 75mg/j utilisée dans l’étude FRISC a suffi pour réduire d’environ 60% le risque de décès et d’infarctus au 5ejour et au 3e mois. En cas d’allergie, les protocoles de désensibilisation sont très efficaces. INHIBITEURS DES RÉCEPTEURS P2Y12

Les recommandations de septembre 2011 sont présentées dans le Tableau 53-IV. Clopidogrel La ticlopidine a été la première thiénopyridine à être étudiée dans les SCA, mais a été remplacée par le clopidogrel en raison des effets secondaires. Le clopidogrel est utilisé dans tous les SCA et particulièrement les non-ST+ pour prévenir les événements récurrents (CURE). Le clopidogrel est utilisé en dose de charge de 300mg suivie par 75mg en entretien quotidien pour les 9-12 mois, en plus de l’aspirine pour réduire l’incidence des décès cardiovasculaires et d’IDM non fatal ou AVC comparé à l’aspirine seule (9,3% versus 11,4%; RR=0,80; IC95% 0,72 à 0,90; p=0,001) chez les patients avec ACS-NST+ associés avec élévation des marqueurs cardiaques ou dépression du segment ST sur l’ECG. Le bénéfice a été constant au cours des trente premiers jours, jusqu’au 12e mois. Il peut y avoir un effet rebond des événements après l’arrêt du clopidogrel, cependant, il n’existe pas de preuves solides pour soutenir un traitement au-delà de douze mois. La dose de 600mg de charge du clopidogrel permet un début d’action plus rapide et un plus puissant effet inhibiteur que la dose de 300 mg. Une dose d’entretien quotidienne de 150 mg de clopidogrel permet un effet inhibiteur légèrement plus grand et plus cohérent par rapport à la dose de 75 mg. Dans l’étude CURRENT-OASIS, le clopidogrel administré en dose de 600mg suivie de 150mg par jour pendant 7jours et 75mg par jour a été comparé, avec les doses conventionnelles chez les patients atteints de SCA ST+ ou NSTEMI. Globalement, le régime de dose plus élevée n’était pas plus efficace que la posologie traditionnelle, avec un taux à trente jours similaire pour le critère composite de décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde (IDM) ou d’AVC mais a été associé à des taux de saignements majeurs augmentés à trente jours. Une sous-analyse préspécifiée de 17 263 patients (dont 63,1 % avec ACS NST+) subissant une ATC a démontré une réduction du critère primaire combiné de décès cardiovasculaire/ infarctus du myocarde. De plus, le taux de thrombose de stent a été significativement réduit, indépendamment de la nature de l’endoprothèse, ce qui peut justifier chez certains patients cette attitude. Il existe cependant une grande variabilité dans la réponse pharmacodynamique au clopidogrel liée à plusieurs facteurs. Le clopidogrel est transformé en son métabolite actif à travers deux étapes dans le foie, qui sont dépendantes du cytochrome P450 (CYP) dont le CYP3A4 et CYP2C19. En conséquence, l’efficacité du métabolite actif varie considérablement entre les individus et est influencée (parmi d’autres facteurs comme l’âge, le statut diabétique, et la fonction rénale) par des variations génétiques qui affectent la glycoprotéine P, et la fonction du CYP2C19 réduisant l’agrégation plaquettaire à l’origine d’un risque accru d’événements cardiovasculaires, bien que des rapports contradictoires ont été publiés sur ce problème. Bien que les tests génétiques ne sont pas systématiques en pratique clinique, des efforts ont été faits pour identifier les mauvais répondeurs au clopidogrel par analyse de la fonction plaquettaire ex vivo. Dans la seule étude

Tableau 53-IV Recommandations de classe 1 de la Société européenne de cardiologie (2011) pour l’utilisation des agents antiplaquettaires oraux au cours d’un SCA sans sus-décalage persistant du segment ST. L'aspirine doit être donnée à tous les patients sans contre-indication à une dose de charge initiale de 150-300mg et une dose d'entretien de 75-100mg par jour à long terme indépendamment de la stratégie de traitement Un inhibiteur de P2Y12 devrait être ajouté à l'aspirine dès que possible et maintenu pendant 12 mois, sauf s'il existe des contre-indications comme le risque de saignement excessif Un inhibiteur de la pompe à protons (de préférence pas l'oméprazole) en combinaison avec la double anti-agrégation plaquettaire est recommandé chez les patients ayant des antécédents d'hémorragie gastro-intestinale ou d'ulcère gastroduodénal et approprié pour les patients avec de multiples autres facteurs de risque (infection par Helicobacter pylori, âge ≥ 65 ans, utilisation simultanée des anticoagulants ou des stéroïdes) Le retrait prolongé ou permanent d'inhibiteurs de P2Y12 dans les 12mois après l'événement initial est déconseillé à moins que cliniquement indiqué Le ticagrélor (180 mg dose de charge, 90 mg deux fois par jour) est recommandé pour tous les patients à risques modéré et élevé d'événements ischémiques (exemple : troponines élevées), indépendamment de la stratégie de traitement initial et y compris ceux prétraités par clopidogrel (qui devrait être interrompu lorsque le ticagrélor est initié) Le prasugrel (60 mg dose de charge, 10 mg par jour) est recommandé pour les patients P2Y12 inhibiteurs naïfs (surtout les diabétiques) dans lesquels l'anatomie coronaire est connue et qui bénéficient d’une ATC sauf s'il y a un risque élevé d'hémorragie mortelle ou d'autres contre-indications Le clopidogrel (dose de charge de 300 mg, 75 mg par jour) est recommandé pour les patients qui ne peuvent pas recevoir le ticagrélor ou le prasugrel. Une dose de charge de 600 mg de clopidogrel (ou un complément de 300 mg de dose à la suite d'une première PCI) est recommandée pour les patients programmés pour une stratégie invasive lorsque le ticagrélor ou le prasugrel ne sont pas une option acceptable

randomisée d’adaptation des doses de clopidogrel en fonction de la réactivité plaquettaire résiduelle, aucun avantage clinique n’a été obtenu en augmentant la dose de clopidogrel chez les patients avec une réponse faible en dépit d’une modeste augmentation de l’inhibition [10]. Plusieurs essais actuellement en cours pourraient clarifier l’impact de l’adaptation thérapeutique sur la base des résultats des tests de réactivité plaquettaire, mais, jusqu’à présent, l’utilisation clinique de routine des tests de la fonction plaquettaire pour le clopidogrel chez les patients traités pour SCA ne peut être recommandée. L’étude ARTIC n’a pas démontré de bénéfice à cette stratégie dernièrement. Ce d’autant que de nouvelles molécules voient le jour. Concernant les inhibiteurs de la pompe à protons qui inhibent le CYP2C19, notamment l’oméprazole qui induit une diminution de l’effet du clopidogrel in vivo, il n’existe actuellement aucune preuve clinique concluante que la co-administration d’inhibiteurs de la pompe à protons et du clopidogrel augmente le risque des événements [11]. Il n’y a pas d’augmentation des taux d’événements ischémiques, mais en revanche un taux réduit d’hémorragie digestive haute a été observé avec l’oméprazole. Prasugrel Le prasugrel nécessite deux étapes métaboliques pour la formation de ses métabolites actifs. Par conséquent le prasugrel produit une action plus rapide et cohérente de l’inhibition des plaquettes par rapport au clopidogrel [12]. La réponse au prasugrel

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ne semble pas être affectée de façon significative par les inhibiteurs CYP, y compris les inhibiteurs de la pompe à protons. Dans l’étude TRITON-TIMI 38, une dose de charge de 60mg de prasugrel suivie par 10mg par jour a été comparée avec du clopidogrel 300mg en dose de charge puis 75mg par jour chez des patients subissant une ATC, soit primaire pour un SCA ST+ ou chez des patients à risque modéré à élevé avec un SCA NST [13]. Le critère composite d’évaluation principale (décès cardiovasculaire, IDM non fatal ou AVC) est survenu chez 11,2% des patients traités par clopidogrel et chez 9,3 % des patients traités par prasugrel (HR 0,82, IC 95% 0,73-0,93; p=0,002), essentiellement marqué par une réduction significative du risque d’IDM sans aucune différence dans les taux d’accident vasculaire non fatal ou cardiovasculaire et décès. Dans toute la cohorte, le taux de thrombose de stent certaine ou probable a été significativement réduit dans le groupe prasugrel comparé au clopidogrel (1,1% versus 2,4%, respectivement; HR 0,48; IC 95% 0,36-0,64; p=0,001). Les hémorragies mortelles étaient significativement augmentées sous prasugrel, avec 1,4% contre 0,9% (HR 1,52, IC 95% 1,8-2,13; p=0,01), comparées au clopidogrel. Il y avait des preuves du préjudice net avec le prasugrel chez les patients ayant des antécédents cérébrovasculaires. De plus, il n’y avait aucun bénéfice clinique apparent, chez les patients de plus de 75ans et chez les patients à faible poids corporel (60kg). Un grand avantage sans risque accru de saignements a été observé chez les patients diabétiques. Ces derniers points ont conduit à préciser les indications du prasugrel en pratique quotidienne. Le ticagrélor est un inhibiteur oral, réversible du P2Y12 avec une demi-vie plasmatique de 12 heures. Le niveau d’inhibition du P2Y12 est déterminé par le ticagrélor plasmatique et, dans une moindre mesure, par un métabolite actif. Comme le prasugrel, il a une action plus rapide par rapport au clopidogrel. Dans l’étude PLATO, les patients avec SCA NST à risque modéré à élevé ou SCA ST+ prévu pour ATC primaire ont été randomisés en recevant soit du clopidogrel 75mg par jour après une dose de charge de 300mg, soit du ticagrélor à 180mg en dose de charge suivie par 90mg deux fois par jour [14]. Les patients subissant une ATC ont été autorisés à recevoir une dose additionnelle de 300mg de clopidogrel (dose de charge totale de 600mg) ou son placebo, et aussi de 90mg de ticagrélor (ou son placebo). Le traitement a été poursuivi pendant douze mois, avec un minimum de traitement de six mois, et la durée médiane de l’étude a été de neuf mois. Le critère primaire composé d’efficacité (décès d’origine vasculaire, IDM ou AVC) a été réduit de 11,7% dans le groupe clopidogrel à 9,8% dans le groupe ticagrélor (HR 0,84; IC 95%: 0,77-0,92; p=0,001). Il n’y avait aucune différence significative dans le taux d’AVC. Le taux de thrombose de stent a été réduit de 1,9% à 1,3% (p=0,01) et la mortalité totale de 5,9% à 4,5% (p=0,001). Dans l’ensemble, il n’y a eu aucune différence significative des taux de saignements majeurs entre le clopidogrel et le ticagrélor (11,2% versus 11,6%, respectivement). Le taux des saignements mineurs a été augmenté avec le ticagrélor par rapport au clopidogrel.

Ticagrélor

INHIBITEURS DIRECTS DE LA THROMBINE

Dans l’étude GUSTO IIb, qui a inclus plus de 12000 patients, l’hirudine (anti-IIa) n’a eu qu’un effet bénéfique modeste par rapport à l’héparine, en réduisant le taux d’infarctus au 30e jour au prix d’un risque hémorragique accru. L’hirudine a donné des résultats plus favorables dans l’étude OASIS, en diminuant -

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l’incidence combinée des décès, infarctus ou angor réfractaire au 7e jour et à six mois [15]. Seule la bivalirudine a atteint une utilisation clinique. La bivalirudine se lie directement à la thrombine (facteurIIa) et inhibe ainsi la conversion du fibrinogène en fibrine induite par la thrombine. En revanche, là aussi, d’autres inhibiteurs de la thrombine oraux de synthèse (inhibiteurs spécifiques) sont en cours d’évaluation. L’inogatran ne s’est pas montré supérieur à l’héparine dans l’étude TRIM. Actuellement, les inhibiteurs directs de la thrombine ne sont pas utilisés en pratique courante dans le SCA mais sont en cours d’évaluation avec par exemple le dabigatran (anti-IIa) mais aussi le rivaroxaban et l’apixaban (anti-Xa). ANTI-GP-IIB-IIIA

Les antagonistes des récepteurs glycoprotéiques IIb-IIIa ont représenté une avancée thérapeutique importante et ont pris une place de choix dans le traitement antithrombotique de l’angor instable [16] dans la dernière décennie. Ces molécules bloquent les récepteurs Gp IIb-IIIa, situés au niveau des plaquettes et qui constituent l’étape finale de l’agrégation plaquettaire, quelle que soit la voie d’activation. On en distingue deux grandes classes : les inhibiteurs non spécifiques (anticorps monoclonaux: abciximab) et les inhibiteurs spécifiques, qui regroupent des peptides cycliques (eptifibatide) et des agents peptidomimétiques (lamifiban, tirofiban). Les indications actuelles de la Société européenne de cardiologie ont été redéfinies à la fin de l’année 2011 pour l’utilisation des antagonistes des récepteurs IIb-IIIa plaquettaires [17]. Pour les indications dans le cadre des SCA NST en amont d’une coronarographie, la recommandation est de classe3 et seule la mise en évidence d’une thrombose angiographique justifie leur utilisation (classe1 pour l’abciximab et classe2A pour le tirofiban et l’eptifibatide). INHIBITEUR INDIRECT DE LA COAGULATION : FONDAPARINUX

L’appréciation de la place et de l’intérêt du fondaparinux 2,5mg (inhibiteur indirect du facteur Xa) dans la prise en charge des SCA sans sus-décalage variait selon les recommandations cliniques européenne et américaine en 2007. Les recommandations de la Société européenne de cardiologie concernant la prise en charge des patients ont été actualisées en 2011. Désormais, ces recommandations indiquent clairement que le fondaparinux 2,5 mg n’est pas indiqué chez les patients nécessitant une prise en charge par une stratégie invasive (ICP) en urgence. Dans les autres situations, et à la suite des résultats de l’étude OASIS-5, le fondaparinux 2,5 mg est considéré comme le traitement de première intention (Grade I-A) ; les HBPM (énoxaparine) et les HNF ne sont recommandées que lorsque que le fondaparinux 2,5mg n’est pas disponible. Au total, le fondaparinux 2,5 mg reste un traitement de 1re intention pour le traitement initial des SCA ST– lorsque la prise en charge est médicale ou lorsque la décision entre une stratégie invasive et une stratégie non invasive n’est pas encore prise, c’est-à-dire tant qu’une angioplastie n’est pas faite.

Anti-angineux

Les bêtabloquants représentent les anti-angineux de choix. Dans l’étude HINT et la méta-analyse de Yusuf, les bêtabloquants ont prouvé qu’ils diminuaient le risque d’évolution vers l’infarctus, mais ils n’ont pas abaissé la mortalité. En l’absence de contre-indications, ils sont systématiquement prescrits.

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Les dérivés nitrés par voie intraveineuse étaient fréquemment utilisés, alors même qu’ils n’ont fait l’objet d’aucune étude de morbimortalité. De ce fait, leur utilisation est moins systématique. La méta-analyse de Held a conclu à un effet neutre des inhibiteurs calciques sur le risque d’infarctus ou de décès. Il faut cependant distinguer d’une part, les dihydropyridines à durée brève qui se sont montrées délétères dans l’étude HINT, et d’autre part les anticalciques bradycardisants (diltiazem, vérapamil). Dans la classique étude de Gibson dédiée au traitement de l’infarctus sans ondeQ, le diltiazem a diminué de moitié les récidives d’infarctus et la fréquence des angors réfractaires au cours des 14 premiers jours.

Les statines sont devenues incontournables dans la prise en charge du patient coronarien aigu, bien que la majorité des essais aient été réalisés chez des patients stabilisés. L’objectif du LDLcholestérol (cholestérol lié aux protéines de basse densité) à atteindre en prévention secondaire est inférieur à 1g/L. Les anti-ischémiques perdent de leur importance, en dehors de l’existence d’une éventuelle ischémie résiduelle. Le traitement de choix repose sur les bêtabloquants en postinfarctus. Dans les SCA non ST qui le nécessitent, tous les anti-ischémiques peuvent être prescrits, en l’absence d’altération de la fonction ventriculaire gauche.

Traitements adjuvants

Conclusion

Les statines à forte posologie pourraient avoir un effet favorable au cours des syndromes coronariens aigus en stabilisant les plaques athéromateuses et en améliorant la fonction endothéliale. Dans l’étude MIRACL, l’administration de 80 mg/j d’atorvastatine dès les 24 à 96 premières heures d’hospitalisation chez des patients présentant un angor instable ou un infarctus sans ondeQ chez lesquels une stratégie conservatrice était envisagée, c’est-à-dire chez lesquels il n’était pas prévu de réaliser une coronarographie précoce, a diminué par rapport au placebo de 16% le critère primaire composite associant la survenue d’un décès, d’un infarctus non fatal, d’un arrêt cardiaque ressuscité ou d’une récidive d’épisode d’ischémie myocardique nécessitant une ré-hospitalisation en urgence (p = 0,048). L’essentiel de cet effet favorable est dû à une réduction de 26% de survenue des récidives d’épisode d’ischémie myocardique nécessitant une ré-hospitalisation en urgence (p=0,02). Il n’est cependant pas démontré qu’un tel bénéfice de l’atorvastatine serait retrouvé en cas de stratégie invasive. TRAITEMENT AU LONG COURS APRÈS UN SCA

Au décours d’un syndrome coronaire aigu, la revascularisation doit être discutée (le moment de la revascularisation et les modalités, angioplastie ou pontage). Dans tous les cas, l’instauration des règles hygiénodiététiques est impérative, avec arrêt du tabagisme (sevrage si nécessaire médicamenteux), perte de poids, modifications qualitative et quantitative de l’alimentation, conseils d’activité physique régulière. Les thérapeutiques deviennent complexes et associent prévention de la thrombose et prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires. Le traitement anti-agrégant repose sur l’aspirine donnée de façon définitive associée le plus souvent au clopidogrel dont la durée de prescription est généralement d’un an. Le registre CRUSADE (plus de 60 000 patients) montre une sous-prescription du clopidogrel en association à l’aspirine lors de la sortie hospitalière, notamment dans la population de patients n’ayant pas bénéficié d’angioplastie avec stent. Néanmoins, les nouveaux inhibiteurs des récepteurs P2Y12, prasugrel et ticagrélor, d’ores et déjà disponible pour le premier, vont prendre une part de plus en plus importante dans les années à venir. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine sont largement prescrits, soit en raison d’une altération de la fonction ventriculaire dans le cadre d’un infarctus du myocarde, soit dans un but de protection vasculaire (étude HOPE, ramipril; étude EUROPA, périndopril). En cas d’intolérance aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion, le valsartan peut être utilisé en postinfarctus (étude VALIENTE) ou le telmisartan (étude ONTARGET) chez le sujet à haut risque coronarien. -

Dans la prise en charge des syndromes coronariens aigus, on peut actuellement conclure qu’une stratégie invasive précoce, c’est-àdire avec coronarographie dès les premiers jours d’hospitalisation, est une option thérapeutique de choix, procurant un bénéfice précoce et soutenu chez les patients stratifiés comme à plus haut risque, présentant une modification du segment ST et/ou une élévation de la troponine. Chez les patients de plus bas risque, la stratégie invasive n’apparaît ni bénéfique, ni délétère par rapport à la stratégie conservatrice. Enfin, de nouveaux anticoagulants sont en cours d’investigation clinique dans les SCA. Des agents antiXa (apixaban et rivoraxaban) sont actuellement testés dans des études cliniques de phaseIII.

Traitement des SCA ST+ (STEMI) La reperfusion coronaire précoce représente le meilleur garant de l’amélioration du pronostic de l’infarctus du myocarde tant à la phase aiguë qu’ultérieurement. En effet, en limitant l’étendue de la nécrose, elle limite l’altération de la fonction ventriculaire gauche. Une thrombose coronaire occlusive, faisant suite à la rupture d’une plaque, constituant dans 90% des cas la cause de l’infarctus, la thrombolyse intraveineuse reste une méthode de reperfusion de choix. Bien que l’angioplastie primaire, réalisée dans des conditions optimales, donne des résultats supérieurs à ceux de la thrombolyse, cette dernière reste la méthode de reperfusion la plus répandue car elle n’est pas soumise aux mêmes contraintes logistiques. Si la prescription d’aspirine est actuellement systématique, avec l’arrivée des nouveaux inhibiteurs de P2Y12, les anti-Gp IIb-IIIa ont une place moins importante. Parmi les traitements adjuvants, certains tels les bêtabloquants et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion apportent un bénéfice supplémentaire démontré avec l’arrivée aussi de l’éplérénone ; d’autres, comme les dérivés nitrés ou le magnésium, restent controversés en prescription systématique. Quant aux inhibiteurs calciques, ils sont à éviter à la phase aiguë, en dehors des récidives ischémiques et de l’hypertension artérielle non contrôlée.

Antithrombotiques

La thrombolyse intraveineuse utilisait préférentiellement l’altéplase (tPA), activateur tissulaire du plasminogène obtenu par recombinaison génétique, qui était le thrombolytique de référence depuis l’étude GUSTO [18]. De nouveaux thrombolytiques, telle la ténectéplase (TNK), mutant à trois combinaisons de l’altéplase, qui se sont montrés au moins aussi efficaces que l’altéplase en termes de perméabilité coronaire, sont actuellement d’utilisation plus facile. Le mode d’administration simplifié en

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bolus intraveineux unique de la ténectéplase, associé à son efficacité, en fait de lui le thrombolytique de choix. En effet, dans l’étude ASSENT-2, le taux de mortalité à trente jours est identique sous ténectéplase et altéplase [18]. En pratique, le bénéfice du traitement thrombolytique étant d’autant plus grand que la reperfusion coronaire est plus précoce, réalisé dans les 6premières heures après le début des symptômes, le traitement thrombolytique devra être mis en œuvre autant que faire se peut en pré-hospitalier. Actuellement c’est la ténectéplase, en bolus intraveineux unique de 30 à 50mg en fonction du poids corporel, qui est le thrombolytique de choix en administration pré-hospitalière. Les résultats récents de l’étude CAPTIM jusqu’à 5 ans [19] confortent l’intérêt de la thrombolyse pré-hospitalière puisque les résultats du critère principal sont similaires, que les patients aient bénéficié d’une angioplastie primaire ou d’une thrombolyse pré-hospitalière. De plus, il semble que ces résultats soient maintenus à long terme [20] lorsque la thrombolyse préhospitalière est suivie d’une angioplastie de la lésion responsable de l’infarctus. L’observation des contre-indications du traitement thrombolytique est le meilleur garant de la prévention des risques d’hémorragie. L’héparine s’était montrée bénéfique avant l’ère de la thrombolyse dans la méta-analyse de Collins. Son intérêt n’avait pas paru évident lorsqu’elle était associée, en intraveineux ou en sous-cutané, à la streptokinase dans les études GISSI II, ISIS III, et GUSTO I. En revanche, une héparinothérapie intraveineuse immédiate et efficace pendant les premières 48heures est recommandée chez les patients thrombolysés par altéplase. Plusieurs essais ont montré en effet que l’héparine diminuait les ré-occlusions précoces observées après l’administration d’altéplase. Il est probable aux vues de l’étude HART II que les héparines de bas poids moléculaire fassent au moins aussi bien à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde. Dans l’étude ASSENT-3, une dose standard de l’énoxaparine donnée en association avec la ténectéplase pour un maximum de sept jours a réduit le risque de récidive d’infarctus à l’hôpital ou d’ischémie réfractaire par rapport à l’héparine. L’aspirine est utilisée de façon précoce et systématique depuis l’étude ISIS II, dans laquelle étaient inclus plus de 17000 patients. Par rapport au placebo, la mortalité à la 5esemaine a été réduite de 20% par l’aspirine et de 23% par la streptokinase. Cependant, c’est l’association aspirine-streptokinase qui s’est avérée la plus efficace en diminuant de 38 % la mortalité. Chez les patients thrombolysés, le principal effet bénéfique de l’aspirine semble porter sur la prévention des ré-occlusions précoces et tardives. En cas de contre-indication à l’aspirine, le clopidogrel peut être utilisé, ayant fait jeu égal avec l’aspirine dans l’étude CAPRIE pour réduire le taux des événements cardiovasculaires chez les patients ayant fait un infarctus du myocarde. Ce sont les inhibiteurs des récepteurs P2Y12 avec le clopidogrel en tête qui ont un rôle primordial au cours de la prise en charge des SCA ST+. La description faite de cette classe thérapeutique présentée au chapitre sur les SCA NST est aussi valable ici pour les SCA ST+ en association avec l’aspirine et le traitement anticoagulant. En effet, les études ont porté sur les patients à haut risque avec SCA NST et les SCA ST+. L’arrivée des nouvelles molécules vient compléter l’arsenal thérapeutique avec le prasugrel dans un premier temps puis le ticagrélor maintenant. Schématiquement, en l’absence de risque hémorragique élevé, compte tenu de son effet thérapeutique, -

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le prasugrel trouve sa place en association à l’aspirine chez les patients SCA ST+. Les dernières recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC 2012) ont mis en avant une supériorité du prasugrel et du ticagrélor sur le clopidogrel chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus aussi bien pour les STEMI que les NSTEMI. Ces recommandations se sont basées sur une analyse de sous-groupes à partir d’un seul essai pour le prasugrel (étude TRITON) et pour le ticagrélor (étude PLATO). En revanche, les recommandations américaines sont restées plus prudentes et plus équilibrées, ne suggérant même aucun avantage supplémentaire prouvé d’un antagoniste P2Y12 sur l’autre. Globalement le positionnement de l’une ou de l’autre de ces molécules se fait petit à petit par l’expérience acquise dans le monde réel. Enfin, le prasugrel et le ticagrélor n’ont pas été étudiés comme traitements d’appoint à la fibrinolyse et ne doivent donc pas y être associés. Les anti-Gp IIb-IIIa, antiplaquettaires puissants, améliorent la perméabilité coronaire précoce obtenue après administration d’altéplase, sans majorer le risque hémorragique (essai TAMI 8, PARADIGM, IMPACT-AMI). Il en est de même pour l’eptifibatide dans l’étude Intro-AMI, où l’association d’une dose de tPA réduite (50mg) à une forte dose d’eptifibatide a permis d’obtenir des taux de perméabilité à 60 et 90 minutes de l’artère responsable de l’infarctus supérieurs à ceux obtenus sous pleine dose de tPA seul. Les anti-Gp IIb-IIIa semblent également très utiles en cas d’angioplastie primaire. L’abciximab s’est montré en effet très prometteur dans l’étude RAPPORT lorsqu’il était associé à l’angioplastie primaire, en diminuant le taux combiné de décès, de récidives d’infarctus et de revascularisations en urgence aux 7e et 30ejours, au prix d’un excès hémorragique probablement favorisé par les fortes doses d’héparine utilisées. Ces données ont été récemment confirmées par l’étude ADMIRAL qui retrouve un substantiel bénéfice à six mois de l’association abciximab-angioplastie [21]. Il est intéressant de noter que dans l’étude pilote GRAPE, l’administration intraveineuse d’abciximab, 45minutes avant une angioplastie prévue, a suffi à elle seule à rétablir une perméabilité coronaire complète chez 30% des patients. Enfin, la thrombo-aspiration coronaire qui a été évaluée dans un essai randomisé TAPAS [22] a démontré une réduction significative de la mortalité à un an (p=0,04). Dans cette étude néanmoins, plus de 90% des patients avaient bénéficié d’un traitement anti-Gp-IIb-IIIa; c’est l’association de ces deux techniques qui a permis probablement d’obtenir ces résultats. Dans la récente étude randomisée (INFUSE-AMI), il n’y a pas eu de différence sur la taille de l’infarctus. Ainsi, la place de la thrombo-aspiration n’est pas encore entièrement clarifiée et d’autres travaux sont en cours (études TOTAL et TASTE). Deux études récentes FINESS [23] et BRAVE-3 [24] centrées sur l’intérêt d’une administration pré-hospitalière de l’abciximab ont toutes deux échoué à démontrer un bénéfice probablement à cause d’une administration tardive de l’anti-Gp-IIb-IIIa. Seule l’étude ON-TIME 2 [25] qui évaluait le tirofiban dans cette même indication pré-hospitalière des SCA ST+, avait permis de mettre en évidence un objectif primaire statistiquement significatif à un mois (p=0,001) sur un critère combiné associant décès, infarctus du myocarde, revascularisation en urgence, AVC, hémorragie majeure. À un an, il y avait une forte tendance à une moindre mortalité mais non significative. Enfin, l’administration de l’anti-Gp IIb-IIIa pourrait être optimisée selon l’étude INFUSE-AMI grâce à son administration directe d’abciximab dans le thrombus par un cathéter d’infusion.

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Enfin, la Société européenne de cardiologie a tranché avec la publication des recommandations pour les indications dans le cadre des SCA ST+ [26] dans le contexte du développement de nouveaux anti-agrégants plaquettaires : seule l’utilisation de l’anti-Gp-IIb-IIIa chez des patients présentant, à la coronarographie, une thrombose intracoronaire, est retenue avec l’abciximab et l’eptifibatide (classe2A) et le tirofiban (classe2B). En revanche, l’utilisation systématique de ces molécules avant l’hospitalisation et la coronarographie comme cela avait été le cas par le passé, n’est plus que de recommandation de classe3. Ainsi, l’utilisation de ces anti-Gp-IIb-IIIa a été restreinte mais il reste encore quelques indications. Il faut bien sûr s’affranchir des contre-indications de cette classe thérapeutique (antécédents d’AVC, pathologie intracrânienne, saignements en cours ou récents, HTA maligne, traumatisme ou chirurgie récente, thrombopénie inférieure à 100000plaquettes/mm3, insuffisance hépatique sévère). INHIBITEURS DIRECTS DE LA THROMBINE

Les inhibiteurs directs de la thrombine, notamment l’hirudine, ne semblent pas améliorer le résultat de la thrombolyse. Les premiers essais ont du être interrompu prématurément en raison d’un excès d’hémorragie notamment cérébrale. Utilisée à une posologie plus faible, l’hirudine n’a pas montré de bénéfice clinique par rapport à l’héparine dans les études TIMI9B, GUSTO IIb et HIT IV. Dans un vaste essai avec la streptokinase, pas de réduction de la mortalité à trente jours, mais beaucoup moins de récidives d’infarctus ont été vues avec la bivalirudine, donnée pour 48heures, en comparaison avec l’héparine, au prix toutefois d’une augmentation modeste et non significative des complications hémorragiques non cérébrales. Les inhibiteurs directs de la thrombine ne sont pas recommandés comme traitement d’appoint à la fibrinolyse. En revanche, les résultats de l’étude HORIZONS-AMI, essai prospectif de non-infériorité, comparant en ouvert la bivalirudine à l’association d’héparine et d’un anti-Gp-IIb-IIIa (abciximab ou eptifibatide) ont montré une réduction du taux d’événements à trente jours avec la bivalirudine (9,3% versus 12,7%; p=0,0015). En revanche, le test d’efficacité prévu dans cet essai n’a pas été conclusif. L’incidence du critère composite s’est en effet révélée équivalente dans les deux groupes (5,4% versus 5,5%), alors que la mortalité toutes causes (2,1% versus 3,1%; p = 0,047) et la mortalité d’origine cardiaque (1,8% versus 2,9%; p = 0,03). En termes de tolérance, enfin, la bivalirudine a été associée à une réduction des hémorragies majeures à trente jours (4,9% versus 8,3%; p 12 mmol/L.

• Le base excess (BE), standard base excess (SBE) [178, 181, 182, 192, 196, 205]: il est donné avec les gaz du sang grâce à la formule: BE= [(HCO3–) – 24,4 + (2,3 × Hb + 7,7) × (pH – 7,4)] × 1 – 0,023 × Hb] (mEq/L); Hb exprimée en mmol/L. Le SBE s’affranchit de l’hémoglobine du patient selon la formule: SBE (mEq/L) = 0,9287 × [(HCO3–) – 24 + 14,83 × (pH – 7,4)]. • Le strong ion difference (SID) [188, 189, 202, 210]: le SID peut être calculé de différentes façons. En tenant compte du respect de l’électroneutralité, le SID effectif (SIDe) correspond à la somme de l’ion bicarbonate et des 2 principaux anions faibles plasmatiques que sont l’albuminate et le phosphate (voir Figure68-10): SIDe (mEq/L) = HCO3– + albuminate + phosphate = [HCO3–] + [albumine (g/L) × (0,123 × pH – 0,631)] + phosphore (mEq/L) × (0,309 × pH – 0,469)] = 40 ± 2mEq/L. HCO3– est calculée dans les gaz du sang, albuminate et phosphate se calcule à partir de l’albuminémie et phosphatémie en considérant leur pH et leur pK respectifs [176, 179, 186, 190, 210]. L’utilisation pratique de cette formule reste limitée et le calcul du SID apparent (SIDa) semble plus facile et accessible au lit du patient: SIDa (mEq/L) = [Na+ + K+ + Ca++ + Mg++] – [Cl– + lactate–] = 40 ± 2mEq/L avec des fourchettes physiologiques larges qui peuvent conduire à des extrêmes du SID de 35 à 54 mEq/L [191]. Une diminution du SID traduit une acidose en rapport avec la présence d’acides forts en excès ou la diminution de cations normalement présents (Na+) et inversement [211]. • Le strong ion gap (SIG) [179, 191, 202, 207, 212]: les anions forts indosés appelés XA– peuvent être quantifiés par le calcul du SIG, différence entre tous les cations et anions indosés, selon la -

formule: SIG (mEq/L) = SIDa – SIDe (voir Figure68-10). Du fait de la présence de cations et anions forts présents en faible concentration et qui ne sont pas pris en considération dans le SIDa, le SIG est normalement légèrement positif.

Identification et classification des troubles acidobasiques

Tous les outils biologiques nécessaires à l’établissement du diagnostic d’un déséquilibre acidobasique sont résumés dans le Tableau 68-VIII. L’identification d’un TAB passe par 4 étapes successives qui sont résumées dans la Figure68-12 [178, 181, 182, 188-190, 192]. VALIDATION DE LA GAZOMÉTRIE

La gazométrie artérielle ne peut être interprétée que si les bicarbonates calculés (HCO3–c) à partir de la gazométrie ne diffèrent pas de plus de 2 à 3 mmol/L des bicarbonates mesurés (CO2T) sur le ionogramme sanguin [188, 189]. Une discordance entre ces deux valeurs traduit le plus souvent une erreur technique et impose de répéter les mesures. IDENTIFICATION DU TROUBLE ACIDOBASIQUE PRIMAIRE

Au sens strict du terme, il convient de distinguer acidémie (alcalémie) d’acidose (alcalose). L’acidémie se définit par une valeur de pH inférieure à 7,38 et l’alcalémie par une valeur de pH supérieure à 7,42 [178, 188, 189, 192]. L’acidose se définit comme un processus physiopathologique aboutissant à une augmentation de la concentration en protons plasmatiques et inversement. Ces définitions se rapportent donc au processus causal et n’impliquent

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Figure 68-12

Les quatre étapes nécessaires au diagnostic positif d’un trouble acidobasique.

pas obligatoirement une modification de pH dans le même sens. Néanmoins, en pratique courante, acidémie (alcalémie) et acidose (alcalose) sont confondues. Un trouble métabolique primaire se traduit par une variation des bicarbonates plasmatiques, alors qu’un trouble respiratoire est induit par une variation première de la PaCO2. ÉVALUATION DE LA RÉPONSE PRÉVISIBLE AU TROUBLE PRIMAIRE

Face à toute variation acidobasique primitive, il existe des mécanismes de régulation capables d’atténuer les modifications du pH, sans toutefois jamais pouvoir totalement les normaliser. Cette réponse est hautement reproductible à partir de modèles statistiques qui sont déterminés selon une droite de régression [178, 192, 196]. En cas de trouble métabolique primitif, la réponse prévisible est une réponse respiratoire rapide qui se traduit par une variation de la PaCO2. Face à un trouble respiratoire primitif, la réponse prévisible est une réponse rénale. Son délai de mise en route est plus lent (au minimum 12 heures) et son importance dépend de la rapidité d’installation du trouble respiratoire. On distingue ainsi les TAB respiratoires aigus des chroniques. Les réponses théoriques prévisibles se caractérisent finalement par leur nature, leur délai de mise en route et leur limite (Tableau68-IX) [189]. L’existence d’un pH normal associé à une PaCO2 et/ou des -

bicarbonates plasmatiques anormaux, traduit la présence de deux ou troistroubles associés. DÉTERMINATION PRÉCISE DU OU DES TROUBLES

Un trouble métabolique (respiratoire) simple se caractérise par une variation des bicarbonates plasmatiques (une variation de la PaCO2) sans autre perturbation associée, c’est-à-dire avec une réponse respiratoire (rénale) théorique prévisible qui correspond à celle mesurée dans le sang du patient. Un trouble mixte (appelé complexe dans la littérature anglosaxonne) correspond à l’association d’une perturbation métabolique et respiratoire allant dans le même sens. Un trouble complexe correspond à l’association de deux ou trois troubles simples qui ne vont pas tous dans le même sens. Comme les variations de PaCO2 par la ventilation représentent les seules causes de TAB respiratoires, il ne peut y avoir qu’un seul trouble respiratoire à la fois. De ce fait, les TAB les plus complexes ne peuvent associer au maximum que trois perturbations: acidose et alcalose métabolique associées à un seul trouble respiratoire (acidose ou alcalose). Le diagnostic de trouble métabolique complexe repose sur la comparaison des variations du bicarbonate (∆HCO3–) à celle du chlore et du TA (∆TA) ou du SID (∆SID) [189, 190, 213, 214].

TR O U B L E S H Y D R O - É L E C TR O LY TI Q U E S E T AC I D O BA SI QUE S

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Tableau 68-IX Caractéristiques des réponses théoriques prévisibles aux troubles acidobasiques (TAB) primitifs. TAB primitif

Degré de réponse

Délai

Limites

Troubles métaboliques –

Acidose (↓ HCO3 )

↓ PaCO2 = 1,3 × ↓ HCO3–

12 à 24 heures

PaCO2 = 10 mmHg

–

24 à 36 heures

PaCO2 = 55 mmHg

Alcalose (↑ HCO3 )

↑ PaCO2 = 0,6 × ↑ HCO3

Troubles respiratoires Acidose (↑ PaCO2) – aiguë – chronique

↑ 10 mmHg PaCO2 = ↑ 1 mEq/L HCO3– ↑10 mmHg PaCO2 = ↑ 3,5 mEq/L HCO3–

5 à 10 minutes 72 à 96 heures

HCO3– = 30 mEq/L HCO3– = 45 mEq/L

Alcalose (PaCO2) – aiguë – chronique

↓ 10 mmHg PaCO2 = ↓ 2 mEq/L HCO3– ↓ 10 mmHg PaCO2 = ↓ 5 mEq/L HCO3–

5 à 10 minutes 48 à 72 heures

HCO3– = 18 mEq/L HCO3– = 14 mEq/L

Acidoses métaboliques Physiopathologie des acidoses métaboliques

[179, 188, 189, 215-217] Selon l’approche classique d’Henderson-Hasselbalch, c’est la baisse des bicarbonates plasmatiques induite par l’accumulation d’ions H+ qui génère la baisse du pH. Ces modifications peuvent résulter d’une accumulation d’acides organiques (lactate, corps cétoniques) ou de chlore (acidose minérale) ou d’une perte de bicarbonates (digestive ou rénale) [178, 179, 181, 182, 192]. Dans le concept de Stewart, l’acidose métabolique résulte d’une dissociation accrue de l’eau plasmatique qui augmente la concentration plasmatique de protons selon la relation: H2O ↔ H+ + OH–. Ce mouvement peut être généré par une baisse du SID ou une augmentation de concentration des acides faibles (Atot). La baisse du SID peut être la résultante d’une accumulation d’anion fort non organique (hyperchlorémie) ou organique (lactate, corps cétoniques ou autres anions indosés XA–) ou encore d’une diminution des cations forts (surtout le Na+) [176, 177, 179, 189, 210, 218-220]. Dans ce dernier cas, la dilution plasmatique du sodium s’accompagne d’une dilution proportionnelle du chlore, qui aboutit à une baisse plus marquée en valeur absolue du sodium que du chlore et donc au final à une baisse du SID. Toute élévation des acides faibles (albuminate) aura les mêmes conséquences [176, 185, 188]. La réponse ventilatoire (autrement appelée compensation) consiste en une hyperventilation destinée à augmenter l’élimination de CO2 pour atténuer la baisse du pH plasmatique (mais pas le normaliser). Si l’acidose métabolique est simple (seul trouble), l’intensité de cette réponse ventilatoire peut être calculée: c’est la PaCO2 prévisible (voir Tableau68-IX).

Diagnostic des acidoses metaboliques

Seules les données biologiques permettent de poser avec certitude le diagnostic d’acidose métabolique. Néanmoins, la recontitution de l’histoire de la maladie par un interrogatoire soigneux ainsi que l’examen clinique du patient restent des étapes indispensables au diagnostic.

Interrogatoire – Signes cliniques

L’interrogatoire doit faire préciser le contexte, la prise éventuelle de toxiques ou de médicaments pouvant orienter le diagnostic. -

Les signes cliniques de l’acidose métabolique sont peu spécifiques et ne s’observent qu’en cas d’acidose sévère [181, 182, 188, 189, 215]. Les manifestations cardiovasculaires incluent troubles du rythme, collapsus ou état de choc. Les signes neurologiques peuvent aller de la céphalées, à la simple obnubilation, confusion, épilepsie jusqu’au coma. Il peut aussi exister une baisse de la contractilité des muscles squelettiques par diminution de calcium ionisé intracytoplasmique. L’acidose peut se manifester par des signes digestifs tels que des nausées-vomissements et des diarrhées. L’hyperventilation en réponse à l’acidose métabolique se manifeste sous forme de cycles respiratoires amples, réguliers et profonds. Chez les patients en ventilation contrôlée, elle peut induire une désadaptation du patient du respirateur. L’acidose peut également entraîner une vasoconstriction pulmonaire. Elle dévie la courbe de dissociation de l’hémoglobine vers la droite, ce qui favorise la délivrance d’O2 aux tissus. Les acidoses métaboliques chroniques peuvent avoir des conséquences métaboliques: augmentation du catabolisme protéique, insulinorésistance, modifications du métabolisme du calcium, hyperparathyroidie avec ostéodystrophie, anomalies de sécrétion de l’hormone thyroïdienne et de l’hormone de croissance. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Le diagnostic de certitude repose sur les paramètres mesurés et calculés à partir des gaz du sang et d’un ionogramme artériels concomitants. Le diagnostic d’acidose métabolique est affirmé devant une baisse du pH et des bicarbonates plasmatiques (et du SBE) associée à une baisse de la PaCO2 (réponse respiratoire) [178, 188, 189, 192, 216]. L’acidose métabolique est simple (ou pure) si la PaCO2 mesurée (PaCO2m) est égale à celle prévisible (PaCO2p) et s’il n’existe pas d’alcalose métabolique associée. Si la PaCO2 p est supérieure à la PaCO2 m, une acidose respiratoire se surajoute: c’est une acidose mixte conduisant à une acidémie sévère. Si la PaCO2 p est inférieure à la PaCO2 m, il s’agit d’une acidose métabolique associée à une alcalose respiratoire, donc un trouble complexe. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

Traditionnellement les acidoses métaboliques se classent en fonction de la valeur du trou anionique plasmatique (TA) et de la chlorémie [179, 181, 182, 215, 216, 221]. On distingue les acidoses métaboliques à TA élevé de celles à TA normal (voir Tableau 68-VII et Figure 68-11). C’est la présence d’anions

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indosés dans le plasma qui est responsable de l’élévation du TA associée dans le même temps à la baisse des bicarbonates et du pH plasmatique. Lorsque l’acidose métabolique est en rapport avec une hyperchlorémie (classique acidose minérale) ou une perte des bicarbonates (de sodium), la baisse du pH et des bicarbonates ne s’accompagnent pas de modification du TA. Cependant, la fiabilité du TA reste médiocre, surtout chez les patients de réanimation. L’albuminate, anion plasmatique faible, représente un des composants majeurs du TA et ses variations peuvent engendrer des erreurs d’interprétation [202, 203, 221]. Pour un pH constant, une variation de 10g/L d’albumine modifie le TA d’environ 2,5 mEq/L. Pour s’affranchir de ce problème, il est possible de corriger le TA par la formule : TAc (mEq/L) = TA + 0,25 (40 – alb mesurée) [203, 209]. Mais cette correction ne suffit pas toujours à éviter les écueils de calcul car des variations de cations forts (Na+) non proportionnelles à celles des anions forts (Cl–) peuvent aussi modifier la valeur du TA [179, 221]. À partir du concept de Stewart, on distingue les acidoses métaboliques induites par une baisse du SID de celles en rapport avec une augmentation des acides faibles (voir Tableau68-VII). La diminution du SID peut être la conséquence de 3 anomalies [176]: – une diminution de la différence entre le principal cation (Na+) et anion fort (Cl–) extracellulaires non organiques. Du fait de leur faible concentration plasmatique, le Mg++, Ca++ et K+ ne peuvent pas entraîner de variation notable du SID et donc du pH plasmatique [175]; – une augmentation d’anions forts organiques (lactate, corps cétoniques); – la présence anormale d’anions forts d’origine exogènes (médicaments ou toxiques). La présence d’anions forts organiques (endogènes ou exogènes) sera décelée par le calcul du strong ion gap (SIG) (voir Figure 68-10). Il n’est pas rare en pratique que ces anomalies s’associent entre elles [176, 212]. La seule augmentation d’anions faibles (sulfate, phosphate) ne peut réellement modifier à elle seule le pH car elle est négligeable sur le plan quantitatif par rapport aux autres paramètres [176, 179]. ACIDOSES MÉTABOLIQUES À SIG AUGMENTÉ (Tableau68-X)

C’est l’une des causes les plus fréquentes d’acidose métabolique en réanimation, elle est présente chez deux tiers des patients [178, 181, 182, 192, 221, 222]. L’acidose lactique se définit comme une acidose associée à une hyperlactatémie supérieure ou égale à 5mmol/L. Le lactate étant un anion organique fort, ces acidoses sont classées parmi les acidoses métaboliques à TA et TAc élevés. Cependant la faible fiabilité de ces paramètres dans ces contextes impose la mesure de lactatémie pour affirmer le diagnostic [176, 209, 223]. Selon le principe de Stewart, l’acidose avec hyperlactatémie se caractérise par une baisse du SID avec augmentation du SIG. Les acidoses métaboliques avec hyperlactatémie sont classiquement classées en deux groupes selon l’existence ou non d’un défaut d’oxygénation tissulaire (Tableau68-XI). Néanmoins, cette distinction s’avère le plus souvent caricaturale, l’hyperlactatémie relevant le plus souvent de mécanismes multiples associant métabolisme aérobie et anaérobie comme dans le sepsis. Dans ces situations, seule l’élévation du rapport lactate/pyruvate permet d’affirmer l’existence d’un métabolisme anaérobie [176].

Acidose métabolique par hyperlactatémie

L’acidocétose diabétique est liée à l’accumulation de corps cétoniques (acétone, acéto-acétate, b-hydroxybutyrate), anions organiques forts qui proviennent de la b-oxydation accrue des acides gras libres. Elle se complique de décès dans moins de 5% des cas [221, 224, 225]. Dans sa forme pure, l’acidocétose diabétique est décrite comme une acidose métabolique à TA élevé associée à une hyperglycémie. Mais il est préférable de la caractériser par une diminution du SID et une augmentation du SIG témoin de la présence d’anions forts organiques. La présence de corps cétoniques est rapidement détectée dans les urines (cétonurie) car leur dosage dans le plasma (cétonémie) est long et coûteux. Le plus souvent, la polyurie induite par l’hyperglycémie induit une insuffisance rénale aiguë responsable d’une accumulation d’acides faibles (sulfate, phosphate) qui aggravent l’acidose métabolique. Au départ, la rétention rénale de corps cétoniques s’accompagne d’une élimination

Acidose métabolique par acidocétose

Tableau 68-X Classification des acidoses métaboliques selon la valeur du strong ion gap (SIG) plasmatique et du strong ion difference urinaire (SID urinaire). Acidoses métaboliques à SIG élevé • – – • – –

Anions endogènes lactate corps cétoniques Anions exogènes salicylate méthanol, éthylène glycol, paraldéhyde • Anions peu identifiables – intermédiaires du cycle de Krebs (produits lors du sepsis, de l'insuffisance rénale ou hépatique): pyroglutamate, formate, oxalate, glycolate…

Tableau 68-XI

Acidoses métaboliques à SIG normal • SID urinaire > 0 = causes rénales – acidoses tubulaires rénales • SID urinaire < 0 = causes extrarénales – pertes gastro-intestinales : diarrhées, drainages pancréatiques, du grêle, anastomoses urétérodigestives, néovessies – iatrogènes : nutrition parentérale, perfusion de solutés non équilibrés – résines échangeuses d’anions

Classification et causes des hyperlactatémies.

Type A : hyperlactatémies par hypoxie tissulaire • Diminution du transport d’oxygène – baisse du débit cardiaque : choc cardiogénique, choc septique, choc hypovolémique – baisse du contenu artériel en oxygène : anémie sévère, anomalies de l’hémoglobine, hypoxémies sévères, asphyxie • Altération de l’extraction ou de l’utilisation d’oxygène : sepsis grave, défaillance polyviscérale, intoxication au cyanure

Type B1 : hyperlactatémies et maladies systémiques • Insufficance hépatique, diabète, maladies néoplasiques, alcalose, sepsis

Type B2 : hyperlactatémies et intoxications • Biguanides, fructose • Éthanol, méthanol, éthylèneglycol • Salicylates, cyanure, paracétamol

Type B3 : hyperlactatémies et augmentation des besoins en oxygène • État de mal convulsif • Exercice physique violent

TR O U B L E S H Y D R O - É L E C TR O LY TI Q U E S E T AC I D O BA SI QUE S

rénale concomitante de chlore pour maintenir l’électroneutralité. Ce phénomène peut se manifester par une discrète alcalose métabolique souvent aggravée par des vomissements [225]. Ainsi, les troubles acidobasiques de l’acidocétose diabétique sont souvent complexes. Lors du traitement, il est fréquent d’observer une hyperchlorémie induite par deux phénomènes : l’apport important de chlore par les solutés de remplissage vasculaire (cristalloïdes) et la récupération de la fonction rénale qui permet l’élimination de corps cétoniques dans les urines en échange de la réabsorption de chlore. Il est donc normal, lors de l’amélioration de l’acidocétose diabétique, de voir l’acidose métabolique organique de départ devenir une acidose métabolique hyperchlorémique. L’efficacité du traitement repose sur la décroissance glycémique et la disparition des corps cétoniques surveillée par la cétonurie. Il est important de savoir que le dosage urinaire des corps cétoniques par bandelette fait appel à une réaction par nitroprusside qui détecte l’acéto-acétate exclusivement. Lorsque la quantité des corps cétoniques est importante, la réaction est thermodynamiquement orientée préférentiellement de l’acétoacétate vers le b-hydroxybutyrate et inversement. Ainsi, lorsque le patient s’améliore et que la cétonémie diminue, le piège classique est d’observer une réaugmentation paradoxale de la cétonurie qui témoigne simplement de la reconversion préférentielle du b-hydroxybutyrate en acéto-acétate. Le jeûn prolongé qui s’accompagne physiologiquement d’une insulinopénie et d’une hyperglucagonémie, peut également stimuler la production de corps cétoniques aboutissant à l’acidocétose de jeûn avec les mêmes caractéristiques acidobasiques que celles du diabétique. L’acidose, induite par une accumulation d’anions forts, se caractérise par un TA élevé ou mieux encore par une baisse du SID avec SIG augmenté. Ces anions forts, généralement issus du métabolisme de médicaments ou de toxiques, incluent surtout le salicylate, le pyroglutamate, le formate, l’oxalate et le glycolate [226]. L’intoxication à l’acétylsalicylate (aspirine) associe acidose métabolique avec alcalose respiratoire prédominante par stimulation des centres respiratoires induite par le salicylate. Ainsi, le pH est le plus souvent alcalin, tout au moins au début et dans les formes les moins sévères [179]. Dans un contexte d’intoxication, l’association troubles de conscience et acidose métabolique à TA élevé ou SIG élevé et trou osmotique élevé (osmolarité plasmatique mesurée - osmolarité plasmatique calculée [mosm/L]) doit orienter vers la prise de méthanol ou d’éthylène-glycol. Le dosage plasmatique de ces toxiques confirme le diagnostic.

Acidose métabolique par ingestion de toxiques

Acidose métabolique par insuffisance rénale L’acidose observée au cours de l’insuffisance rénale est classiquement attribuée à des problèmes d’élimination des protons et/ou de réabsorption de bicarbonates [179]. En fait, c’est par les échanges plasmaurines d’électrolytes que le rein joue un rôle majeur en modulant le SID urinaire et donc le SID plasmatique [176, 179]. Les principaux ions forts impliqués dans ces phénomènes sont le Na+ (et plus accessoirement le K+) et le Cl–. Ainsi, si la perte urinaire de Na+ est plus importante que celle de Cl–, le SID et le pH urinaires vont augmenter alors que le SID et le pH plasmatiques vont diminuer [176]. L’élimination de Cl– serait le mécanisme principal de régulation rénale du pH plasmatique. Pour acidifier les urines (et donc alcaliniser le pH plasmatique), le rein doit excréter des anions chlore sans excrétion concomitante de Na+ ou de K+. Pour -

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des raisons d’électroneutralité, le cation qui accompagne l’excrétion de Cl– dans les urines est l’ammoniaque NH4+ qui est issue du métabolisme azoté. Les mécanismes de l’acidose métabolique au cours de l’insuffisance rénale sont complexes et dependent de l’ancienneté de la maladie [176, 215, 221, 227]. À la phase initiale de l’insuffisance rénale, l’hyperchlorémie est la cause majeure de la baisse du SID donc de l’acidose [228]. C’est donc une acidose métabolique avec baisse du SID mais avec un SIG normal (et TA normal). Lorsque l’insuffisance rénale évolue, elle est responsable d’une altération d’excrétion d’anions forts qui peuvent participer à plus de 50% de l’acidose métabolique avec baisse du SID et augmentation du SIG (et du TA). Dans l’insuffisance rénale aiguë, l’accumulation de sulfate et de phosphate plasmatiques associée à une hypocalcémie peuvent participer au développement d’une acidose métabolique à SIG augmenté. Mais, tous ces paramètres acidifiants sont souvent contre-balancés par l’hypo-albuminémie et l’hyperkaliémie qui ont des effets alcalinisants, de sorte que l’acidose métabolique de l’insuffisance rénale est souvent peu sévère. Elles sont dues à des modifications exclusives d’électrolytes qui résultent en une baisse du SID plasmatique, soit par diminution des cations, soit par augmentation des anions ou par l’association des deux. La distinction entre cause rénale ou extrarénale est affirmée par le calcul du SIG urinaire selon la formule : SIGu (mEq/L) = (Na+u – K+u) – Cl–u (voir Tableau68-X) [176].

Acidoses métaboliques à SIG normal

Elles sont en rapport avec des anomalies de la fonction tubulaire alors que la filtration glomérulaire n’est pas altérée [189, 229-231]. Quel que soit le type d’acidose tubulaire, il s’agit d’une acidose métabolique hyperchlorémique avec baisse du SID, mais SIG normal, associée à un SIG urinaire positif. Toutes les acidose tubulaires se caractérisent par des anomalies des canaux ou des transporteurs d’électrolytes qui induisent une réabsorption rénale accrue de chlore et une augmentation d’excrétion rénale de sodium, aboutissant à une augmentation du SID urinaire et donc une baisse du SID et du pH plasmatiques [179, 185, 215, 217, 232].

Acidoses tubulaires rénales

Les pertes intestinales par diarrhée ou drainage pancréatique ou du grêle provoquent des acidoses métaboliques car le tube digestif réabsorbe le sodium et le chlore en quantité égale, ce qui diminue le SID plasmatique. Il s’agit donc d’acidoses métaboliques hyperchlorémiques avec SID plasmatique bas, SIG normal, mais le SID urinaire est négatif, témoin d’une réponse adaptée du rein. Les patients porteurs d’une néovessie digestive développent le même type d’acidose car les urines qui s’accumulent dans le côlon subissent une réabsorption égale de Na+ et de Cl–. Acidoses métaboliques par pertes digestives

Acidoses métaboliques par solutés de remplissage vasculaire L’administration de volumes importants de liquides de

remplissage peut induire des troubles acidobasiques complexes et variables selon leur composition (Tableau 68-XII). Un des troubles acidobasiques les plus fréquemment observé, est l’acidose métabolique hyperchlorémique. Basé sur le principe d’Henserson-Hasslbalch, ces acidoses ont été mises sur le compte d’une dilution des bicarbonates plasmatiques, d’où leur nom d’acidose de dilution [233]. Mais plusieurs travaux infirment l’existence d’une variation du volume plasmatique ou d’une hémodilution [234]. C’est le concept de Stewart qui permet l’approche la plus

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précise, attribuant l’acidose à une baisse du SID par deux mécanismes. La perfusion de solutés hypotoniques va induire une diminution de Na+ proportionnellement plus importante que celle de Cl–, aboutissant à une réduction du SID et donc du pH plasmatique: la classique acidose de dilution est donc une acidose par hyponatrémie. Mais le trouble le plus fréquent est l’acidose métabolique inorganique par hyperchlorémie, en rapport avec la perfusion de solutés riches en chlore, dits « solutés non équilibrés» [176, 188, 215, 220, 228, 235]. Les solutés les mieux équilibrés sont ceux qui ont un SID aux alentours de 24 mEq/L. Les cristalloïdes, type sérum salé (iso- ou hypertoniques) ont un SID à zéro, la concentration de sodium étant égale à celle de chlore, d’où leur effet acidifiant. Dans le même temps, ils sont dépourvus d’albumine et ont aussi un effet alcalinisant. La résultante des deux est quand même un effet acidifiant en rapport avec l’hyperchlorémie. Les solutés équilibrés doivent contenir une quantité d’anions forts qui permet une égalité entre la somme des anions et des cations. Les anions peuvent être du lactate, de l’acétate, du malate, du gluconate ou du citrate. Leur métabolisation peut ensuite entraîner un rebond alcalotique par réaugmentation du SID. L’effet des colloïdes type hydroxy-éthylamidon ou dextran sur l’équilibre acidobasique dépend du SID du solvant. S’il s’agit de NaCl 0,9%, ils peuvent induire une acidose hyperchlorémique [236]. Les gélatines et albumine sont des protéines et donc ont une activité d’acides faibles, d’où leur effet acidifiant [237]. L’étude SAFE a montré qu’en pratique clinique, le remplissage par NaCl ou par albumine 4 % induit le même degré d’acidose métabolique, trouble qui a tendance à s’atténuer dans les cinq jours qui suivent [238]. La transfusion de sang a un effet alcalinisant, dû à la dilution de l’albumine plasmatique et à la présence de citrate de sodium qui une fois métabolisé augmente le SID et donc le pH plasmatique. Cet effet n’est notable qu’en cas de transfusion massive. Mais en cas d’insuffisance hépatique sévère, l’accumulation de l’anion fort citrate produit une acidose métabolique à TA et SIG augmentés associés à une hypocalcémie ionisée. De nombreuses études menées en péri-opératoire confirment le lien entre perfusions de solutés non équilibrés et acidose hyperchlorémique [235, 236, 239]. Le travail randomisée contrôlé en double aveugle de Liskaser et al. [237] a comparé deux méthodes d’amorçage de la pompe de CEC en chirurgie cardiaque: dans un groupe le priming est réalisé par des solutés riches en chlore alors que dans l’autre groupe, les solutés sont pauvres en chlore mais contiennent de l’acétate et du gluconate. Alors que les bicarbonates et l’albumine plasmatique diminuent initialement dans les mêmes proportions dans les deux groupes, une acidose métabolique hyperchlorémique durable avec baisse du SID ne survient que dans le groupe recevant les solutés non équilibrés. Dans le groupe recevant les solutés équilibrés, la chlorémie et le SID restent normaux mais le pH et les bicarbonates plasmatiques diminuent initialement comme en témoignent l’augmentation du TA et du SIG. Ces résultats s’expliquent par la présence des anions forts, acétate et gluconate, contenus dans les solutés. L’équilibre acidobasique des patients se normalise par la suite du fait de la métabolisation de ces acides forts. Globalement, la sévérité de l’acidose est corrélée à la richesse du soluté en chlore, au volume et la rapidité de perfusion. En réanimation, l’acidose hyperchlorémique est fréquente, présente chez 60% à 80% des patients [215]. Sur un modèle de chiens endotoxiniques, Kellum et al. [240] ont montré que le remplissage vasculaire par sérum salé isotonique entraînait une acidose métabolique induite pour au moins un tiers par l’hyperchlorémie. -

Tableau 68-XII

Composition des principaux solutés de remplissage.

Solutés

Sodium (mEq/L)

Chlore (mEq/L)

Autres anions (mEq/L)

Cristalloïdes Non balancés NaCl 0,9 % NaCl 3 % NaCl 7,5 % Balancés Ringer lactate® Cristalloïdes acétate-gluconate Éthyl pyruvate Ringer acétate-malate®

154 510 1275

130 140

108 98

137 140

112 127

Lactate (27,6) Acétate (27) + gluconate (23) Éthyl pyruvate (28) Acétate (24) + malate (5)

Colloïdes Hydroxyéthylamidons (HEA) Non balancés 130/0,4-6 % 130/0,42-6 %

154 154 154

Balancés 130/0,42-6 %

140

118

Acétate (28) + malate (5)

Gélatines fluides modifiées Balancés 4% 3%

154 150

120 100

Autres Non balancés Albumine

154

Traitement des acidoses

Le traitement étiologique des acidoses métaboliques, non détaillé dans ce chapitre, est indispensable et bien souvent suffisant. Le traitement symptomatique généralisé qui a pour objectif l’alcalinisation du pH plasmatique est encore débattu du fait de données contradictoires. MOYENS D’ALCALINISATION

Du fait de sa réaction NaHCO3– + H ↔ Na + H2O + CO2, le BS est éliminé sous forme de CO2, ne laissant dans le plasma que le cation fort Na+. Il s’en suit une augmentation du SID qui induit l’élévation du pH plasmatique. Ainsi, le BS est réellement une solution alcalinisante efficace [241, 242]. Des études anciennes montrent que cet effet s’accompagne d’effets hémodynamiques bénéfiques. Cependant, le lien de causalité entre bénéfice et correction de l’acidose est loin d’être établi et cette amélioration pourrait être le fait exclusif de l’apport de sodium (lié au bicarbonate, donc d’un seul effet «remplissage» [243]. Bicarbonate de sodium (BS) +

Carbicarb ®

C’est un mélange équimolaire de bicarbonate et de carbonate de sodium qui réagit avec l’eau et le CO2 de la façon suivante: Na2HCO3– + H2O + CO2 ↔ 2HCO3– + 2Na+ [212]. Théoriquement, il produit ainsi moins de CO2 que le BS. Mais cet avantage n’est pas démontré en clinique. C’est aussi un tampon synthétique qui permet l’alcalinisation avec une production moindre de CO2 selon la réaction: Tham + H2O + CO2

Tham ® (tris-hydroxyméthyl-aminométhane)

TR O U B L E S H Y D R O - É L E C TR O LY TI Q U E S E T AC I D O BA SI QUE S

↔ HCO3– + Tham-Na+. Théoriquement, il traverse facilement la membrane cellulaire et donc se comporte comme un tampon intracellulaire. En revanche, il peut produire des effets secondaires tels que vasodilatation, hyperkaliémie, hypoglycémie et nécrose vasculaire. Sa supériorité sur le BS comme agent alcalinisant n’est pas démontrée et l’expérience clinique de ce produit reste limitée.

cérébrale, protection des cellules de la mort cellulaire et de l’apoptose qu’il s’agisse de cellules myocardiques, d’hépatocytes ou de neurones [254-257]. Le mécanisme le plus vraisemblable de ces effets protecteurs serait l’acidification intracellulaire (pHi) qui déclencherait un processus de préconditionnement [255] ou de post-conditionnement [256].

L’épuration extrarénale avec tampon bicarbonate reste le traitement le plus élégant de l’acidose métabolique en cas d’insuffisance rénale. Elle permet d’augmenter le pH plasmatique en augmentant le SID par plusieurs mécanismes: épuration d’anions organiques (sulfate, phosphate) et inorganiques, augmentation de la concentration plasmatique de Na+ apporté par le BS des liquides de dialyse ou hémofiltration [244, 245].

Bicarbonate de sodium : balance bénéfices/risques

Épuration extrarénale

QUELS ARGUMENTS POUR TRAITER UNE ACIDOSE?

L’impact d’un pH bas dépend clairement plus de la cause du trouble que de la profondeur de l’acidose. Gunnerson et al. [246] ont montré que chez les patients de réanimation, la mortalité hospitalière était plus élevée dans l’acidose par hyperlactatémie que dans celles dûes à d’autres anions forts ou à une hyperchlorémie. L’hyperphosphorémie et l’hyperlactatémie étaient des paramètres indépendants de mauvais pronostic, alors que le pH ne l’était pas. Ainsi, alcaliniser un patient pour seulement normaliser un pH bas quel que soit le contexte n’a pas de sens. L’interprétation des données de la littérature a priori contradictoires, nécessite la prise en compte des mécanismes physiopathologiques responsables des acidoses. • L’acidose est un ennemi: l’acidose métabolique aiguë a été rendue responsable de nombreux effets délétères. Les altérations cardiovasculaires sont les plus importantes dont la dépression myocardique décrite sur des modèles expérimentaux de cœur isolé ou sur animal entier [247]. Ces effets sont réversés par l’administration de BS. D’autres travaux rapportent une augmentation des troubles du rythme, un effet vasodilatateur contre-balancé par une stimulation du système sympathique et une diminution de la réponse aux catécholamines [248, 249]. Mais ces études s’associent à de nombreux biais méthodologiques dont l’absence de groupe contrôle et des conditions expérimentales avec acidose sévère (pH < 7) en dehors de toute pathologie et dans des conditions d’oxygénation tissulaire normales. Avec des pH plus élevés, la dépression myocardique n’a pas été confirmée [249]. Au cours du choc hémorragique, l’acidose métabolique aggraverait le choc et les anomalies de coagulation. Cependant, l’alcalinisation par BS ne permet pas de rétablir une coagulation normale [250]. Les conséquences de l’acidose respiratoire aiguë restent débattues [251-253]. Les acidoses chroniques (métaboliques ou respiratoires) peuvent induire des anomalies hormonales, une ostéodystrophie avec hypocalcémie ionisée ou une fatigue musculaire. • L’acidose a un effet protecteur: elle freine la glycolyse en inhibant la phosphofructokinase (PFK) et dévie vers la droite de la courbe de dissociation de l’hémoglobine, facilitant ainsi le relargage d’O2 à partir de l’hémoglobine pour les tissus, ce qui favorise le fonctionnement cellulaire en situation de faillite énergétique. Ainsi, l’acidose facilite l’apport d’oxygène aux cellules hypoxiques, en freinant la glycolyse, elle permet de lutter contre l’épuisement prématuré des réserves énergétiques. Les effets bénéfiques de l’acidose en condition d’hypoxie ou d’ischémie/reperfusion sont très largement rapportés dans la littérature sur divers modèles expérimentaux : reprise des fonctions myocardique, endothéliale et Acidose: ami ou ennemi ?

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Il n’existe pas de preuve du bénéfice à l’administration de BS dans les acidoses métaboliques organiques, qu’il s’agisse d’acidocétoses diabétiques [224, 258], d’acidoses lactiques [241] ou d’acidoses de l’arrêt cardiorespiratoire, sauf s’il est prolongé au-delà de 10minutes [259, 260]. Ce dernier résultat est logique puisque l’acidose observée au début de l’arrêt cardiorespiratoire est principalement d’origine respiratoire et le meilleur traitement est donc d’optimiser la ventilation et d’induire la reprise de circulation spontanée. Aucune étude clinique randomisée n’a évalué l’efficacité du BS dans les acidoses métaboliques inorganiques. Le traitement de ces acidoses, si elles sont chroniques comme dans les insuffisances rénales chroniques semble licite pour lutter contre les effets indésirables tels que la fatigue musculaire, l’ostéodystrophie et les anomalies hormonales. Dans ce cas, c’est l’épuration extrarénale qui permet de traiter au mieux ce trouble. L’alcalinisation par BS des acidoses métaboliques inorganiques aiguës d’origine digestive reste affaire de convictions face à l’absence de données cliniques objectives. Dans ces situations, le BS comme les autres solutés équilibrés pauvres en chlore tels que le lactate de sodium ou le citrate de sodium auront les mêmes effets alcalinisants grâce à l’apport de Na qui augmente le SID [261]. Certaines données expérimentales soulèvent le problème des effets délétères propres de l’hyperchlorémie, indépendamment de l’acidose, ce qui peut représenter un argument en faveur du traitement préventif et curatif de l’hyperchlorémie. Des travaux récents soulignent l’impact méconnu et potentiellement délétère du chlore et de ses canaux membranaires. Ces derniers, qui sont des protéines membranaires, interviennent dans de nombreux processus physiopathologiques tels que la régulation du volume cellulaire [262-264], le transport et les échanges de liquides transépithéliaux, la contraction musculaire et la neuro-excitabilité [265]. La concentration intracellulaire de chlore dans les neurones régule l’excitabilité neuronale et le volume intracellulaire face à des variations osmotiques ou à des agressions de type ischémie [263]. Toute altération neurologique entraîne des phénomènes d’excitotoxicité avec libération de glutamate et œdème cérébral, phénomènes liés à des mouvements transmembranaires de chlore [264, 266, 267]. L’acidose hyperchlorémique pourrait entraîner une altération de la fonction rénale [268]. Le mécanisme responsable de ces effets serait indépendant du sodium, mais étroitement lié à la quantité de chlore délivrée au rein. Les études cliniques sur ce sujet restent contradictoires [236, 269]. La littérature rapporte également un lien entre hyperchlorémie et anomalies hématologiques au cours de chirurgies majeures [236, 270]. L’hyperchlorémie pourrait aussi altérer les fonctions du tube digestif conduisant à l’apparition de nausées-vomissements postopératoires associés à une baisse du pH de la muqueuse intragastrique [269, 271]. Des études expérimentales soulignent également l’impact de l’hyperchlorémie sur les phénomènes pro-inflammatoires en stimulant les IL-6, IL-10 et du TNF [272]. Ces effets semblent indépendants du pH: pour un pH comparable, l’acidose lactique a des effets anti-inflammatoires alors que l’acidose hyperchlorémique a des effets inverses [273]. Chez le

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rat septique, la perfusion de solutés balancés prévient la survenue d’acidose et allonge leur survie par rapport aux rats perfusés avec du NaCl [239]. Si l’on tient compte de ces données, la prévention de l’hyperchlorémie semble justifiée en privilégiant l’administration de solutés équilibrés pauvre en chlore, y compris du BS. Cependant, il n’existe à ce jour pas de preuve formelle des conséquences délétères de l’acidose hyperchlorémique ni d’un quelconque bénéfice à leur traitement chez les patients. L’administration de BS est accusée d’avoir des conséquences délétères. Parmi ceux-ci, l’acidose avec hypercapnie intracellulaire est largement soulignée dans de nombreuses études. Du fait de sa forte solubilité, le CO2 issu du BS va rapidement pénétrer dans la cellule et entraîner une acidose dite paradoxale. Ce phénomène a été montré expérimentalement in vitro [274] et chez des patients [241]. En fait, ce phénomène dépend des conditions dans lesquelles les cellules se situent: l’acidose intracellulaire ne se développe pas si le système est ouvert c’est à dire s’il y a élimination pulmonaire du CO2 ou si le milieu contient des tampons [275]. En pratique, les effets indésirables les plus gênants du BS sont la baisse du calcium ionisé, l’hypernatrémie, l’hyperosmolarité, la surcharge hydrosodée et l’hypokaliémie. Ces complications peuvent être prévenues ou minimisées par l’utilisation de solutions iso- ou hypotoniques en perfusion lente et en évitant les bolus. QUELLES INDICATIONS PRATIQUES D’ALCALINISATION PAR BS?

Les acidoses métaboliques organiques nécessitent avant tout un traitement étiologique: la métabolisation des anions organiques va conduire à la normalisation concomittante du SID et donc du pH plasmatique sans avoir besoin de faire appel au BS. Ainsi, l’acidose de l’acidocétose diabétique ne justifie pas d’alcalinisation par BS, même en cas d’acidose sévère [224]. Le traitement étiologique par réhydratation et insuline permet de rétablir un métabolisme glucidique normal. La métabolisation des corps cétoniques et leur élimination rénale lors de la réhydratation se manifeste par une disparition de la cétonémie et l’acidose se corrige simultanément. Pour les mêmes raisons, il n’est pas logique d’alcaliniser les acidoses avec hyperlactatémie survenant dans un contexte de choc [276]. Dans cette situation, l’acidose induite par la cellule traduit une défaillance énergétique et doit être considérée comme un phénomène adaptatif à respecter tout au moins si le trouble reste transitoire. Le meilleur traitement est avant tout de rétablir une hémodynamique et une oxygénation tissulaire correcte. La métabolisation du lactate va entraîner la correction du pH sans avoir recours à une quelconque alcalinisation. Au cours du choc septique, l’alcalinisation par BS reste débattue du fait de données contradictoires. Dans une étude rétrospective non contrôlée, El Sohl et al. [277] ont montré que l’administration de BS (0,2mmol/kg/h) chez 72 patients en choc septique avec un pH inférieur à 7,3 diminuait le delai de sevrage ventilatoire et la durée d’hospitalisation en réanimation. Néanmoins, ce traitement n’apportait aucun bénéfice en terme de résolution de l’état de choc et de mortalité. La Surviving sepsis campaign ne recommande l’alcalinisation par BS qu’en cas d’acidose sévère avec un pH inférieur à 7,15; pour les chocs septiques avec un pH supérieur ou égal à 7,15, le BS n’est pas recommandé [278]. D’autres auteurs ne préconisent l’alcalinisation par BS que pour des pH encore plus bas, inférieurs à 7 [276]. L’alcalinisation par BS n’est pas recommandée au cours de l’arrêt cardiorespiratoire de moins de 10 minutes, ou en dehors de l’existence d’une hyperkaliémie associée ou d’une intoxication -

aux antidépresseurs tricycliques ou d’une acidose pré-existante. Comme la cause majeure de l’acidose est respiratoire, la normalisation du pH passe avant tout par le rétablissement d’une ventilation et d’une circulation efficaces. Au-delà de ces délais et en l’absence de reprise spontanée de circulation, l’administration de BS est possible [279]. Au cours des acidoses métaboliques inorganiques, l’indication de BS reste plus débattue. Dans ce cas, l’acidose est un phénomène primaire imposé à la cellule et qui résulte de modifications électrolytiques du SID, qui peut avoir des effets délétères pour la cellule. Ainsi, certains préconisent l’administration de BS si le pH est inférieur à 7,20 [260]. Mais cette stratégie n’est que symptomatique et un traitement physiopathologique semble plus logique. Si l’on considère les effets délétères de l’hyperchlorémie, il paraît licite d’avoir une stratégie préventive en administrant préférentiellement des solutés équilibrés. La problématique de l’alcalinisation des acidoses chroniques est totalement différente. La cause la plus fréquente étant l’insuffisance rénale chronique, l’apport de BS est réalisé lors des séances d’hémodialyse. L’acidose respiratoire chronique ne s’associe généralement pas à une acidose sévère du fait de la réponse rénale qui conduit à augmenter le bicarbonate plasmatique (alcalose métabolique). L’administration de BS dans ce contexte n’est pas justifiée. En cas de ventilation artificielle, l’acétazolamide peut faciliter la baisse des bicarbonates plasmatiques et le sevrage ventilatoire.

Alcaloses métaboliques Physiopathologie des alcaloses métaboliques

Selon Henderson-Hasselbalch, c’est l’élévation des bicarbonates plasmatiques qui est la cause première de l’élévation du pH (voir Tableau68-VII). Dans les alcaloses hypochlorémiques, le mécanisme de l’alcalose fait appel à une perte en protons non volatils, d’origine digestive le plus souvent, ou rénale [178, 181, 182, 188, 189, 192, 280]. Ces pertes s’associent à une perte concomitante de chlore, d’où l’existence de l’hypochlorémie et sont souvent associées à une perte en potassium qui explique l’hypokaliémie. Enfin, l’alcalose métabolique chlorosensible peut résulter d’une surcharge en bicarbonates (le plus souvent d’origine iatrogène). Les alcaloses métaboliques chlororésistantes sont dues à une réabsorption rénale de bicarbonates. Dans le concept de Stewart, l’alcalose métabolique chlorosensible est induite par une baisse plus importante de chlore que de sodium ce qui augmente le SID et conduit à augmenter le pH (voir Tableau68-VII) [179, 185, 188]. Les pertes en chlore proviennent soit de pertes digestives, soit de pertes rénales. L’alcalose métabolique peut également résulter d’une élévation du sodium, le plus souvent d’origine exogène iatrogène (apport de bicarbonate de sodium), qui aboutit aussi à une élévation du SID. Les alcaloses dites de contraction relèvent du même mécanisme, c’est-à-dire une élévation du SID secondaire à une élévation de la natrémie. Les alcaloses chlororésistantes sont dues à une réabsorption rénale de sodium qui augmente le SID. Enfin, l’augmentation du pH peut résulter de la baisse des acides faibles, principalement une hypo-albuminémie. L’alcalose métabolique est un trouble acidobasique particulier sur le plan physiopathologique. En effet, face à une élévation importante des bicarbonates plasmatiques (quelle que soit son origine exogène ou endogène), un rein normal est capable

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d’excréter de grandes quantités de bicarbonates, de sorte qu’une alcalose métabolique significative ne devrait théoriquement pas pouvoir persister de façon durable. L’apparition et la persistance d’une alcalose métabolique nécessite donc des mécanismes de développement et d’entretien du processus. Ainsi, ce trouble acidobasique peut persister même lorsque ses mécanismes de genèse ont disparu. On distingue trois phases [188, 280-282]: une phase de genèse suivie d’une une phase d’entretien et d’une phase de correction

Tableau 68-XIII métaboliques.

Ce sont les alcaloses métaboliques dites «par échange d’ions» [283, 284]. Cette perte d’ions H+ se fera soit sous forme d’H+Cl–, soit sous forme d’ammonium (peu sous forme d’acidité titrable ou associée à d’autres anions tels que sulfates ou phosphates). Il est ainsi classique de distinguer les alcaloses métaboliques s’accompagnant d’une perte de chlore, appelées alcalose métabolique avec déplétion chlorée dites « chlorosensibles », des alcaloses métaboliques avec pool chloré conservé dites «chlororésistantes». Perte en ions H +/Cl – non volatils

Elle est le plus souvent liée à un apport exogène excessif de bicarbonates de sodium ou d’équivalents métaboliques tels que les citrates, les carbonates et les acétates [285, 286].

Surcharge en bicarbonate de sodium

PHASE D’ENTRETIEN

L’entretien d’une alcalose métabolique est toujours d’origine rénale, due à une réabsorption tubulaire des bicarbonates de sodium avec excrétion d’ions H+: c’est ce que l’on appelle «l’acidurie paradoxale». Ce phénomène est caractéristique de la phase d’entretien et explique que l’alcalose métabolique peut perdurer malgré la disparition du facteur initial responsable de l’apparition du trouble. Dans les alcaloses métaboliques avec déplétion chlorée, cette acidurie apparemment paradoxale est considérée par certains comme «adaptée» [283, 287]. En effet, malgré l’alcalose métabolique, une excrétion rénale de bicarbonates s’accompagnerait obligatoirement d’une perte équimolaire de Na+ et de K+ pour maintenir l’électroneutralité. Ceci pourrait induire une contraction du volume extracellulaire et une hypokaliémie sévère. Ainsi, cette acidurie paradoxale peut être considérée plutôt comme une réponse rénale appropriée, visant à prévenir l’hypovolémie et l’hypokaliémie. Ce phénomène constituerait aussi un mécanisme de protection vis-à-vis d’un rebond acidotique au moment de la réabsorption d’HCl. Plusieurs facteurs sont considérés comme responsables du maintien d’une alcalose métabolique, à part entière ou en association. Leur mécanisme d’action est l’augmentation de réabsorption rénale des bicarbonates(Tableau68-XIII). Un autre facteur favorisant l’entretien de ce trouble est la baisse de filtration glomérulaire des bicarbonates en cas d’hypovolémie ou d’insuffisance rénale [280, 287]. L’hypochlorémie diminue la filtration glomérulaire (donc la réabsorption de bicarbonate) et augmente la rénine et l’hyperaldostéronisme. -

facteurs

d’entretien

des

alcaloses

Baisse de la filtration glomérulaire

Diminution du volume extracellulaire (stimule la réabsorption tubulaire de bicarbonates)

Hypokaliémie – diminue la filtration glomérulaire – augmente la réabsorption tubulaire de bicarbonates

Hypochlorémie – diminue la filtration glomérulaire – la baisse de Cl au niveau distal conduit à l’augmentation d’excrétion d’ions H+ dans le tube collecteur médullaire

Flux rétrograde passif de bicarbonates

Aldostérone (augmente l’excrétion sodium indépendante d’ions H+ au niveau du tube collecteur médullaire)

Perte continue d’acides

Apport continu de bicarbonates

PHASE DE GENÈSE

On distingue classiquement les alcaloses métaboliques par perte d’ions H+ non volatils du secteur extracellulaire de celles en rapport avec une surcharge en ions bicarbonates dans le SEC. Basé sur le concept de Stewart, les alcaloses métaboliques sont toutes secondaires à une augmentation du SID en rapport soit avec une perte de chlore (chlorure de sodium ou chlorure d’ammonium), soit avec une charge en sodium (bicarbonate de sodium).

Principaux

PHASE DE CORRECTION

Pour les alcaloses métaboliques chlorosensibles, elle apparaîtra avec la normalisation du pool chloré(et potassique): la chlorémie remonte alors que les bicarbonates plasmatiques diminuent pour se normaliser (évolution en miroir), de sorte que le pH se normalise; la bicarbonaturie réapparaît et donc le pH urinaire redevient supérieur à6. La correction des alcaloses métaboliques chlororésistantes repose avant tout sur la normalisation du pool potassique et des concentrations plasmatiques des minéralocorticoïdes.

Diagnostic des alcaloses métaboliques

Le diagnostic positif et étiologique des alcaloses métaboliques passe par un interrogatoire et un examen clinique du patient. Le diagnostic est affirmé sur les données biologiques (voir Tableau68-VII). SIGNES CLINIQUES

Les manifestations cliniques et leur sévérité dépendent de l’importance de l’alcalose et du degré de compensation respiratoire [181, 182, 188, 189]. La réponse ventilatoire conduit à une bradypnée (hypoventilation alvéolaire) avec hypoxie-hypercapnie. L’alcalose métabolique peut être totalement asymptomatique, les seuls signes cliniques étant les signes étiologiques (HTA, vomissements…). Elle n’est symptomatique que dans les alcaloses sévères. L’alcalose est responsable d’une diminution du débit sanguin cérébral et de la consommation cérébrale de glucose [288]. Cela peut se manifester par des troubles du système nerveux central à type d’apathie, de confusion, d’asthénie, de crises convulsives ou plus rarement de véritable encéphalopathie avec coma surtout chez l’insuffisant hépatique [289]. Parfois le tableau est celui d’une véritable psychose et pose des problèmes de diagnostic différentiel [290]. Les signes neuromusculaires sont attribués à une baisse de concentration plasmatique en calcium ionisé et une hypokaliémie. Ceci se traduit par une irritabilité neuromusculaire avec crampes, tétanie, beaucoup plus rarement un signe de Trousseau ou de Chvostek.

Signes neuromusculaires

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Ils sont attribués à l’hypoxie, à l’hypophosphorémie et à la baisse du débit sanguin coronaire [287]. Ils peuvent se manifester par une insuffisance cardiaque, une hypotension artérielle et surtout des troubles du rythme et de conduction : fibrillation auriculaire, fibrillation ventriculaire ou même torsades de pointe [291, 292]. Ces troubles sont généralement résistants aux traitements habituels et ne régressent qu’avec la normalisation du pH [287]. De même, elle serait aussi responsable d’une augmentation des arythmies chez les patients traités par digitalique [293]. Ces données sont à modérer dans la mesure où l’hypokaliémie souvent associée à l’alcalose métabolique est un facteur connu d’arythmie ventriculaire et un facteur augmentant la toxicité des digitaliques.

Signes cardiovasculaires

Signes respiratoires La bradypnée avec baisse du volume courant et de la fréquence respiratoire conduit à une hypercapnie qui tend à corriger le pH artériel. Elle s’associe à une hypoxémie qui est inversement corrélée à l’hypercapnie [179, 294, 295]. Chez l’insuffisant respiratoire chronique, l’alcalose métabolique peut entraîner une hypoxémie encore plus sévère et l’alcalémie peut rendre le sevrage ventilatoire difficile. L’hypoxémie s’expliquerait à la fois par un effet Bohr et par une aggravation des anomalies du rapport ventilation/perfusion. Cet effet est d’autant plus marqué qu’il existe une insuffisance respiratoire chronique préexistante [296, 297].

SIGNES BIOLOGIQUES

Dans tous les cas, l’alcalose métabolique se caractérise par une élévation du pH, des bicarbonates plasmatiques et de la PaCO2 qui correspond à la réponse respiratoire prévisible et tend à ramener le pH vers les valeurs normales [189, 280, 282, 287, 296, 297]. La réponse ventilatoire est cependant autolimitée par l’hypoxémie qu’elle induit. Le trouble est simple si la réponse ventilatoire est adaptée(PaCO2prévisible = PaCO2mesurée) [294]. Cette corrélation existe même dans les alcaloses métaboliques sévères avec une bicarbonatémie supérieure à 40mmol/L. Dans ces situations, l’hypercapnie limite l’augmentation du pH, mais pérennise l’excrétion rénale d’ions H+ et donc la réabsorption de bicarbonates de sodium. Si la PaCO2 prévisible est supérieure à la PaCO2 mesurée, cela signifie qu’une alcalose respiratoire se surajoute: c’est une alcalose mixte. Elle est caractérisée par une alcalémie plus sévère ainsi qu’une gravité et une mortalité plus importante. Si la PaCO2 prévisible est inférieure à la PaCO2 mesurée, il s’agit d’une alcalose métabolique associée à une acidose respiratoire, donc un trouble complexe. Certains signes biologiques sont ceux de la cause de l’alcalose métabolique: hypokaliémie, hypophosphorémie… Le trou anionique plasmatique est classiquement normal dans les alcaloses métaboliques pures, l’élévation des bicarbonates étant contrebalancée par la baisse du chlore. Il peut néanmoins être élevé dans trois circonstances [298]: 1) hyperlactatémie modérée secondaire à une activation de la glycolyse par stimulation de la phosphofructokinase induite par l’alcalose, la présence d’une hyperlactatémie sévère (>5mmol/L) traduit toujours une acidose métabolique associée; 2) association à une acidose métabolique organique (trouble complexe); 3) augmentation de l’albuminate secondaire à l’alcalémie et la contraction volémique. Le trou anionique peut donc être artificiellement modifié par des variations de pH, de volume du secteur extracellulaire et/ou d’acides faibles (albumine, phosphore). L’hypoxie tissulaire est corrélée à l’hypoventilation alvéolaire. Son mécanisme n’est pas univoque. Le premier facteur en cause -

est la déviation vers la gauche de la courbe de dissociation de l’hémoglobine (effet Bohr). L’apport d’O2 aux tissus est également altéré par des phénomènes de vasoconstriction et d’aggravation des effets shunts, en particulier au niveau de la circulation pulmonaire [296, 297]. Ces effets semblent néanmoins transitoires après 6 à 8 heures d’alcalémie du fait d’une baisse du taux de 2-3DPG érythrocytaire. Des variations de concentrations électrolytiques et leur degré de sévérité dépendent surtout de la cause de l’alcalose. L’hypochlorémie est constamment présente dans les alcaloses métaboliques à déplétion chlorée [299, 300]. Elle est généralement associée à une déplétion du pool sodé avec ou sans hyponatrémie. L’hypokaliémie est fréquente, liée soit à une pénétration intracellulaire de K+, soit à des fuites urinaires [301, 302]. L’hypophosphorémie, l’hypomagnésémie et la baisse du calcium ionisé peuvent aussi se retrouver. Dans les urines, le pH est variable selon la cause de l’alcalose métabolique et son stade d’évolution. En phase d’installation d’un trouble chlorosensible, il est supérieur ou égal à 6. Cela traduit l’excrétion rénale de bicarbonates. En revanche, il estinférieur à6 en phase d’entretien, traduisant l’acidurie paradoxale secondaire à la persistance des facteurs d’entretien [283]. L’élévation du pH urinaire après une phase d’acidurie témoigne de la correction des ce facteurs. En pratique, le pH urinaire est considéré comme un bon marqueur de l’efficacité du traitement. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

La chlorurèse est l’élément essentiel du diagnostic étiologique (Figure 68-13). Elle permet de distinguer les alcaloses métaboliques chlorosensibles où la chlorurèse est nulle, des troubles chlororésistants où la chlorurèse est élevée (>20mmol/L) [303]. La natriurèse et la kaliurèse ne sont que des éléments d’appoint du diagnostic étiologique. Les pertes massives d’HCl par le liquide gastrique représentent les causes les plus fréquentes d’alcalose métabolique chlorosensible [232]. Le liquide gastrique contient une très grande quantité d’HCl ([H+] = 160-170 mmol/L, [Cl–] = 180 mmol/L) qui est très largement supérieure à celle du secteur extracellulaire. La perte d’HCl par cette voie induit obligatoirement une perte nette de Cl– et de CO2 couplée à un gain équimolaire et concomitant de bicarbonates (alcalose par échange d’anions). Il en résulte une charge plasmatique en bicarbonates, une déplétion chlorée donc une élévation du SID avec élévation du pH. La sévérité de l’alcalose métabolique dépend donc de l’importance des pertes en HCl. Le transport d’HCl à travers la paroi gastrique fait appel à une pompe H+-K+-ATPase au niveau de la membrane luminale qui est inhibée par les inhibiteurs de la pompe à proton et à un antiport au niveau de la membrane basale. Les pertes en Na+ et K+ sont généralement faibles car leur concentration dans le liquide gastrique est faible. L’hypokaliémie, souvent associée à cette phase, résulte des pertes urinaires de K+ dues aux pertes obligatoires avec les ions bicarbonates de sodium dans les urines et à un éventuel hyperaldostéronisme secondaire en cas d’hypovolémie efficace associée. Au niveau des urines, il existe une natriurèse et une kaliurèse élevées (> 20 mmol/L), une chlorurèse nulle ( 20 mmol/L), mais pauvres en bicarbonate avec un pH inférieur à 6. Une autre cause est l’alcalose métabolique post-hypercapnique. Elle s’observe chez l’insuffisant respiratoire chronique chez qui l’on corrige brutalement une acidose respiratoire (ventilation mécanique). L’acidose respiratoire induit en quelques heures une déplétion chlorée par excrétion urinaire de chlore, associée à une réabsorption de bicarbonates: c’est la réponse rénale au trouble respiratoire chronique. Quand la PaCO2 baisse brutalement, la réabsorption de bicarbonates persiste tant que la déplétion chlorée n’est pas corrigée. L’alcalose métabolique est aggravée chez ces Alcaloses métaboliques chlorosensibles d’origine rénale

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patients par l’administration de diurétiques qui augmentent la déplétion chlorée et peut engendrer une déplétion potassique, facteur supplémentaire d’entretien de l’alcalose métabolique. Alcaloses métaboliques chlororésistantes Elles sont beaucoup plus rares, dues à une perte d’ions H+ au niveau du TCD et du tube collecteur avec réabsorption concomitante d’ions bicarbonates. Ce phénomène peut être initié par: 1) un excès primitif ou secondaire de minéralocorticoïdes: les hyperaldostéronismes primaires ou syndrome de Conn par adénome ou carcinome de la surrénale ou par hyperplasie surrénalienne se caractérisent par un taux plasmatique d’aldostérone élevé et une réninémie basse [307]. Les syndromes adrénogénitaux sont dus à un déficit en 11-b-hydroxylase ou en 17-a-hydroxylase. Le syndrome de Cushing par adénome, carcinome ou hyperplasie surrénalienne se caractérise par un taux de cortisolémie élevé. Les hyperaldostéronismes secondaires sont associés à un taux plasmatique d’aldostérone bas. Ils se rencontrent dans deux situations: hypertension artérielle maligne par sténose de l’artère rénale ou sur tumeur sécrétant de la rénine (réninémie élevée) ; au cours des pseudohyperaldostéronismes observés lors d’ingestions importantes de réglisse (acide glycyrrhinique) et plus rarement dans le syndrome de Liddle (anomalie des transports ioniques tubulaires); 2) une déplétion potassique sévère (plus qu’une hypokaliémie)pouvant générer et maintenir une alcalose métabolique à elle seule; 3) une augmentation de la charge négative dans la lumière tubulaire qui peut être engendrée par une surcharge en anions non réabsorbables (résines échangeuses d’ions);

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RÉ ANI MATI O N

4) une tubulopathie congénitale de découverte tardive comme le syndrome de Bartter et le syndrome de Gitelman [292]. Dans ce dernier une hypomagnésémie est fréquemment retrouvée. Dans tous les cas, le tableau est celui d’une alcalose métabolique hypokaliémique avec chlorémie normale ou discrètement abaissée. Dans les urines, la natriurèse, la kaliurèse et la chlorurèse sont élevées (>20mmol/L) et le pHinférieur à 6,5. Le point commun de ces alcaloses métaboliques est l’hypokaliémie qui est considérée comme le facteur de développement principal de ce trouble. Elles sont liées à un apport exogène excessif de bicarbonates ou d’équivalents métaboliques tels que citrates, carbonates et acétates [285]. Une cause non négligeable d’alcalose métabolique est l’utilisation d’une épuration extrarénale utilisant l’anticoagulation régionale au citrate. Dans la littérature, une incidence allant jusqu’à plus de 50% a été rapportée [286]. L’incidence la plus importante a été rapportée lors de l’utilisation de citrate à forte concentration. Les études plus récentes montrent une incidence faible en raison de l’asservissement de l’administration de citrate au débit sanguin, de l’utilisation de faibles concentrations et d’une surveillance mieux codifiée [308]. Dans le syndrome des buveurs de lait, l’alcalose métabolique est multifactorielle [309] : vomissements, hypercalcémie, baisse de la filtration glomérulaire en rapport avec l’insuffisance rénale toujours présente et absorption de bicarbonates (sous forme de bicarbonates de calcium). À l’hypercalcémie s’associe une hyperphosphorémie et une hypermagnésémie. Alcaloses métaboliques par surcharge en bicarbonates

Traitement des alcaloses métaboliques PRINCIPES DU TRAITEMENT

Le traitement des alcaloses métaboliques repose sur la correction à la fois des causes du désordre primitif et de ses mécanismes d’entretien. La seule correction de la cause sera donc insuffisante si l’on ne traite pas les facteurs d’entretien du trouble [287, 299]. La correction des alcaloses métaboliques chlorosensibles passe par la restauration du pool chloré. Bien que débattue, l’administration de chlore en association avec du Na (NaCl) et/ou du K (KCl) semble nécessaire [299, 301]. Ainsi, l’apport de NaCl dans les alcaloses métaboliques chlorosensibles est un traitement indispensable à la fois pour corriger la déplétion chlorée et l’hypovolémie efficace [310, 311]. Cependant, son administration exclusive semble insuffisante et les travaux récents suggèrent de plus en plus l’association systématique de Kcl [283, 310], car le seul apport de NaCl peut corriger l’hyperbicarbonatémie, mais ne peut en aucun cas corriger l’hypokaliémie et l’acidose intracellulaire toujours associées. Le traitement des alcaloses métaboliques chlororésistantes repose essentiellement sur l’apport de KCl nécessaire au rétablissement de la déplétion potassique. En pratique, la remontée du pH urinaire (disparition de l’acidurie paradoxale) est considéré comme un bon marqueur de l’efficacité du traitement et donc comme un élément de surveillance du traitement. MOYENS THÉRAPEUTIQUES

Le NaCl permet de corriger la déplétion chlorée, de restaurer le volume extracellulaire et d’améliorer la filtration glomérulaire. Administré par voie orale ou plutôt par voie veineuse, le choix porte habituellement sur le NaCl isotonique (0,9 %),

Chlorures

mais peut aussi faire appel à la perfusion de petits volumes de NaCl hypertonique (3,6 ou 7,2 %). Le KCl permet de corriger la déplétion potassique. Ce déficit varie de 200 à 500mmol pour une bicarbonatémie comprise entre 30 et 40mmol/L et de 600 à 1000 mmol pour une bicarbonatémie comprise entre 40 et 50mmol/L. La kaliurèse n’est pas un bon reflet du pool potassique. Elle est généralement élevée en cas d’alcalose métabolique persistante ou insuffisamment traitée et ne traduit pas obligatoirement une restauration du pool potassique. L’administration de KCl ne doit pas dépasser 40mmol/h et nécessite un monitorage étroit de l’ECG et de la kaliémie. Agents acidifiants L’administration par voie veineuse d’un acide ou d’un sel de cation métabolisable permet, par la charge d’ions H+ qu’elle induit, une baisse rapide du pH sanguin. Le volume de distribution des bicarbonates dans l’organisme est évalué à environ 50 % du poids corporel. Il est donc possible de calculer la quantité d’H+ nécessaire pour corriger l’AlcM à partir de la formule : quantité d’H+ (mmol/L) = (bicarbonatesmesurés × 25) × poids(kg) × 0,5. Il est cependant important de souligner que cette estimation reste imprécise puisque le volume de distribution peut varier de 20 à 60 % du poids corporel. Ce moyen thérapeutique ne doit être réservé qu’aux alcaloses métaboliques menaçant le pronostic vital (pH≥7,55) ou symptomatiques (troubles du rythme, coma), lorsque l’on ne peut pas traiter autrement les facteurs en cause (états œdémateux, insuffisances rénales ou respiratoires). Dans tous les cas, il est inutile et même dangereux de normaliser trop rapidement le taux de bicarbonates au risque de créer une acidose mixte (respiratoire et métabolique), du fait de la normalisation plus lente du pH du LCR par rapport à celui du sang. L’administration d’ions H+ doit induire un baisse des bicarbonates d’environ 8 à 12mmol/L. Plusieurs agents sont proposés, chacun ayant des avantages et des inconvénients. • Chlorydrates d’ammonium, d’arginine et de lysine : ils sont métabolisés en urée et sont donc contre-indiqués en cas d’insuffisance hépatique ou rénale préexistante [312, 313]. Le chlorhydrate d’ammonium peut induire une encéphalopathie ; son administration nécessite une voie veineuse centrale. Le chlorhydrate d’arginine a l’avantage de pouvoir être administré par voie veineuse périphérique; cependant, comme le cation arginine déplace le K intracellulaire indépendamment des variations du pH, il peut entraîner des hyperkaliémies graves surtout en cas d’insuffisance rénale. Le chlorhydrate de lysine peut être administré par voie orale. • Acide chlorhydrique: il doit être préparé par la pharmacie des hôpitaux. Les concentrations des solutions habituellement préconisées varient de 0,05 (50 mmol/L) à 0,5molaire(500mmol/L), en sachant que les plus utilisées sont celles à 0,15 ou 0,2 molaire [312, 313]. Au contact du plasma, l’acide chlorhydrique se transforme: HCl+HCO3–↔CO2+H2O+Cl–. L’eau ainsi formée diffuse de manière homogène dans tous les secteurs sans risque de surcharge intra- ou extracellulaire. Ainsi, contrairement aux autres agents acidifiants, il est intéressant et peut être utilisé en toute sécurité chez l’insuffisant rénal et hépatique ou même dans les états œdémateux où l’apport de NaCl est contre-indiqué [312]. Son administration paraît également très intéressante chez l’insuffisant respiratoire chronique avec acidose respiratoire : l’HCl corrige la PaCO2 et améliore la PaO2 [314]. Son utilisation pratique nécessite un abord par voie veineuse centrale (toxicité

TR O U B L E S H Y D R O - É L E C TR O LY TI Q U E S E T AC I D O BA SI QUE S

directe de l’HCl). Dans tous les cas, le débit de perfusion ne doit pas excéder 0,2 mmol/kg/h avec des doses de 100 à 300 mmol par jour [312-314]. La durée de la perfusion est généralement de 24 à 48 heures et nécessite un contrôle biologique (gaz du sang, ionogramme) toutes les 6 heures. L’HCl a des effets toxiques propres: phlébite sclérotique des veines dues soit à un mauvais positionnement du cathéter, soit à une détérioration du cathéter. La fréquence de cette complication est largement atténuée par l’utilisation de solution ne dépassant pas une concentration de 0,1 molaire ou par le mélange de la solution d’HCl à des lipides ou des acides aminés [312]. • Acétazolamide (Diamox®): il agit en inhibant l’anhydrase carbonique, donc la réabsorption des bicarbonates, responsable d’une bicarbonaturie, mais aussi d’une perte urinaire de Na, d’eau et de potassium qui peut aggraver une déplétion préexistante. Il est donc inefficace chez les patients hypovolémiques. Il peut en revanche être utile chez les patients œdémateux avec flux glomérulaire normal. Il est contre-indiqué chez l’insuffisant hépatique et rénal. Son indication de choix est l’alcalose métabolique post-hypercapnique. Il est généralement administré à la dose de 250mg 3 ou 4 fois par jour en cure courte, ou encore par une injection unique intraveineuse de 500 mg [315]. Chez l’insuffisant respiratoire chronique en ventilation spontanée, l’acétazolamide permet de diminuer la PaCO2 et la bicarbonatémie. En revanche, chez l’insuffisant respiratoire chronique intubé et ventilé, il a été montré récemment que l’acétazolamide n’avait aucun effet sur la PaCO2 ni sur la durée de sevrage ventilatoire [316]. Épuration extrarénale C’est un moyen de traitement efficace des alcaloses métaboliques, surtout quand la fonction rénale est altérée [317, 318]. Les techniques les plus utilisées sont l’hémodialyse ou l’hémofiltration continue. Quelle que soit la technique choisie, le principe de base est d’utiliser des bains contenant peu ou pas de bicarbonates, ou mieux des bains de dialyse acides.

Troubles acidobasiques respiratoires Physiopathologie des troubles acidobasiques respiratoires

Quel que soit le concept physiopathologique, les anomalies acidobasiques respiratoires résultent de modifications de la PaCO2: l’acidose respiratoire est secondaire à une élévation de PaCO2 et l’alcalose respiratoire à une baisse de PaCO2 (voir Tableau68-VII) [178, 189, 319, 320]. La production endogène quotidienne normale de CO2 est de 15 à 20000 mEq/j, issue principalement du métabolisme protidique. C’est essentiellement le poumon qui l’élimine (anion volatil). Ainsi, le maintien constant de PaCO2 nécessite une ventilation alvéolaire efficace, mais aussi une circulation suffisante. Les variations du taux plasmatique des bicarbonates en réponse aux modifications de PaCO2 se font en deux étapes : une étape rapide induite par les tampons cellulaires et une étape lente qui correspond à la réponse rénale. Ainsi, il faut distinguer les troubles respiratoires aigus des chroniques qui se manifestent différemment sur le plan clinique, biologique et étiologique. En cas d’anomalie respiratoire aiguë, la réponse rénale est faible car elle n’a pas le temps de s’installer correctement. Dans -

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les anomalies respiratoires chroniques, la réponse rénale est plus importante (voir Tableau68-IX). Dans les acidoses respiratoires chroniques, l’augmentation des bicarbonates plasmatiques s’accompagne souvent d’une élimination simultanée de chlore dans les urines qui entraîne une alcalose: c’est la fameuse alcalose métabolique des acidoses respiratoires chroniques. Dans tous les cas, la seule réponse rénale prévisible ne peut jamais corriger totalement la baisse du pH plasmatique. L’existence d’un pH plasmatique normal associé à une PaCO2 et/ou des HCO3– anormaux doit faire évoquer un trouble acidobasique complexe (association de deux ou trois troubles).

Acidoses respiratoires SIGNES CLINIQUES [178, 189, 319, 320]

L’hypercapnie aiguë entraîne une hypertension artérielle périphérique avec augmentation du débit cardiaque et du débit sanguin cérébral. L’acidose respiratoire aiguë s’accompagne d’une hypersécrétion de catécholamines, de glucocorticoïdes, de rénine, d’aldostérone et d’ADH plasmatiques avec rétention hydrosodée. Plus l’hypercapnie est d’installation rapide, plus les signes neurologiques centraux sont importants: nausées, vomissements, céphalées, flapping tremor, voire astérixis, agitation, confusion, obnubilation, coma, crises comitiales… L’hypercapnie chronique s’accompagne des signes de cœur pulmonaire chronique avec hypertension artérielle pulmonaire. Les troubles du rythme ventriculaire et supraventriculaire sont plus liés à l’hypoxie et aux troubles ioniques associés qu’à une myocardiopathie. Sauf aggravation aiguë, l’acidose respiratoire chronique entraîne peu de troubles neurologiques centraux.

SIGNES BIOLOGIQUES

L’hypercapnie est responsable de la baisse du pH. La réponse métabolique est variable en fonction du caractère aigu ou chronique de cette hypercapnie : l’augmentation de 10 mmHg de PaCO2 s’accompagne d’une augmentation de 1 et 3,5 mmol/L de bicarbonates plasmatiques dans les acidoses respiratoires respectivement aiguës et chroniques (voir Tableau68-IX). L’hypoxémie est en rapport avec l’hypoventilation alvéolaire. Dans l’acidose respiratoire aiguë, il n’existe pas de modification des concentrations en Na+, K+ et du TA, sauf en cas de trouble surajouté (acidose métabolique). Dans l’acidose respiratoire chronique, les concentrations de Na+, K+ et le TA sont normaux: l’augmentation de HCO3– est contrebalancée par une baisse identique de Cl– (∆HCO3– = ∆Cl–). DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE [178, 189, 319, 320] Acidoses respiratoires aiguës Les causes les plus souvent rencontrées en anesthésie-réanimation sont la décompensation d’une atteinte pulmonaire antérieure, une obstruction des voies aériennes ou un bronchospasme sévère (voir Tableau 68-IX). L’œdème pulmonaire n’entraîne une acidose respiratoire aiguë qu’à un stade très évolué. En peranesthésique, une acidose respiratoire est possible lors d’une ventilation/minute insuffisante, d’une obstruction des voies aériennes, d’un pneumothorax ou d’une anomalie dans le circuit machine. L’hypercapnie permissive de la prise en charge de certains syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte n’entraîne pas d’effet délétère majeur tant qu’elle ne dépasse pas un niveau de PaCO2 de 60mmHg.

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Acidoses respiratoires chroniques Elles se voient essentiellement chez les patients porteurs de maladies pulmonaires obstructives ou, plus rarement, restrictives (Tableau 68-XIV). En pratique, il est parfois difficile de faire la part entre acidose res-piratoire aiguë ou chronique. Seule l’histoire clinique permet d’avancer dans le diagnostic.

TRAITEMENT

Les acidoses respiratoires aiguës ne justifient pas un apport exogène de BS surtout si la ventilation et/ou la circulation sont compromises. Dans ce cas, le BS n’aboutirait qu’à l’aggravation de la production et l’accumulation de CO2 dans les tissus et dans le sang. Néanmoins, l’apport de BS au cours de l’acidose par hyper-capnie permissive pourrait diminuer les lésions alvéolaires et améliorer les circulations systémiques et régionales. En pratique, le seuil généralement toléré d’acidose par hypercapnie permissive est de 7,15-7,20, pH en deçà duquel il faut traiter l’hypercapnie.

Acidoses respiratoires aiguës

Acidoses respiratoires chroniques

Obstruction des voies aériennes Inhalation, laryngospasme, bronchospasme sévère, obstacle des voies aériennes supérieures

BPCO

Dépression des centres respiratoires Anesthésie générale, sédatifs, traumatisme crânien, AVC

Surdosage chonique en sédatifs, syndrome de Pickwick, tumeur cérébrale

Défaillances cardiovasculaires Arrêt cardiaque, œdème pulmonaire grave

Déficits neuromusculaires Botulisme, tétanos, hypokaliémie, syndrome de Guillain-Barré, crise de myasthénie, toxiques (curares, organophosphorés)

Polyomyélite, sclérose latérale amyotrophique, sclérose en plaque, myopathies, paralysie diaphragmatique, myxœdème

Atteintes thoracopulmonaires Pneumothorax, hémothorax, pneumonie sévère, SDRA

Cyphoscoliose, fibrose pulmonaire, obésité, hydrothorax, ascite, altération de la fonction diaphragmatique

Ventilation artificielle Hypoventilation accidentelle, hypercapnie permissive

Alcaloses respiratoires Hyperventilation alvéolaire d'origine centrale Anxiété, douleur, toxique : salicylés, théophylline, catécholamines, progestérone Atteinte neurologique : traumatisme crânien, encéphalite, méningite, tumeur cérébrale, accident vasculaire cérébral, hémorragie sous-arachnoidienne Hyperventilation alvéolaire par hypoxie tissulaire Baisse de la FiO2, altitude, intoxication au CO, shunt droit-gauche, anémie sévère, anomalie du rapport ventilation/perfusion, fibrose pulmonaire, insuffisance cardiaque congestive Autres Hémodialyse, ventilation mécanique inappropriée, cirrhose, fièvre, postacidose métabolique, grossesse

Alcaloses respiratoires SIGNES CLINIQUES Alcaloses respiratoires aiguës [178, 189, 319, 320]

Les manifestations neurologiques peuvent se traduire par des céphalées, une confusion mentale, voire des crises comitiales, en rapport avec une baisse du débit sanguin cérébral. Il existe donc une baisse des pressions intracrânienne et intra-oculaire. D’autres manifestations neurologiques sont possibles (fourmillements des extrêmités, signe de Chvostek…) en rapport avec les perturbations biologiques associées : baisse de la fraction ionisée du calcium, hypophosphorémie. Les manifestations cardiovasculaires chez les patients sous anesthésie générale et en ventilation artificielle se traduisent par une baisse du débit cardiaque [240] et de la pression artérielle systémique, malgré une augmentation des résistances périphériques. Plusieurs mécanismes souvent intriqués sont évoqués : hypocapnie, augmentation des pressions intrathoraciques, inhibition de la tachycardie réflexe en réponse à l’hypocapnie, baisse du débit coronarien et de la délivrance d’oxygène au myocarde.

Alcaloses respiratoires chroniques Elles sont le plus souvent asymptomatiques, les perturbations initiales rentrant progressivement dans l’ordre au bout de quelques jours à quelques semaines.

SIGNES BIOLOGIQUES Alcaloses respiratoires aiguës [178, 189, 319, 320]

L’hypocapnie est responsable de la hausse du pH. La réponse métabolique rénale consiste en une baisse des bicarbonates plasmatiques : la baisse de 10 mmHg de PaCO2 s’accompagne d’une diminution de 2 mmol/L de bicarbonates plasmatiques (voir Tableau 68-IX). Dès l’installation de l’alcalose respiratoire aiguë, les ions H+ migrent des cellules vers le milieu extracellulaire où ils se combinent avec les ions bicarbonates, d’où la baisse des bicarbonates plasmatiques. Ces ions proviennent soit de tampons intracellulaires (protéinates, phosphates…), soit d’une production accrue de lactate induite par l’alcalose qui augmente. L’augmentation de lactatémie est classique, en rapport avec une accélération de la glycolyse secondaire à une stimulation de la phosphofructokinase par l’alcalose et donc responsable d’une faible augmentation du trou anionique plasmatique. La chlorémie est élevée, la kaliémie est normale ou le plus souvent diminuée, de même que la fraction ionisée du calcium. Enfin, une hypophosphorémie est décrite lors d’alcaloses respiratoires majeures par transfert de phosphates inorganiques vers les cellules. Cette hypophosphorémie serait asymptomatique et ne nécessiterait pas de traitement. À la phase initiale de la constitution de l’hypocapnie, le pH urinaire est le plus souvent supérieur à 7. Dans l’hypocapnie en phase stable, le pH urinaire est en général inférieur ou égal à 6. Alcaloses respiratoires chroniques [178, 189, 319, 320] La persistance de l’hypocapnie entraîne en 48 à 72 heures une augmentation des pertes urinaires de bicarbonates et une diminution de l’excrétion urinaire d’ammonium, à l’origine d’une augmentation de la rétention extracellulaire d’ions H+. La baisse de PaCO2, de 10 mmHg de PaCO2 s’accompagne d’une diminution de 5 mmol/L de bicarbonates plasmatiques dans les alcaloses respiratoires chroniques (voir Tableau 68-IX).

TR O U B L E S H Y D R O - É L E C TR O LY TI Q U E S E T AC I D O BA SI QUE S

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

En anesthésie-réanimation, les causes les plus fréquentes d’alcaloses respiratoires sont l’hyperventilation iatrogène (respirateur mal réglé) en particulier peropératoire, l’hypoxie et les œdèmes cérébraux (post-traumatiques, encéphalopathies…) (voir Tableau 68-XIV) [178, 189, 319, 320]. TRAITEMENT

Il est relativement rare qu’une alcalose respiratoire nécessite un traitement. L’utilisation de dépresseurs respiratoires doit rester exceptionnelle. L’augmentation de l’espace mort ou la diminution de la ventilation/minute chez les patients intubés et ventilés restent les moyens thérapeutiques essentiels. Chez les patients en ventilation spontanée, il faut s’assurer avant tout qu’il ne s’agit pas d’une hypocapnie symptomatique d’une hypoxémie dont le traitement passe alors par l’oxygénothérapie.

Troubles acidobasiques mixtes et complexes Troubles acidobasiques mixtes

C’est l’association de deux troubles simples métabolique et respiratoire qui induit des variations importantes du pH et sont responsables de manifestations cliniques souvent sévères (Tableau 68-XV) [189, 213, 214]. ACIDOSES MIXTES OU ACIDOSE MÉTABOLIQUE + ACIDOSE RESPIRATOIRE

Lorsque le trouble prévalant est une acidose métabolique, l’association à une acidose respiratoire est affirmée devant une PaCO2 mesurée (PaCO2 m) plus élevée que la PaCO2 prévisible (PaCO2 p) en rapport avec l’intensité du trouble métabolique. Lorsque le trouble prévalant est une acidose respiratoire, l’acidose métabolique se manifeste par une réponse rénale insuffisante c’est-à-dire une élévation des bicarbonates plasmatiques mesurés (HCO3– m) inférieure à celle prévisible (HCO3– p).

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ALCALOSES MIXTES OU ALCALOSE MÉTABOLIQUE + ALCALOSE RESPIRATOIRE

Lorsque le trouble prévalant est une alcalose métabolique, l’association à une alcalose respiratoire est affirmée devant une PaCO2 mesurée (PaCO2 m) plus basse que la PaCO2 prévisible (PaCO2 p), en rapport avec l’intensité du trouble métabolique. Lorsque le trouble prévalant est une alcalose respiratoire, l’alcalose métabolique se manifeste par une réponse rénale insuffisante c’est-à-dire une baisse des bicarbonates plasmatiques mesurés (HCO3– m) inférieure à celle prévisible (HCO3– p).

Troubles acidobasiques complexes

C’est l’association de deux ou trois troubles qui ne vont pas tous dans le même sens (voir Tableau 68-XV) [189, 213, 214]. On peut ainsi observer deux troubles, un trouble métabolique allant dans un sens associé à un trouble respiratoire qui va dans l’autre sens : acidose métabolique (ou alcalose métabolique) + alcalose respiratoire (ou acidose respiratoire). Dans ces situations, il est souvent difficile de déterminer le trouble initial ou prévalant. Seul le contexte clinique et l’histoire peuvent donner des éléments d’orientation. Il peut aussi exister une association de trois troubles incluant deux anomalies métaboliques (acidose + alcalose métaboliques) avec un trouble respiratoire (acidose ou alcalose). Il n’est, en revanche, pas possible d’avoir deux troubles respiratoires en même temps. L’association d’un pH normal ou proche de la normale avec des valeurs de PaCO2 et de HCO3– anormales confirme l’existence de troubles qui s’opposent. Parfois le diagnostic biologique est plus subtil. L’association acidose et alcalose métabolique est évoquée devant une variation du TA (∆TA) ou du SID (∆SID) supérieure à celle des bicarbonates plasmatiques (∆HCO3–). L’association acidose (ou alcalose) métabolique à un trouble respiratoire opposé est basée sur la comparaison de la (PaCO2 m) à celle prévisible (PaCO2 p) (voir Tableau 68-XV). Les causes les plus fréquentes de troubles complexes sont résumées dans le tableau.

Tableau 68-XV Eléments du diagnostic des troubles acidobasiques mixtes et complexes. Trouble prévalent

Trouble associé

Elément du diagnostic

Association de 2 troubles : 1 métabolique + 1 respiratoire Trouble métabolique (acidose ou alcalose)

Acidose respiratoire Alcalose respiratoire

PaCO2 m > PaCO2 p PaCO2 m < PaCO2 p

Trouble respiratoire (acidose ou alcalose)

Acidose métabolique Alcalose métabolique

HCO3– c < HCO3– p HCO3– c > HCO3– p

Association de 2 troubles métaboliques Acidose métabolique Alcalose métabolique

Alcalose métabolique Acidose métabolique

∆ HCO3– < ∆ TA ou ∆ Cl ; pH proche de la normale TA augmenté ou hyperchlorémie ; pH proche de la normale

Association de 3 troubles : 2 métaboliques + 1 respiratoire Acidose + alcalose métaboliques

Acidose respiratoire Alcalose respiratoire

c : valeurs calculées ; m : valeurs mesurées ; p : réponses prévisibles.

PaCO2 m > PaCO2 p PaCO2 m < PaCO2 p

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Conclusion Le pH plasmatique est finement régulé grâce à des systèmes tampons et à l’élimination (ou la rétention) du CO2 par le poumon et des électrolytes par le rein. L’approche classique d’HendersonHasselbalch, fondée sur l’analyse des valeurs de pH, PaCO2, des bicarbonates, reste en pratique, la plus utilisée au lit du malade. L’approche de Stewart est fondée sur l’analyse de trois variables indépendantes que sont la PaCO2, le strong ion difference ou «SID» et la mesure des acides faibles (albuminate et phosphate). Chez les malades complexes de réanimation, elle apporte une analyse beaucoup plus précise des troubles acidobasiques, surtout en cas d’hypo-albuminémie et d’hypernatrémie qui induisent une alcalose métabolique. Le diagnostic positif d’un trouble acidobasique repose essentiellement sur l’analyse des gaz du sang associé au ionogramme sanguin. L’interprétation de ces troubles passe par plusieurs étapes successives permettant de déterminer la nature du trouble et son caractère simple ou complexe. La dernière étape consiste à porter le diagnostic étiologique indispensable au traitement approprié. BIBLIOGRAPHIE

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COMPLICATIONS AIGUËS DU DIABÈTE

Jean-Christophe ORBAN et Carole ICHAI

Le diabète est défini par une glycémie à jeun supérieure à 7mmol/L ou une glycémie supérieure à 11,1mmol/L à n’importe quel moment ou lors d’une hyperglycémie provoquée par voie orale [1]. C’est une véritable pandémie touchant actuellement près de 3 millions de Français [2]. Les complications aiguës du diabète sont responsables d’un grand nombre d’admission dans les services d’urgence et de réanimation. La gravité de ces compli cations rend la connaissance de leur physiopathologie essentielle à la bonne conduite de leur traitement.

Décompensations hyperglycémiques du diabète [3, 4] L’acidocétose diabétique et le syndrome d’hyperglycémie hyper osmolaire (anciennement « coma hyperosmolaire ») sont les deux complications hyperglycémiques du diabète. La physiopa thologie de ces deux maladies est très proche et leur traitement repose sur des principes similaires.

Épidémiologie L’incidence de l’acidocétose diabétique (ACD) est estimée entre 4,6 et 8épisodes pour 1000patients diabétiques [5]. Cette com plication représente environ 4 à 9% des causes d’hospitalisation des diabétiques. Le taux de mortalité est inférieur à 1 % chez l’adulte jeune mais peut aller jusqu’à plus de 5% chez le sujet âgé [6]. L’incidence du syndrome d’hyperglycémie hyperosmolaire (SHH) est d’environ 1% [6]. Son taux de mortalité est relative ment élevé aux environs de 15%. Cela s’explique par le terrain altéré sur lequel survient cette complication [7]. Au cours des dernières années, la mortalité liée à ces décompen sations hyperglycémiques a diminué [8]. Ce gain s’est vu essentiel lement au niveau des populations âgées.

Physiopathologie [6, 9] Hyperglycémie

L’insulinopénie absolue ou relative associée à l’augmentation des hormones de contrerégulation (glucagon, catécholamines, corti sol et hormone de croissance) sont responsables d’une hyperglycé mie par l’intermédiaire de trois mécanismes: une accélération de -

la glycogénolyse, une diminution de l’utilisation tissulaire du glu cose et une augmentation de la néoglucogenèse [10]. Cette der nière est la principale cause de l’hyperglycémie et est facilitée par l’augmentation des précurseurs de la néoglucogenèse (acides ami nés, lactate et glycérol) due aux hormones de contrerégulation. L’hyperglycémie entraîne une glycosurie avec diurèse osmotique, déshydratation et diminution de la perfusion rénale. Ceci aboutit à la diminution de l’excrétion rénale du glucose qui est norma lement un mécanisme majeur de défense contre l’hyperglycémie.

Acidose et hypercétonémie

En situation de carence insulinique et d’activation des hormones de contrerégulation glycémique, la lipase hormonosensible est activée, augmentant la lipolyse. Il y a alors production de grandes quantités de glycérol et d’acides gras libres. Ces derniers sont oxydés dans les mitochondries hépatiques aboutissant à la forma tion de corps cétoniques (acétoacétate et acide 3hydroxybuty rate). De plus, l’hypercétonémie est favorisée par la diminution du catabolisme et de l’élimination urinaire des corps cétoniques. L’accumulation de ces composés qui sont des acides forts est responsable d’une acidose métabolique organique. D’autre part, il semblerait que les corps cétoniques soient aussi doués de pro priétés anesthésiques, ce qui pourrait expliquer les altérations de la conscience [11]. Dans le SHH, il n’y a classiquement pas de production de corps cétoniques. Cela serait dû à une sécrétion résiduelle d’insuline permettant d’inhiber leur formation.

Pertes hydro-électrolytiques

Les pertes hydriques sont majeures dans les complications hyper glycémiques du diabète. Elles sont dues majoritairement à la diu rèse osmotique secondaire à la glycosurie et la cétonurie, mais aussi aux vomissements, à la fièvre et à l’hyperventilation dans le cas de l’acidocétose. La déshydratation est plus marquée dans le SHH que dans l’ACD car ce trouble s’installe sur plusieurs jours voire semaines et qu’il existe souvent un défaut de perception de la soif ou des difficultés à satisfaire les besoins hydriques. Les déficits électrolytiques sont fréquents et découlent de plu sieurs mécanismes : les pertes de sodium sont dues à la diurèse osmotique, au déficit en insuline qui stimule sa réabsorption rénale et à l’excès de glucagon. Le déficit en potassium et en phos phate est généré par la diurèse osmotique, les vomissements et l’hyperaldostéronisme secondaire à la déshydratation.

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RÉ ANI MATI O N

Facteurs déclenchants Les facteurs aboutissant à une décompensation hyperglycé mique se répartissent essentiellement entre trois causes princi pales : mode de découverte de la maladie diabétique, infections et inobservance du traitement. La répartition entre ces étiologies est différente suivant la population observée. L’inobservance du traitement est la cause la plus fréquente chez les enfants et ado lescents ainsi que dans les milieux socioéconomiques défavorisés [12]. D’autres causes moins fréquentes doivent aussi être évo quées comme les thromboses artérielles ou veineuses et certains médicaments comme les stéroïdes et les diurétiques.

Diagnostic Le diagnostic d’ACD et de SHH repose sur l’association d’ano malies biologiques. L’ACD est caractérisée par une hyperglycémie et une acidose métabolique organique due à une hypercétonémie. Le SHH est caractérisé par une hyperglycémie, une hyperosmo larité supérieure à 330 mOsm/L et une absence de cétose. Les principales caractéristiques biologiques de ces pathologies sont résumées dans le Tableau 69I. Certaines particularités sont importantes à connaître. L’hypercétonémie est un élément essen tiel du diagnostic d’ACD mais ce dosage est souvent remplacé par le dosage semiquantitatif de la cétonurie. Cette méthode est fiable, mais il faut en connaître les limites et les pièges [13]. Les bandelettes urinaires ne détectent que l’acétoacétate et l’acé tone. Or, le corps cétonique plasmatique le plus abondant est le bêtahydroxybutyrate et ce d’autant plus que l’ACD est grave. Il n’est pas rare de constater une faible cétonurie dans les cas les plus graves. Lors du traitement, on observe fréquemment une aug mentation de la cétonurie ne résultant pas d’une aggravation du patient mais d’une augmentation de l’élimination des corps céto niques détectés par les bandelettes urinaires. Le deuxième point sur lequel insister concerne le métabolisme hydroélectrolytique. La natrémie corrigée est très fréquemment élevée dans le SHH. Dans les deux pathologies, la kaliémie et la phosphorémie ini tiales sont fréquemment normales ou élevées et rarement basses, imposant dans ce cas une supplémentation urgente. Dans tous les cas, les déplétions potassique et phosphorée sont constantes et se démasquent lors du traitement. Une donnée biologique moins connue est la valeur pronostique de la troponineI. Son élévation en absence de syndrome coronarien aigu signe une augmentation de la mortalité à 2ans [14]. Tableau 69-I

L’expression clinique de ces pathologies se caractérise par une polyuropolydipsie, des nausées et vomissements, des douleurs abdominales, une altération de la conscience et la dyspnée de Kussmaul dans l’ACD. Les troubles de la conscience ne sont pas constants et corrélés à la gravité des anomalies biologiques.

Traitement Les grands principes du traitement de l’ACD sont issus des recommandations de l’American Ddiabetes Association [15]. Malgré cellesci, un travail récent montre qu’il existe une grande hétérogénéité dans les protocoles de prise en charge de l’ACD [16]. Les formes les plus graves ne peuvent être prises en charge que dans des unités de réanimation ou de surveillance continue.

Réhydratation

La correction de la déshydratation et la restauration de la volémie sont les éléments les plus importants du traitement. Cette seule mesure réduit l’hyperglycémie en diminuant la sécrétion des hor mones de contrerégulation et l’insulinorésistance. Durant la pre mière heure, il convient d’apporter 1L de NaCl 0,9%. Ensuite, la réhydratation doit corriger le déficit hydrique estimé dans les 24premières heures. En fonction de la natrémie corrigée (natré mie mesurée+glycémie × 0,45 [17]), on commence par du sérum salé à 0,9 ou 0,45% à un débit de 500 à 1000mL/h. Dès que la gly cémie atteint 2g/L pour l’ACD et 3g/L pour le SHH, la réhydra tation sera poursuivie par un soluté glucosé à 5%. L’apport sucré permet la poursuite de l’insulinothérapie jusqu’à la disparition de la cétonémie et évite une correction trop rapide de l’hyperglycé mie, qui pourrait être source d’œdème cérébral. La correction de l’hyperosmolarité ne doit pas dépasser 3mOsm/L/h. La réhydra tation initiale est souvent parentérale et doit être accompagnée d’une reprise des apports entéraux dès que possible. En cas de mauvaise tolérance à la réhydratation, l’instauration d’un moni torage hémodynamique adéquat doit permettre d’éviter la sur charge volémique.

Insulinothérapie

L’insulinothérapie doit être instaurée après le premier iono gramme sanguin et après la première heure de réhydratation. La pratique actuelle converge vers une administration en bolus initial de 0,1U/kg d’insuline rapide suivie d’une perfusion intraveineuse continue de 0,1 U/kg/h. Si la perfusion continue commence à

Caractéristiques biologiques de l’ACD et du SHH. Acidocétose Légère

Glycémie (mmol/L) pH sanguin Trou anionique Bicarbonatémie (mmol/L)

Sévère

> 14

> 33

7,25 – 7,30

7,0 – 7,24

< 7,0

> 7,3

> 12

≤ 12

15 – 18

10 – 14

< 10

> 18

Cétonémie

+++

Cétonurie

+++

Variable

> 340

Osmolalité plasmatique (mOsm/kg)

Modérée

Syndrome hyperglycémique hyperosmolaire

C O M P L I C ATI O N S A I G U Ë S D U D I A B ÈTE

0,14UI/kg/h, le bolus n’est pas utile. L’utilisation d’un analogue de l’insuline n’apporte pas de bénéfice durant la correction de l’acidocétose mais diminue les épisodes d’hypoglycémies lors du relai souscutané [18]. La vitesse de correction de la glycémie doit être de 3 à 5mmol/L/h, jusqu’à 11mmol/L. Une fois cet objectif atteint, il est préférable de diminuer de moitié les doses d’insuline et d’introduire des apports sucrés afin de maintenir des glycémies comprises entre 8 et 12mmol/L. On peut s’aider d’une courbe de décroissance glycémique au cours du temps afin de prédire le temps de correction de l’hyperglycémie.

Troubles électrolytiques POTASSIUM

La correction de l’hypokaliémie doit être entreprise le plus rapi dement possible. Il est recommandé d’utiliser un mélange de 2/3 de chlorure de potassium et de 1/3 de phosphate de potassium afin d’éviter une hyperchlorémie et de corriger l’hypophosphaté mie souvent présente. La quantité à administrer est de l’ordre de 20 à 30mEq/h lorsque la kaliémie est inférieure à 3,3mmol/L et de 20 à 30mEq/L de solution de réhydratation lorsqu’elle est comprise entre 3,3 et 5,2mmol/L. Si la kaliémie est supérieure à 5,2mmol/L, on n’administre pas de potassium et on contrôle 2heures après. PHOSPHATE

Il n’y a aucun bénéfice prouvé d’une supplémentation systéma tique en phosphore [19]. Il ne faut apporter de phosphore qu’en cas d’hypophosphatémie profonde ( 125 ou 250 selon les molécules). Pour cette raison, les bêtalactamines et les quinolones devraient être administrées à des doses plus élevées ou en infusion continue pour certaines (exemple : ceftazidime, méropénem, vancomycine) [56, 55]. Toutefois, en cas d’insuffisance rénale, une adaptation des posologies peut être nécessaire. Dans une étude récente étudiant les modifications pharmacocinétiques de la ceftazidime, la clairance était reliée au taux de filtration glomérulaire, alors que le volume de distribution était relié à la ventilation mécanique (par son action sur le système rénine/ angiotensine) et au motif d’admission (patients chirurgicaux ou traumatisés versus patients médicaux) [57]. Le modèle établi par cette étude permet d’ajuster les posologies a priori à chaque patient. Enfin, la prédiction de la pénétration des antibiotiques au sein des organes et des tissus reste une réelle inconnue en réanimation [58]. Les études à venir basées sur la microdialyse devraient ainsi permettre de progresser dans ce domaine, et de faciliter la surveillance des taux d’antibiotiques dans le liquide interstitiel.

Monothérapie versus association L’association d’antibiotiques est envisagée pour élargir le spectre d’activité de l’antibiothérapie, augmenter l’activité bactéricide, et prévenir le développement de résistances. Les recommandations et les ouvrages sur le sujet suggèrent une association pour des bactéries spécifiques, principalement P.aeruginosa en réanimation [59]. La suspicion d’une BMR conduit fréquemment à la prescription d’une association d’antibiotiques afin d’élargir le spectre de l’antibiothérapie. Dans le choc septique, les recommandations sont d’utiliser une association initiale. Dans une étude rétrospective bien conduite et dont l’analyse était basée sur un score de propension, l’utilisation d’une association d’antibiotiques était associée à une réduction de la mortalité à 28 jours chez les patients en choc septique [60]. Le bénéfice de l’association était retrouvé à la fois pour les infections à Gram négatif ou positif. Toutefois, il semble que le bénéfice soit limité aux associations qui utilisent une bêtalactamine comme antibiotique pivot, en association avec un aminoglycoside, une fluoroquinolone ou un macrolide. L’association d’antibiotiques était également reliée de manière statistiquement significative à une réduction de la mortalité en réanimation et hospitalière. Ce résultat a également été retrouvé par une autre étude observationnelle [61]. En revanche, il est intéressant de noter que dans une méta-analyse récente, si l’association d’antibiotiques était également associée à une diminution de la mortalité des patients en choc septique, elle semblait délétère pour les patients avec un faible risque de mortalité ( 3,0 mg/dL) avec diurèse < 400 mL par 24 h après réhydratation * Le score de Glasgow modifié est coté de 3 à 14 par suppression de l’item «réponse motrice non orientée à la douleur». ** Bandelette urinaire détectant la présence semi-quantitative d’hémoglobine et/ou de myoglobine.

Traitement Tout patient porteur d’un paludisme à P. falciparum, et qui présente au moins un critères de gravité, que ce soit à l’admission ou secondairement, doit être immédiatement évalué avec le réanimateur. Au terme de cette évaluation, le patient adulte sera hospitalisé en unité de réanimation en cas de coma (score de Glasgow < 11), de convulsions répétées, de défaillance respiratoire ou cardiocirculatoire, d’acidose métabolique et/ou d’hyperlactatémie, d’hémorragie grave, d’insuffisance rénale imposant l’épuration extrarénale, d’hyperparasitémie isolée marquée (>15%). Il sera admis en unité de surveillance continue (ou post-réanimation), ou en unité de médecine selon les spécificités locales en cas de simple confusion/obnubilation, de convulsion isolée, d’hémorragie mineure, d’ictère franc isolé, d’hyperparasitémie isolée (en règle de 10 à 15%), d’insuffisance rénale modérée, d’anémie isolée bien tolérée. Dans ce type d’unité, pourront aussi être pris en charge initialement les patients sans signe de gravité stricto sensu mais fragiles: patient âgé, patient avec comorbidités, infection bactérienne associée, voire patient nécessitant un traitement par quinine IV quelle qu’en soit la raison (vomissements, femme enceinte…). En l’absence de données disponibles en France sur la valeur pronostique de chaque critère de gravité, la prudence doit conduire à transférer en réanimation tout enfant présentant un des critères cliniques de gravité. -

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La quinine injectable reste l’antipaludique schizonticide de référence. Afin d’éviter toute confusion et tout risque de sous- ou de surdosage, la posologie doit être exprimée en équivalencebase:quinine-base en cas d’utilisation de quinine seule, ou alcaloïdes-base en cas d’utilisation d’association de sels d’alcaloïdes. Quinimax®, pour usage en perfusion intraveineuse en ampoule de 1, 2, 4mL, correspondant respectivement à 125, 250, 500 mg. Il contient 125 mg d’alcaloïdes-base par mL. Surquina®, en ampoules de 1mL et 2mL, contenant 245mg de quinine-base par mL. La quinine est sous forme de chlorhydrate. Spécialités disponibles en France

Malgré une méta-analyse qui n’a pas montré de supériorité de la dose de charge au cours du paludisme grave [15], celle-ci est recommandée chez l’adulte, afin d’obtenir le plus précocement une quininémie efficace sur P. falciparum [2]. La dose de charge est de 16 mg/kg, perfusée en 4heures dans du sérum glucosé à 5 ou 10%. La dose d’entretien de 24mg/kg par 24heures est débutée 4heures après la fin de la dose de charge. Elle sera administrée soit de façon discontinue (8mg/kg sur 4heures minimum, toutes les 8heures), soit de façon continue (24 mg/kg sur 24 heures au pousse-seringue électrique). La durée totale du traitement doit être de 7 jours, le relais per os pouvant être envisagé à partir de la 72eheure, si la voie digestive est fonctionnelle. Après un traitement complet par la quinine, il est inutile de reprendre une éventuelle chimioprophylaxie antérieure. En raison d’un risque de cardiotoxicité accru, un traitement antérieur à l’hospitalisation par quinine à dose curative (dans les 2 jours précédents), par halofantrine ou par méfloquine (si la dernière prise date de moins de 12heures), ainsi qu’un allongement de l’espace QT corrigé (QTc) > 25%, contre-indiquent la dose de charge. Chez la femme enceinte, la quinine doit être utilisée aux mêmes doses mais il existe un risque majoré d’hypoglycémie. La quinine n’a pas d’effet abortif. En l’absence de données chez le grand obèse (>120kg) et par précaution, la dose de charge ne doit pas dépasser 1500 à 1800mg et la dose d’entretien 2500 à 3000mg par 24h. Chez l’enfant la quinine intraveineuse reste le traitement de référence mais la dose de charge, discutée en raison de l’absence de bénéfice démontré pour le pronostic et du risque de toxicité, n’est pas recommandée. Les seules contre-indications absolues à l’emploi de la quinine sont les antécédents de fièvre bilieuse hémoglobinurique, d’hypersensibilité à la quinine et les troubles du rythme/conduction graves (ces situations relevant idéalement d’un traitement parentéral par dérivés de l’artémisinine). Un contrôle quotidien de la quinine plasmatique totale pendant une durée minimale de 72heures est recommandé. La quininémie plasmatique efficace est comprise entre 10 et 12mg/L (30 à 36 mmol/L). Le contrôle de la 72eheure est indispensable pour évaluer un sous- ou un surdosage. Au cours de l’insuffisance hépatique et de l’insuffisance rénale, la surveillance de la quininémie est indispensable durant toute la durée du traitement. Protocole d’utilisation de la quinine

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RÉ ANI MAT IO N

Tableau 93-III Critères de paludisme grave d’importation de l’adulte en France en 2007. Critères cliniques Toute défaillance neurologique incluant: – obnubilation, confusion, somnolence, prostration – coma avec score de Glasgow < 11 Toute défaillance respiratoire incluant: – si VM ou VNI: PaO2/FiO2 < 300 mmHg – si non ventilé PaO2 < 60 mmHg et/ou SpO2 < 90 % en air ambiant et/ou FR > 32/mn Signes radiologiques: images interstitielles et/ou alvéolaires Toute défaillance cardiocirculatoire incluant: – pression artérielle systolique < 80 mmHg en présence de signes périphériques d’insuffisance circulatoire – patient recevant des drogues vaso-actives quel que soit le chiffre de pression artérielle Signes périphériques d’insuffisance circulatoire sans hypotension Convulsions répétées: au moins 2 par 24 h Hémorragie: définition clinique Ictère: clinique ou bilirubine totale > 50 µmol/L Hémoglobinurie macroscopique

Critères biologiques Anémie profonde: hémoglobine < 7 g/dL, hématocrite < 20 % ou hémoglobine plasmatique < 5 g/dL Hypoglycémie: glycémie < 2,2 mmol/L (< 0,4 g/L) Acidose: bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L ou acidémie avec pH < 7,35 (surveillance rapprochée dès que bicarbonates < 18 mmol/L) Toute hyperlactatémie: dès que la limite supérieure de la normale est dépassée a fortiori si lactate plasmatique > 5 mmol/L Hyperparasitémie: dès que parasitémie > 4 %, notamment chez le non immun (selon les contextes les seuils de gravité varient de 4 à 20 %) Insuffisance rénale: créatininémie > 265 µmol/L ou urée sanguine > 17 mmol/L et diurèse < 400 mL par 24 h malgré réhydratation FR : fréquence respiratoire ; VM : ventilation mécanique ; VNI : ventilation non invasive.

Un électrocardiogramme avec mesure du QRS et du QTc doit être pratiqué avant et quotidiennement durant toute la durée du traitement. Un contrôle de la glycémie est nécessaire toutes les heures durant la dose de charge, puis toutes les quatreheures. La surveillance de la parasitémie est souhaitable jusqu’à sa négativation. PLACE DES DÉRIVÉS INJECTABLES DE L’ARTÉMISININE (ARTÉMÉTHER ET ARTÉSUNATE)

La quinine reste efficace, mais des souches résistantes sont apparues en Asie du Sud-Est. De plus la quinine, responsable d’épisodes hypoglycémiques, est contre-indiquée en cas d’antécédent de fièvre bilieuse hémoglobinurique. Ces différents éléments ont conduit les chercheurs à partir de 1972 à s’intéresser à l’artémisinine ou qinghaosu principal composant du qinghao (Artemisia annua), plante dont les feuilles sont utilisées en Chine pour leur efficacité sur les fièvres. Parmi les dérivés de l’artémisinine, deux sont utilisables par voie parentérale dans le traitement du paludisme grave, l’artéméther et l’artésunate. -

Artéméther Une méta-analyse n’a pas montré de gain de l’arthéméter sur la mortalité [16]. Le schéma thérapeutique actuel comprend une injection intramusculaire de 1, 6 mg/kg/12 h le premier jour, puis toutes les 24heures les 4 jours suivants. En France l’arthéméther (Paluther®) est utilisé grâce à une ATU nominative en traitement de forme résistante à la quinine, de paludisme contracté dans une zone de résistance à la quinine, et chez les patients présentant une fièvre bilieuse hémoglobinurique.

Une étude randomisée réalisée en Asie du SudEst [17], comparant l’artésunate (2, 4 mg/kg à l’admission, à 12 heures, 24 heures puis toutes les 24 heures jusqu’à ce qu’un relais per os soit possible) à la quinine, a montré une baisse significative de mortalité (15% versus 22%) et des épisodes hypoglycémiques ( 3g en prise unique) induit des troubles du rythme cardiaque graves à type de torsades de pointe. C’est le cas notamment lorsqu’elle est prise dans le contexte d’une autolyse ou lors d’une ingestion accidentelle chez l’enfant. Les amino-alcools prescrits à fortes doses (quinine, halofantrine, méfloquine) altèrent la repolarisation ventriculaire en allongeant l’intervalle QT de l’électrocardiogramme. Cet effet est particulièrement marqué avec l’halofantrine, même aux doses recommandées. Cette molécule a été responsable d’accidents cardiaques graves (troubles rythmiques ventriculaires graves à type de torsades de pointe) et des cas de morts subites rapportés dans la littérature [30]. Ces effets adverses ont entraîné le retrait de cet antipaludique du traitement de première ligne de l’accès palustre.

I N F E C TI O N S PA R A SI TA I R E S G R AV ES

Des troubles conductifs létaux ont été rapportés au cours de l’administration intraveineuse d’alpha-difluorométhylornithine (éflornithine). CONSÉQUENCES DES LYSES PARASITAIRES

Des tableaux d’encéphalopathies aigus ont été décrits lors du traitement des filarioses à Loa loa. Le mécanisme serait immunoallergique avec un conflit antigène-anticorps induit par une destruction brutale des parasites par la diiethyl-carbamazine ou l’ivermectine. Un tableau de choc anaphylactique précédé de manifestations allergiques (urticaire, prurit, troubles digestifs) peut être observé. Ces manifestations doivent être redoutées lorsque la microfilarémie est très élevée. BIBLIOGRAPHIE

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INFECTIONS RESPIRATOIRES VIRALES David SCHNELL, Jérôme LEGOFF et Élie AZOULAY

Les virus respiratoires sont des pathogènes ubiquitaires responsables d’infections respiratoires hautes voire basses chez les patients les plus fragiles. Ces infections, au premier rang desquelles la grippe, représentent un problème majeur de santé publique par leur fréquence et la sévérité des pathologies induites, mais aussi par leur impact socio-économique [1, 2, 3]. Chaque année, on estime que 5% des adultes et 20% des enfants dans le monde présenteront un épisode grippal [3]. Ainsi, les virus respiratoires constituent l’une des premières étiologies microbiennes des pneumonies communautaires [4]. Ils sont par ailleurs responsables d’un grand nombre de décompensations de pathologies chroniques cardiaques et respiratoires [1, 2]. La menace d’une nouvelle pandémie virale, bien que réelle et persistante après la récente pandémie grippale, ne doit pas faire sous-estimer les conséquences des viroses saisonnières.

Virus respiratoires Il n’existe pas de définition clairement établie d’un virus respiratoire. Les virus responsables d’une atteinte respiratoire obligatoire sont généralement considérés comme étant des virus respiratoires. C’est le cas des virus à ARN des familles suivantes: Orthomyxoviridae (virus de la grippe humaine), Paramyxoviridae (virus respiratoire syncytial [VRS], virus Parainfluenza [PIV], et métapneumovirus humain [hMPV]), Coronaviridae (coronavirus humains) et Picornaviridae (rhinovirus). D’autres virus fréquemment mais non systématiquement responsables d’atteintes respiratoires sont considérés comme étant des virus respiratoires. Il s’agit essentiellement des virus de la famille des Adenoviridae (adénovirus) et de certains virus de la famille des Picornaviridae (entérovirus non poliomyélitiques). Les infections respiratoires à virus émergents (virus de la grippe aviaire, nouveaux coronavirus responsable du SRAS, polyomavirus KI et WU, bocavirus, et mimivirus) ainsi que les pneumonies à Hantavirus, CMV et Herpes virus ne seront pas traitées dans ce chapitre. Le virus de la grippe humaine est un virus enveloppé à ARN simple brin. Il en existe trois types antigéniques A, B et C [5]. L’enveloppe des virus A et B est porteuse de deux protéines antigéniques: l’hémagglutinine et la neuraminidase. L’hémagglutinine permet la fixation de la particule virale à des glycoprotéines de surface des cellules de l’hôte via des groupements acides sialiques [5]. La neuraminidase permet la libération des nouveaux virions après la réplication et joue ainsi un rôle capital dans la dissémination de l’infection [5]. Le virus C a une protéine unique regroupant les -

fonctions de l’hémagglutinine et de la neuraminidase: l’hémagglutinine-estérase-facteur de fusion [5]. Les virus de la grippe B et C infectent l’homme et certains mammifères, alors que les virusA sont aussi capables d’infecter de nombreuses espèces d’oiseaux [5]. Le VRS et les PIV 1 à 4 sont des virus enveloppés à ARN simple brin de la famille des Paramyxoviridae [6]. Leurs enveloppes portent deux protéines antigéniques de surface, l’une pour la fixation et l’autre pour la fusion avec la membrane de la cellule hôte. La protéine de fixation est la protéine G pour le VRS et une hémagglutinine neuraminidase pour les PIV [6]. La protéine de fusion F est commune aux deux genres et permet l’entrée dans la cellule cible. Les variations antigéniques de la protéine G déterminent deux groupes antigéniques majeurs A et B de VRS. Des variations antigéniques sont aussi observées chez les PIV mais restent sans grandes conséquences immunologiques [6]. Le VRS infectent l’homme et le chimpanzé alors que les PIV n’infectent que l’homme. Plus récemment découvert, le hMPV est un virus de la famille des Paramyxoviridae dont le génome et la structure sont très proches de ceux du VRS [7]. Il partage avec ce virus les mêmes protéines antigéniques de surface [7]. Bien que probablement dérivé d’un virus aviaire, l’homme est le seul hôte naturel de ce virus. Les rhinovirus et les entérovirus non poliomyélitiques sont des virus nus à ARN simple brin appartenant à la famille des Picornaviridae. Le genre Rhinovirus regroupe plus de cent cinquante sérotypes répartis en trois espèces A, B et C. Cette répartition est basée sur les variations antigéniques des trois protéines de surface de la capside VP1, VP2, et VP3 [8]. Les entérovirus sont divisés en quatre espèces A, B, C et D [9]. L’homme est le seul hôte naturel connu de ces virus. Les coronavirus sont des virus enveloppés à ARN simple brin appartenant à la famille des Coronaviridae [10]. Leur enveloppe supporte deux protéines principales: une hémagglutinine estérase et une protéine antigénique S. Les souches 229E et OC43 étaient les souches prédominantes de coronavirus humains avant l’identification récente des nouveaux coronavirus NL63, HKU1, et du SARS [10]. Les adénovirus sont des virus nus à ADN double brin et à capside à symétrie icosaédrique [11]. Il en existe cinquante-six sérotypes. L’homme est le seul hôte naturel de ce virus.

Épidémiologie Les virus respiratoires sont des pathogènes ubiquitaires qui partagent certaines caractéristiques épidémiologiques. La plupart sont responsables d’épidémies saisonnières. Cette répartition est principalement observée dans les zones tempérées

I N F E C TI O N S R E SP I R ATO I R E S V I R A LE S

et tend à disparaître vers l’équateur. Ce phénomène de saisonnalité est incomplètement compris. Il semble autant dû aux modifications saisonnières des activités humaines qu’aux caractéristiques intrinsèques de ces virus [5]. Les virus de la grippe, le VRS, le hMPV, et les coronavirus ont un pic d’activité hivernal [5, 6, 10]. Les PIV1 et 2 sont responsables d’épidémies à l’automne [6]. La saisonnalité est moins prononcée pour le PIV3 et les Picornaviridae qui présentent une activité tout au long de l’année avec de petits pics épidémiques au printemps pour le PIV3, au printemps et à l’automne pour les rhinovirus et en été et à l’automne pour les entérovirus [6, 8]. L’épidémiologie des infections à PIV4 reste mal connue car ce virus est responsable d’atteintes souvent peu symptomatiques passant inaperçues [6]. Les viroses respiratoires sont principalement des infections du nourrisson et du petit enfant. L’infection par le virus de la grippeC concerne le petit enfant et l’acquisition d’une immunité protectrice explique la rareté des récurrences à l’âge adulte [5]. Les infections par les virus A et B sont plus fréquentes: on estime que 5% des adultes et 20% des enfants présentent un épisode grippal chaque année dans le monde [3]. Bien que majoritairement bénins, ces épisodes respiratoires sont responsables d’un lourd coût socio-économique par le biais de la consommation des ressources de soins et surtout par l’absentéisme au travail et à l’école [1]. Ils peuvent cependant être sévères, particulièrement chez les patients à risque tels que les sujets âgés, porteurs d’une pathologie cardiaque ou respiratoire, insuffisants rénaux chroniques, diabétiques et immunodéprimés [5]. La grippe pourrait ainsi représenter la septième cause de décès aux États-Unis [12]. Les infections par les virus de la grippe A et B débutent aussi dans la petite enfance mais les variations antigéniques de ces virus limitent l’acquisition d’une immunité protectrice durable et favorisent les fréquentes réinfections [5]. Ces variations antigéniques concernent l’hémagglutinine et à un moindre degré la neuraminidase et sont de deux types: le glissement et la cassure antigéniques [5]. Le glissement antigénique résulte de l’accumulation progressive de changements d’aminoacides au niveau des sites antigéniques des protéines d’enveloppe [5]. Ces modifications antigéniques mineures résultent des mutations ponctuelles qui surviennent à un rythme élevé, annuel ou toutes les quelques années, parmi les souches virales circulantes. Les nouveaux variants antigéniques ne sont que partiellement reconnus par l’immunité résultant de l’exposition aux souches virales pré-existantes et remplacent celles-ci par sélection immunologique. La cassure antigénique est un événement beaucoup plus rare qui ne concerne que les virus A [5]. Cette variation antigénique majeure aboutit à un virus porteur d’une hémagglutinine ou d’une neuraminidase totalement nouvelle et vis-à-vis de laquelle la population n’a aucune immunité. Il en résulte généralement une pandémie grippale. L’acquisition progressive d’une immunité contre cette nouvelle souche virale atténue l’intensité des épidémies au cours des années suivantes. L’émergence des cassures antigéniques est totalement imprévisible. Elles consistent en des phénomènes complexes de réarrangement génique entre des virus grippaux aviaires, humains et porcins. Le porc étant susceptible aux virus aviaires et humains, il constitue un hôte intermédiaire efficace pour ces recombinaisons [5]. Cinq pandémies grippales sont survenues au cours du xxe siècle et la pandémie de «grippe mexicaine» due au virus A H1N1 est la première pandémie du xxie siècle [5, 13]. -

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Les infections à VRS et à PIV débutent typiquement au cours de la petite enfance [6]. Des variations antigéniques mineures comparées à celles de virus grippaux surviennent aussi chez le VRS et à un moindre degré le PIV. Elles favorisent néanmoins les récurrences infectieuses survenant tout au long de la vie. Habituellement bénignes, ces récurrences peuvent parfois être sévères, particulièrement chez les sujets âgés et porteurs d’une pathologie respiratoire chronique. L’impact medico-économique des infections par le VRS serait proche de celui de la grippe [2]. L’épidémiologie et les manifestations cliniques des infections à hMPV sont encore imparfaitement connues mais semblent très superposables à celles du VRS [7]. Comme pour les autres viroses respiratoires, les infections à adénovirus surviennent au cours des premières années de la vie. Les adénovirus seraient ainsi responsables de 5 à 10% des viroses respiratoires de l’enfant. Ils peuvent occasionner des épidémies dans les collectivités de jeunes adultes, notamment à l’armée [11, 14]. Une caractéristique spécifique des adénovirus est leur capacité à entraîner une infection latente du tissu lymphoïde nasopharyngé, avec un risque de réactivation endogène en cas d’immunosuppression [11]. Les caractéristiques épidémiologiques de la grippe, du VRS et du PIV sont particulièrement bien connues. Cela est en partie dû à la grande fréquence de ces viroses respiratoires en comparaison avec les autres viroses. Cependant, l’existence de tests diagnostiques simples et rapides pour ces trois virus y a largement contribué. Les Picornaviridae et les Coronaviriridae sont principalement diagnostiqués par des méthodes de biologie moléculaire et les connaissances concernant leur épidémiologie restent encore limitées. Le développement récent des nouvelles méthodes diagnostiques de biologie moléculaire va probablement grandement modifier ces connaissances.

Manifestations cliniques Les virus respiratoires sont des pathogènes ubiquitaires responsables d’infections respiratoires le plus souvent limitées aux voies aériennes supérieures et habituellement bénignes [1]. Ils représentent l’une des premières causes d’infections dans le monde et ont un impact socio-économique majeur de par leur contribution à l’absentéisme scolaire et au travail [1, 2, 3]. Ils peuvent parfois déterminer des infections sévères, notamment chez les patients les plus fragiles. Ils constituent en effet l’une des premières causes de pneumonie communautaire [4]. Ils contribuent par ailleurs à un grand nombre de décompensations de pathologies cardiaques ou respiratoires chroniques [1, 2]. La grippe survient par épidémies au cours de la saison froide. Sa forme non compliquée débute brutalement avec une fièvre élevée, pouvant atteindre 40°C [5, 12]. Le classique syndrome grippal associe de plus des frissons, une asthénie et une anorexie marquées, des myalgies, des céphalées et des manifestations respiratoires à type de rhinopharyngite et de toux sèche. Des symptômes digestifs mineurs sont parfois retrouvés. Les symptômes cèdent habituellement avec la fièvre en trois à cinq jours. Cependant, l’asthénie et la toux peuvent perdurer jusqu’à trois semaines. Ce tableau classique est évidemment inconstant et la grippe peut se présenter selon un continuum de manifestations cliniques depuis l’infection asymptomatique jusqu’à la pneumonie virale sévère [5, 12]. Les examens complémentaires sont peu rentables en

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l’absence de complication, la numération formule sanguine ainsi que la radiographie de thorax étant le plus souvent normales. Les complications de la grippe peuvent être respiratoires, extrarespiratoires ou liées à la décompensation d’une pathologie chronique sous-jacente [5]. La majorité des décès liés à la grippe résultent de la survenue d’une pneumonie grippale mais aussi et surtout de l’exacerbation d’une pathologie cardiaque ou respiratoire [5]. La grippe est une cause fréquente de décompensation respiratoire chez les patients porteurs d’une bronchopneumopathie chronique obstructive et asthmatiques. Chez le patient cardiaque, des épisodes d’insuffisance cardiaque et des syndromes coronariens aigus ont été décrits. L’impact de la grippe sur ces terrains a été bien démontré par les études évaluant l’efficacité du vaccin antigrippal [15]. Les pneumonies grippales représentent la principale complication respiratoire bien que des surinfections bactériennes des voies aériennes supérieures aient aussi été décrites, notamment chez l’enfant [5]. Elles compliquent 1 à 2% des grippes [15], mais sont particulièrement fréquentes sur certains terrains à risque: âges extrêmes, pathologie cardiorespiratoire chronique et immunodépression [5, 15, 16]. Ces pneumonies peuvent être directement liées au virus de la grippe ou secondaires à une surinfection pulmonaire bactérienne ou fongique. Les pneumonies grippales, décrites pour la première fois au cours de l’épidémie de grippe « asiatique», peuvent être responsables d’un tableau de détresse respiratoire aiguë grave aboutissant au décès [5]. Les surinfections pulmonaires bactériennes sont classiquement dues à Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae mais aussi à Staphylococcus aureus, germe moins fréquemment retrouvé au cours des pneumonies communautaires [5]. Récemment, des surinfections à Staphylococcus aureus communautaire résistant à la méticilline ont été décrites sur le continent américain [12]. Malgré cette classique distinction, l’origine exacte bactérienne ou virale des pneumonies liées à la grippe est souvent difficile à déterminer en pratique clinique [5, 12]. Plusieurs atteintes extrarespiratoires ont été décrites au cours de la grippe. Bien que rares, ces manifestations méritent une attention particulière du fait de leur sévérité et de la survenue préférentielle chez l’enfant et l’adulte jeune antérieurement sains. Des atteintes cardiaques à type de péricardite et de myocardites ont été associées à la grippe [5, 12]. Des myosites ont été rapportées surtout après infection par le virus B [5, 12]. Des méningo-encéphalites et des syndromes de Guillain-Barré ont aussi été décrits [5, 12]. Enfin la grippe peut se compliquer par un syndrome de Reye, surtout en cas de traitement concomitant par aspirine [5, 12]. Le VRS est une cause fréquente d’infection des voies aériennes du nourrisson et du petit enfant [6]. Il représente la première cause de bronchiolite et une cause fréquente de pneumonie du nourrisson. La maladie débute brutalement après une incubation de cinq jours et se manifeste par une dyspnée, un refus alimentaire et de la toux avec wheezing et râles sibilants [6]. L’évolution est habituellement bénigne mais peut se compliquer de pneumonies hypoxémiantes et de séquelles bronchiques. Des réinfections sont possibles à l’âge adulte [6]. Elles sont le plus souvent responsables d’infections peu symptomatiques des voies aériennes supérieures. Elles peuvent cependant se compliquer de décompensations de pathologies cardiaques ou respiratoires chroniques sous-jacentes et de pneumonies virale ou bactérienne secondaires parfois sévères, en particulier chez les sujets âgés et immunodéprimés [2, 6, 16]. Il a été suggéré que l’impact medico-économique des infections à VRS pourrait être proche de celui de la grippe dans les pays développés [2]. Une virémie transitoire et des atteintes -

extrarespiratoires à type de troubles du rythme cardiaque et de méningo-encéphalite ont été rapportées avec les infections à VRS [6]. Les infections à PIV débutent également dès la petite enfance avec des réinfections possibles tout au long de la vie [6]. Les manifestations cliniques et l’épidémiologie de ces réinfections à l’âge adulte sont moins bien documentées pour le PIV que pour le VRS. Elles peuvent se compliquer de décompensations cardiaque ou respiratoire ainsi que de pneumonies parfois sévères chez les patients fragiles et immunodéprimés [6, 16]. Des manifestations extrarespiratoires à type de myocardite, de méningo-encéphalite et de syndrome de Guillain-Barré ont été décrites au cours des infections à PIV [17]. L’épidémiologie du hMPV reste mal connue [7]. Récemment découvert, ce virus est supposé déterminer des manifestations cliniques proches de celle du VRS mais à un moindre niveau de gravité [7]. Des tableaux respiratoires sévères ont néanmoins été décrits, en particulier aux âges extrêmes de la vie et chez les patients immunodéprimés [18]. De rares cas pédiatriques d’encéphalite à hMPV ont été rapportés [19]. L’adénovirus est une cause fréquente d’infection des voies aériennes de l’enfant et de l’adulte jeune [11]. Ces manifestations sont habituellement bénignes, limitées aux voies aériennes supérieures, mais des formes plus sévères à type de pneumonies atypiques ont été décrites. Elles surviennent parfois sous la forme d’épidémies dans les collectivités de jeunes adultes, en particulier chez les militaires [14]. Selon le sérotype incriminé, des manifestations extrarespiratoires à type de conjonctivite, de gastro-entérite, de cystite hémorragique, de myosite, d’hépatite et de méningite ont été décrites [11]. Les formes sévères de l’immunodéprimé, pneumonies et infections disséminées, découlent plus souvent d’une réactivation endogène à partir d’une infection oropharyngée ou digestive chronique latente que d’une acquisition exogène [20]. Les coronavirus et les rhinovirus représentent les deux premiers agents étiologiques du rhume [8, 10]. Uniquement diagnostiqués par les méthodes moléculaires, l’épidémiologie exacte de ces virus reste mal connue. Ces virus, et en particulier les rhinovirus, ont longtemps été considérés comme des pathogènes infectant quasi uniquement les voies aériennes supérieures. Cependant des données récentes suggèrent qu’ils pourraient être responsables d’atteintes des voies aériennes inférieures, en particulier chez les patients les plus fragiles, âgés et immunodéprimés [21]. Les viroses respiratoires sont donc fréquentes et parfois responsables de tableaux sévères nécessitant l’admission en réanimation. L’une des difficultés de la prise en charge de ces formes sévères est la détection précoce de l’infection respiratoire virale [22]. L’existence d’un contage infectieux et les signes d’atteinte des voies aériennes hautes (notamment de rhinorrhée) sont des éléments pouvant orienter vers une étiologie virale. Cependant, ces données peuvent manquer ou être difficiles à recueillir chez les patients les plus graves. Ainsi, aucun signe clinique ni radiographique ne prédit efficacement le diagnostic de virose respiratoire devant une pneumonie communautaire [4, 22]. Le clinicien doit donc garder ce diagnostic à l’esprit devant tout patient, particulièrement en période de circulation virale intense dans la communauté, et les indications de la recherche de virus respiratoires doivent être larges dans ce contexte [22].

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Diagnostic de certitude Le diagnostic de grippe non compliquée repose sur l’existence de manifestations cliniques évocatrices dans un contexte épidémique: une toux fébrile survenant en période de circulation virale à une valeur prédictive positive de grippe confirmée variant de 79 à 87%. Le diagnostic de certitude ne se justifie qu’en cas de manifestations atypiques, sévères, survenant hors contexte épidémique ou sur un terrain à haut risque de complications [15]. Ces indications bien codifiées sont probablement transposables aux autres virus respiratoires. Chez la plupart des patients de réanimation, la sévérité des manifestations cliniques et la politique d’isolement des cas justifient la confirmation du diagnostic [22]. Il existe plusieurs méthodes diagnostiques qui reposent sur deux principes: la mise en évidence directe du virus ou de l’un de ses composants sur un prélèvement respiratoire ou la mise en évidence de la réaction immunitaire spécifique de l’hôte. Le diagnostic sérologique requiert l’ascension du titre d’anticorps entre un sérum précoce et un sérum de convalescence prélevé à quinze jours d’intervalle. Il est de faible intérêt en pratique clinique puisqu’il ne permet qu’un diagnostic rétrospectif. Les tests sérologiques sont néanmoins utiles dans le cadre d’études épidémiologiques ou pour déterminer l’immunité post-vaccinale [15]. La mise en évidence du virus ou de l’un de ses composants sur des prélèvements respiratoires peut se faire par culture, détection d’antigène par immunofluorescence ou détection du génome viral par des méthodes de biologie moléculaire. La sensibilité de ces méthodes est directement liée à l’intensité de l’excrétion virale et à la qualité des prélèvements respiratoires. En effet, les virus sont des pathogènes intracellulaires et leur recherche nécessite la présence de nombreuses cellules épithéliales au sein du prélèvement. L’aspiration nasopharyngée est le prélèvement le plus rentable pour la recherche des virus respiratoires [23]. Sa réalisation est cependant désagréable pour le patient et nécessite un personnel formé ainsi que le recours à un système aspiratif. L’écouvillonage endonasal profond avec des écouvillons « floqués » (flocked swabs) immergés dans un milieu de transport viral semble constituer une alternative efficace [24]. Bien que facile à réaliser, cet écouvillonage nécessite cependant une formation afin de garantir un prélèvement cellulaire suffisant. La recherche des virus respiratoires dans des prélèvements des voies aériennes hautes a une grande rentabilité diagnostique compte tenu d’une réplication virale élevée à ce niveau. Cependant, cette recherche est également envisageable dans les prélèvements des voies aériennes inférieures, en particulier dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire, et peut être utile au diagnostic. Tout échantillon doit être rapidement transporté au laboratoire ou conservé entre 2 et 8°C pour une durée maximale de 48 heures. La culture sur lignées cellulaires a longtemps été le Gold Standard du diagnostic des viroses respiratoires [25]. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’un effet cytopathique spécifique de chaque virus qui se développe en quatre à dix jours. Ce délai peut, selon les virus, être raccourci à environ 48 heures par la méthode de culture rapide qui emploie une étape d’immunomarquage des protéines virales produites précocement au cours du cyle viral. Ce délai reste néanmoins un frein à l’utilisation de la méthode en pratique clinique. La culture est pourtant capitale dans le cadre de la recherche car elle permet l’étude génotypique -

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des virus circulants, l’étude de la sensibilité aux antiviraux et l’archivage des souches [15]. Les méthodes de détection d’antigènes viraux ont été développées pour raccourcir ce délai diagnostique. Elles reposent notamment sur la détection de protéines virales par immunofluorescence au sein des cellules épithéliales infectées à l’aide d’anticorps spécifiques directement conjugués à un fluorochrome (immunofluorescence directe) ou eux-mêmes révélés par un second anticorps conjugué (immunofluorescence indirecte). La sensibilité et la spécificité de ces méthodes sont bonnes comparées à la culture avec un temps de réponse rapide de moins de 24heures [25]. Cependant, les trousses diagnostiques disponibles ne détectent que les virus de la grippe A et B, le VRS, les PIV1 2 et 3, les adénovirus et l’hMPV. Les rhinovirus et les coronavirus ne sont pas détectés par ces méthodes diagnostiques. Le développement de méthodes diagnostiques de biologie moléculaire basées sur la détection du génome viral par PCR a permis une nette augmentation de la sensibilité diagnostique [25]. Ces méthodes de biologie moléculaire sont sensibles et spécifiques et ont aussi l’avantage de la rapidité avec un délai de rendu de l’ordre de 24heures. Des méthodes de PCR multiplex permettant la détection de plusieurs cibles virales ont été développées au cours de ces dernières années [26]. Leur spécificité est comparable à celle de la culture cellulaire, avec une sensibilité diagnostique accrue, identique à celle des méthodes de PCR monoplex. Malgré un coût accru (cinquante à quatre-vingts euros par cible virale amplifiée contre dix à vingt euros par test d’immunofluorescence), les méthodes moléculaires sont de plus en plus privilégiées de par leurs performances et la simplification technologique dans la démarche diagnostique dans les cas sévères ou complexes. La sensibilité elevée des techniques moléculaires peut poser toutefois des difficultés d’interprétation des résultats positifs.

Traitement antiviral La grippe est le seul virus respiratoire pour lequel il existe un traitement validé. La ribavirine a été proposée pour le traitement des infections à Paramyxoviridae. Deux classes médicamenteuses sont actuellement disponibles pour le traitement de la grippe: les adamantanes et les inhibiteurs de la neuraminidase (Tableau 94-I). L’amantadine est la seule molécule de la classe des adamantanes commercialisée en France. Elle inhibe la protéine M2 virale qui libère l’ARN viral au sein de la cellule hôte [15]. Elle exerce une activité virostatique sur les seuls virus A et son efficacité clinique est limitée, peu différente de celle du placebo [15]. Des effets indésirables neurologiques parfois sévères ont été décrits. Associés à la prévalence élevée de souches résistantes et à leur émergence possible sous traitement, ces éléments ne plaident pas en faveur de l’utilisation des adamantanes [15]. Les inhibiteurs de neuraminidase sont des analogues de l’acide sialique qui agissent par inhibition compétitive de la neuraminidase [5]. L’oseltamivir oral et le zanamivir inhalé sont les deux molécules actuellement disponibles dans cette classe thérapeutique. Des essais randomisés contrôlés ont montré une diminution modérée de l’intensité et de la durée des symptômes chez des sujets immunocompétents traités dans les 48 premières heures d’un épisode grippal [15]. De plus, les inhibiteurs de la neuraminidase pourraient limiter la survenue de surinfections bactériennes pulmonaires [15]. L’administration précoce de ces

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Tableau 94-I

Traitements antiviraux. Oseltamivir

Zanamivir

Ribavirine

Classe thérapeutique

Inhibiteur de la neuraminidase

Analogue nucléosidique

Voie d’administration

Orale

Inhalée

Régime

75 mg x 2/jour

10 mg x 2/jour

Maximum 2 g x 3/jour*

Durée

5 jours

10 jours*

Effets indésirables

Rash cutané Troubles digestifs

Rash cutané Bronchospasme

Anémie hémolytique** Bronchospasme

Indication

Influenza

VRS***

Niveau de preuve

Études de cohorte

* Régimes thérapeutiques rapportés dans la littérature. ** Anémie hémolytique qui serait constamment contrôlée par transfusion seule. *** Indication non validée.

molécules semble nécessaire à l’obtention d’un bénéfice clinique [15]. Une récente étude de cohorte retrouvait une diminution de la mortalité à quinze jours avec les inhibiteurs de la neuraminidase [27]. Cet unique résultat doit être interprété avec prudence, notamment en raison du protocole expérimental de cette étude. Il est actuellement recommandé d’envisager le traitement par oseltamivir d’un épisode suspect de grippe en période de circulation virale chez les patients à risque âgés de plus de un an et vu dans les 48 premières heures de la maladie [15]. Les groupes à risque sont constitués par les personnes âgées de 65ans et plus, les patients atteints de pathologies respiratoires ou cardiaques chroniques, insuffisants rénaux chroniques, porteurs d’un syndrome néphrotique, diabétiques, drépanocytaires, thalassémiques et immunodéprimés. Ce traitement consiste en une cure de cinq jours d’oseltamivir (voir Tableau 94-I). Bien qu’attendue en raison d’un taux de mutation élevé du génome des virus grippaux, l’émergence de souches de grippeA résistantes à l’oseltamivir est un phénomène préoccupant. Il plaide pour un usage raisonné des inhibiteurs de la neuraminidase [28]. En l’absence de preuve formelle de leur efficacité, ces molécules ne nous semblent pas recommandables pour le traitement des épisodes grippaux en dehors de tout contexte pandémique. La ribavirine a été proposée dans le traitement des infections à Paramyxoviridae. Elle est active in vitro sur le VRS et à un moindre degré sur le PIV [17]. La ribavirine inhalée n’a pas fait la preuve formelle de son efficacité au cours des essais randomisés contrôlés menés au cours des bronchiolites du nourrisson [6]. Elle n’a pas été évaluée chez l’adulte en dehors de petites séries non contrôlées principalement menées chez des patients immunodéprimés [6, 16]. Les immunoglobulines spécifiques et hyperimmunes anti-VRS n’ont qu’un effet thérapeutique marginal chez l’adulte [6]. La ribavirine a un effet antiviral modéré sur le PIV in vitro et son efficacité n’a pas été évaluée en dehors de petites séries non contrôlées menées chez des patients immunodéprimés [16, 17]. Les immunoglobulines spécifiques ou hyperimmunes anti-VRS contiennent des titres importants d’immunoglobulines anti-PIV mais n’ont pas été évaluées dans les infections à PIV. Une étude a suggéré une activité antivirale de la ribavirine sur le hMPV in vitro mais cette molécule n’a pas été évaluée dans cette indication [7]. -

La sévérité potentielle des infections respiratoires virales et l’absence de thérapeutique à l’efficacité clairement démontrée soulignent l’importance de la prévention de ces infections.

Prévention La grippe est le seul virus respiratoire pour lequel un vaccin a été développé. La vaccination antigrippale est l’élément clé de la prévention de cette maladie [5]. L’administration annuelle à l’automne du vaccin trivalent inactivé est actuellement recommandée chez les patients appartenant aux groupes à risque ainsi que chez la femme enceinte et les personnels de santé [15]. La vaccination contre la grippe de l’entourage familial des patients à risque apparaît intéressante pour limiter le risque de transmission à partir d’un cas intrafamilial [15]. La vaccination du personnel soignant permet de diminuer significativement les cas de grippe nosocomiale confirmée [15]. La survenue d’épidémies nosocomiales, en particulier dans les services prenant en charge des patients immunodéprimés, souligne l’importance des mesures de contrôle de la transmission virale [1, 22]. Cette prévention repose sur une approche multifacette résumée dans le Tableau 94-II. Elle doit non seulement cibler les modes de transmission mais aussi les sources potentielles de virus. Les épidémies nosocomiales sont supposées provenir de patients infectés mais aussi des personnels soignants. Les mesures de contrôle de l’infection incluent le screening des malades symptomatiques à la recherche de virus respiratoires et l’isolement précoce des malades atteints mais aussi le screening des soignants et de l’entourage des patients à la recherche de signes respiratoires et la restriction des contacts de toutes personnes symptomatiques avec les patients. L’interdiction de visite par des enfants, notamment dans les services d’hématologie, repose sur la fréquence des viroses, peu ou pas symptomatiques, dans cette classe d’âge et l’excrétion prolongée de virus après la disparition des symptômes. Les précautions universelles d’hygiène et en particulier l’utilisation des solutions hydro-alcooliques doivent continuellement être promues pour favoriser leur application. La plupart des virus respiratoires sont transmis par les gouttelettes émises par un patient excréteur lors de la toux, de la parole ou du mouchage. Ces particules de plus

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Tableau 94-II Mesures de contrôle des infections respiratoires virales. Mesures spécifiques Screening des patients à la recherche de virus respiratoires Isolement contact avec précautions de type gouttelettes

Screening des visiteurs et des personnels soignants à la recherche de signes d’infections respiratoires Limiter les visites des personnes symptomatiques Limiter les contacts avec des membres du personnel symptomatiques Limiter les visites par des enfants

Renforcement des précautions universelles d’hygiène Lavage des mains (SHA*) avant et après tout contact avec les patients

Vaccination antigrippale annuelle Patients à risque Contacts familiaux de ces patients Personnels soignants *SHA: solution hydro-alcoolique.

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de mise en œuvre de la prophylaxie dans les 48 heures et de l’émergence des résistances, cette prophylaxie ne nous semble pas constituer une utilisation raisonnée des antiviraux. La prévention postexposition des infections à VRS et à PIV n’a pas été évaluée [6].

Conclusion Les infections respiratoires virales représentent un problème majeur de santé publique par leur fréquence, leur sévérité potentielle et leur impact socio-économique. De nombreux points restent à clarifier chez les patients admis en réanimation. L’épidémiologie exacte de ces infections chez les patients de réanimation n’a pas complètement été étudiée, en particulier avec les nouvelles méthodes diagnostiques de biologie moléculaire. L’impact exact de ces virus est probablement largement méconnu. Les stratégies de prise en charge de ces patients et en particulier l’impact clinique des traitements antiviraux restent à évaluer par des études randomisées. Enfin, peu de données sont disponibles concernant la physiopathologie de ces infections respiratoires virales et le rôle exact du virus dans la genèse de ces atteintes respiratoires est encore méconnu. BIBLIOGRAPHIE

de dix micromètres de diamètre ont un trajet limité d’environ un mètre. La transmission manuportée est aussi possible soit par contact direct avec les secrétions infectées, soit indirecte à partir de matériel de l’environnement contaminés par les secrétions des patients. En effet, les virus respiratoires peuvent survivre plusieurs heures sur les surfaces inertes [6, 5]. En conséquence, l’isolement des patients est un isolement de type contact associé aux précautions de type gouttelettes : toute personne entrant en contact avec le patient doit être porteur d’un masque chrirurgical, d’une surblouse, de gants et de lunettes de protection [15]. Une transmission aéroportée de la grippe, inhérente aux petites particules (diamètre inférieur à cinq micromètres), a été évoquée mais n’est pas clairement démontrée [29]. Des études récentes suggèrent que les masques chirurgicaux sont aussi efficaces que les masques à plus haute capacité de filtration dans la prévention de la grippe [30]. Les recommandations émises par la Société de réanimation de langue française en 2011, conjointement avec la Société française d’hygiène hospitalière et la Société de pathologies infectieuses de langue française, proposent cependant l’utilisation de masque FFP2 dans les situations à haut risque de transmission (intubation et aspiration trachéale, kinésithérapie respiratoire, aérosolthérapie, fibroscopie bronchique). Un point difficile à évaluer est la durée optimale de l’isolement, en particulier chez les patients présentant une excrétion virale prolongée à faibles titres détectée par les seules méthodes moléculaires. Le troisième volet de la prévention des viroses respiratoires est la prophylaxie médicamenteuse. La chimioprophylaxie de la grippe peut être soit saisonnière, soit postexposition. La chimioprophylaxie saisonnière n’est actuellement pas recommandée en France [15]. La prophylaxie postexposition est proposée chez les patients à risque âgés de plus de 13 ans et vus dans les 48heures suivant le contage, quel que soit leur statut vaccinal [15]. Elle consiste en une cure de sept jours d’oseltamivir à demi-dose. Compte tenu de l’efficacité des inhibiteurs de la neuraminidase, de la difficulté -

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INFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRALCHEZ L’ADULTE NON IMMUNODÉPRIMÉ: MÉNINGITE, ENCÉPHALITE, ABCÈS, EMPYÈME

Romain SONNEVILLE, Bruno MOURVILLIER, Lila BOUADMA, Bernard RÉGNIER et Michel WOLFF Une méningite est définie par une inflammation des méninges, dont l’origine est infectieuse dans la très grande majorité des cas. Elle se traduit cliniquement par un syndrome méningé (céphalées, raideur de la nuque, photo- et phonophobie, vomissements) fébrile [1]. L’encéphalite est définie par une atteinte inflammatoire du parenchyme cérébral et se traduit cliniquement par un tableau d’encéphalopathie s’installant de manière aiguë ou rapidement progressive (syndrome confusionnel, troubles du comportement, et/ou troubles de vigilance de durée supérieure à 24 heures) et par au moins deux des signes suivants : fièvre, convulsions, signes de localisation, réaction inflammatoire méningée, anomalies encéphaliques à l’imagerie ou anomalies électro-encéphalographiques [2]. L’analyse du liquide céphalorachidien (LCR) est incontournable devant toute suspicion d’infection du système nerveux central (SNC). Le LCR normal est clair, normotendu (pression mesurée < 20 cm d’eau) et sa composition est la suivante: globules blancs inférieurs à 5/mm3, absence d’hématies, protéinorachie inférieure à 0,40g/L, glycorachie supérieure ou égale à 50% de la glycémie (ou supérieure à 2,5 mmol/L). Dans les infections bactériennes, le LCR est généralement purulent ou trouble et l’on parle alors de «méningite bactérienne», même s’il existe des signes d’encéphalite. Dans les infections virales, ainsi qu’au cours des méningites tuberculeuses, le LCR est clair et le terme utilisé est celui de « méningite ou de méningo-encéphalite à LCR clair », selon la présence ou l’absence des signes indiqués plus hauts.

Méningites bactériennes Épidémiologie Les méningites bactériennes ont une incidence annuelle de 4 à 6cas/100000/an chez l’adulte. Elles sont principalement liées à Neisseria meningitidis chez l’adolescent et à Streptococcus pneumoniae, à tous les âges. Ces deux germes représentent plus de 80% des étiologies des méningites purulentes [1]. La porte d’entrée la plus fréquente de ces germes est le nasopharynx et les voies aériennes, l’atteinte méningée se faisant par voie hématogène. Les autres bactéries, telles que Listeria monocytogenes (responsable de méningoencéphalite à LCR clair), Staphylococcus aureus, streptocoques et entérobactéries, sont moins fréquemment en cause. Les méningites purulentes peuvent plus rarement être secondaires à une infection de voisinage (25% des cas, otite ou sinusite) ou générale -

(endocardite infectieuse) ou encore à une brèche dure-mérienne (cause classique de méningite récidivante) [1] (Tableau 95-I). Tableau 95-I Éléments d’orientation devant un syndrome méningé fébrile en fonction du terrain, de la présentation clinique initiale et des données de l’examen direct du liquide céphalorachidien (LCR). Germe

Orientation étiologique

Pneumocoque

Alcoolisme Antécédent de traumatisme crânien ou chirurgie basse du crâne Infection VIH, asplénie Infection ORL récente Coma, convulsions, signes focaux LCR : diplocoque Gram +

Méningocoque

Saison hivernale Épidémie Purpura Pas de signes focaux LCR : diplocoque Gram -

Listéria

Âge > 50 ans Grossesse Corticothérapie au long cours, myélome Rhombencéphalite LCR panaché

Signes cliniques La présentation classique du patient est « couché en chien de fusil», dos à la lumière. Les céphalées (87%) sont intenses, s’accompagnent de photo/phonophobie et de vomissements (74%). La raideur méningée (83 %) est caractérisée par une résistance invincible et douloureuse à la flexion passive de la nuque [1]. Les autres signes d’irritation méningée (signe de Kernig : résistance douloureuse s’opposant à l’extension passive des jambes, hanches préalablement fléchies sur le bassin; signe de Brudzinski: flexion involontaire des membres inférieurs à la tentative de flexion passive de la nuque) ont une sensibilité faible. Les troubles de conscience sont présents dans 70% des cas. La fièvre est rapportée dans environ 75% des cas et la triade fièvre – syndrome méningé– trouble de vigilance, surtout rencontrée dans les méningites à pneumocoque, est présente dans moins d’un cas sur deux. Les

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signes focaux sont rapportés dans 44 % des cas. L’existence de lésions purpuriques, suggérant une étiologie méningococcique, est retrouvée dans 26% des cas. Au total, les signes cliniques de méningite bactérienne ne sont ni sensibles ni spécifiques et la ponction lombaire (PL) doit être pratiquée devant toute suspicion diagnostique, en l’absence de contre-indication.

Quand faut-il réaliser une imagerie avant la ponction lombaire? L’imagerie vise à éliminer une contre-indication absolue à la PL (lésion focale avec effet de masse et risque d’engagement cérébral). Elle n’est justifiée que dans les situations cliniques suivantes : signes de localisation neurologiques, immunodépression sévère connue, troubles de vigilance à l’admission (score de Glasgow inférieur ou égal à 11), signes cliniques évocateurs d’hypertension intracrânienne ou d’engagement cérébral (mydriase unilatérale, hoquet, troubles ventilatoires, mouvements d’enroulement, instabilité hémodynamique), convulsions. Dans ce(s) cas, il faut débuter l’antibiothérapie après avoir réalisé une hémoculture, puis réaliser l’imagerie et enfin la PL en l’absence de contre-indication. En effet, le retard à l’antibiothérapie est un des facteurs pronostiques principaux dans les méningites bactériennes [3].

Analyse des anomalies du LCR et des examens sanguins L’analyse cytologique, biochimique et bactériologique du LCR nécessite de recueillir trois tubes de LCR (40 à 100 gouttes soit 2 à 5mL chez l’adulte). La communication des informations (suspicion de méningite) au bactériologiste est indispensable. Les résultats de l’analyse du LCR (cytologie, Gram) doivent être disponibles dans l’heure qui suit la ponction lombaire. Le LCR est hypertendu, trouble, avec la composition suivante: hypercellularité importante (plus de 1000 polynucléaires altérés/mm3 dans 78% des cas), glycorachie abaissée et parfois indosable, protéinorachie supérieure à 1g/L. Il existe en fait une grande variabilité interindividuelle dans le degré d’inflammation méningée et dans les modifications cytologiques (liquide paucicellullaire dans moins de 10 % des cas) et biochimiques du LCR (protéinorachie faiblement augmentée ou supérieure à 5 g/L, glycorachie abaissée ou normale). L’examen direct du LCR est positif dans 60 à 90 % des méningites bactériennes en l’absence d’antibiothérapie préalable. Les hémocultures sont positives dans deux tiers des méningites bactériennes.

Critères de gravité L’existence de troubles de vigilance à l’admission, le caractère paucicellulaire du LCR, l’existence d’une insuffisance circulatoire aiguë et de signes suggérant une étiologie pneumococcique (otite, sinusite) sont associés à un pronostic défavorable [1]. Les pneumocoques de sensibilité réduite à la pénicilline G semblent également associés à un moins bon pronostic [4]. La présence de lésions purpuriques au cours d’une méningite purulente évoque le méningocoque. Dans la plupart des cas, leur nombre reste limité. Le purpura extensif et nécrotique s’observe lors des méningococcies fulminantes, qui sont avant tout des septicémies avec état de choc infectieux. Dans ces -

cas, le LCR est souvent clair car contenant peu de polynucléaires, alors qu’il existe des germes à l’examen direct ou en culture. Un score pronostique basé sur des paramètres cliniques disponibles dès la premièreheure a pu être développé: l’âge avancé, l’existence d’une tachycardie supérieure à 120 par minute, d’un trouble de conscience, d’une atteinte des paires crâniennes, d’une réaction cellulaire du LCR inférieure à 1000 éléments/mm3, et l’existence d’un diplocoque à Gram positif à l’examen direct du LCR constituent des facteurs indépendants de pronostic défavorables et justifient donc l’admission du malade en réanimation [5].

Les troubles de vigilance peuvent être expliqués par une atteinte encéphalitique associée à la méningite : l’inflammation des espaces sous-arachnoïdiens contribue à une augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique, induisant un œdème cérébral le plus souvent diffus à l’imagerie et une augmentation de la pression intracrânienne. Une hydrocéphalie aiguë obstructive (3 à 8% des méningites bactériennes), liée à l’inflammation méningée de la base du crâne, peut justifier une dérivation ventriculaire en urgence [6]. Les troubles de la vigilance peuvent enfin être expliqués par des convulsions ou un état post-critique (voir ci-après). La constatation d’un déficit d’un membre ou d’un hémicorps, d’une aphasie est le plus souvent la conséquence d’un accident vasculaire ischémique secondaire à une vascularite infectieuse (10 à 15% des méningites bactériennes), tout particulièrement au cours des méningites à S.pneumoniae (Figure 95-1) [7]. Les thrombophlébites cérébrales sont beaucoup plus rares et sont le plus souvent expliquées par un foyer infectieux de contiguïté (infection ORL par exemple). Les signes focaux peuvent être expliqués par un déficit post-critique dans le cadre d’une épilepsie partielle. Certains signes focaux suggèrent un engagement temporal: mydriase unilatérale aréactive homolatérale, réactions de décérébration. L’atteinte de la 8e paire crânienne, le nerf cochléovestibulaire, n’est pas rare (15 à 20%) et est caractérisée par une surdité qui peut persister à titre de séquelles. Enfin, les signes de localisation peuvent être expliqués par une collection intracrânienne (empyème sous-dural ou abcès cérébral) secondaire. Ces complications rares (1 % des méningites bactériennes) peuvent justifier un drainage neurochirurgical en urgence. Les crises convulsives sont liées à l’inflammation du cortex cérébral et sont présentes chez 15 à 20% des patients [8]. Au total, toute aggravation neurologique avec ou sans signe focaux chez un patient traité pour une méningite bactérienne justifie la réalisation d’une imagerie cérébrale avec injection. En l’absence d’étiologie évidente, un électro-encéphalogramme doit être proposé pour éliminer formellement un état de mal non convulsif ou larvé.

Corticothérapie adjuvante En 2002, de Gans et al. ont montré dans une étude multicentrique randomisée contre placebo chez l’adulte que la dexaméthasone (10 mg IVL toutes les 6 heures, débutée juste avant ou au moment de la première injection d’antibiotiques, pour une durée totale de traitement de 4 jours) réduisait le risque d’évolution défavorable (handicap résiduel sévère et mortalité)

INFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRALCHEZ L’ADULTE NON IMMUNODÉPRIMÉ: MÉNINGITE, ENCÉPHALITE, ABCÈS, EMPYÈME

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Figure 95-1 Méningite purulente à pneumocoque chez un patient de 32 ans, compliquée d’une hémiparésie droite brutale et de convulsions. Le scanner (A) retrouve des hypodensités spontanées bi-hémisphériques associées à un effacement des sillons. L’IRM avec injection de gadolinium (B) retrouve une importante prise de contraste pachyméningée et des sillons de la convexité frontale. L’IRM de diffusion montre des hypersignaux bi-hémisphériques juxtacorticaux (C), avec un coefficient apparent de diffusion (ADC) diminué (D) témoignant de lésions ischémiques aiguës de vascularite.

[9]. Cet effet était particulièrement net dans les méningites à pneumocoque, où la mortalité était réduite de 34 à 14%. Une revue Cochrane (24 études incluant un total de plus de 4000 cas de méningites, chez l’adulte et l’enfant) publiée par les mêmes auteurs en 2009 retrouve un effet bénéfique de la dexaméthasone sur les séquelles auditives et le handicap neurologique [10]. L’utilisation des corticoïdes au cours des méningites bactériennes de l’adulte est donc actuellement recommandée(dexaméthasone 10 mg toutes les 6 heures IVL pendant 4 jours, débutée juste avant ou avec la première dose d’antibiotiques). Ce traitement n’est pas recommandé chez les patients immunodéprimés et ceux qui ont reçu préalablement un antibiotique par voie parentérale. Si l’hypothèse d’une méningite bactérienne est écartée ou si un méningocoque est mis en évidence chez l’enfant, la dexaméthasone doit être arrêtée.

Traitement antibiotique de première intention L’antibiothérapie doit être instaurée au plus tard dans les 3 heures, idéalement dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital, quel que soit le temps déjà écoulé depuis le début présumé de la méningite. L’antibiothérapie doit être débutée avant la PL dans trois situations: purpura fulminans, prise en charge hospitalière ne pouvant pas être réalisée dans les 90minutes, contre-indication à la réalisation de la PL pour l’une des raisons suivantes: anomalie connue ou suspicion d’un trouble majeur de l’hémostase (saignement actif), traitement anticoagulant efficace, suspicion d’engagement cérébral, instabilité hémodynamique. Il est recommandé dans cette situation de pratiquer une hémoculture et de débuter immédiatement l’antibiothérapie. La PL -

sera réalisée dans un second temps après correction des anomalies. L’antibiothérapie probabiliste des méningites bactériennes est décrite dans le Tableau 95-II. Elle repose essentiellement sur une céphalosporine de 3e génération, administrée à doses méningées. L’administration systématique de vancomycine en association n’est plus recommandée.

Traitement symptomatique Le traitement d’une crise convulsive et la prévention des récidives sont justifiés et font appel aux anti-épileptiques conventionnels. Le bénéfice des anticonvulsivants en prévention primaire n’est pas démontré et ce traitement ne peut être recommandé. Une hypertension intracrânienne symptomatique est fréquente et associée à un risque d’évolution défavorable. Le maintien d’une pression de perfusion cérébrale satisfaisante est un objectif essentiel. Outre le maintien d’une hémodynamique satisfaisante, des mesures de réduction de la pression intracrânienne doivent être considérées chez les malades sévères. Les moyens classiquement préconisés sont: surélévation de la tête à 30°, sédation, ventilation mécanique (normocapnie 35-40 mmHg). Le mannitol en bolus unique peut être proposé en situation immédiatement menaçante (engagement cérébral). Cependant, aucun argument dans la littérature ne permet de recommander la mesure continue de la PIC au cours d’une méningite. Les autres mesures comportent des apports hydrosodés conventionnels et une surveillance régulière de la natrémie et de la diurèse pour dépister et traiter une antidiurèse inappropriée, le contrôle de la température dans les formes avec hypertension intracrânienne sévère et lorsque la fièvre est mal tolérée, la correction d’une hyperglycémie par insulinothérapie intraveineuse.

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Tableau 95-II

Traitement de première intention des méningites bactériennes en fonction de l’examen direct du LCR.

Examen direct positif

Antibiotique

Dosage*

Suspicion de pneumocoque (cocci Gram +) Céfotaxime ou ceftriaxone

300 mg/kg/j IV, soit en 4 perfusions, soit en administration continue avec dose de charge de 50 mg/kg sur 1 heure** 100 mg/kg/j IV, en 1 ou 2 perfusions

Suspicion de méningocoque (cocci Gram -) Céfotaxime ou ceftriaxone

200 mg/kg/j IV, soit en 4 perfusions, soit en administration continue avec dose de charge de 50 mg/kg sur 1 heure** 75 mg/kg/j IV, en 1 ou 2 perfusions

Suspicion de listériose (bacille Gram +)

Amoxicilline + gentamicine

200 mg/kg/j IV, soit en 4 perfusions, soit en administration continue

Suspicion de H. influenzae (bacille Gram -)

Céfotaxime ou ceftriaxone

200 mg/kg/j IV, soit en 4 perfusions, soit en administration continue avec dose de charge de 50 mg/kg sur 1 heure** 75 mg/kg/j IV, en 1 ou 2 perfusions

Suspicion d’ E. coli (bacille Gram -)

Céfotaxime ou ceftriaxone

200 mg/kg/j IV, soit en 4 perfusions, soit en administration continue avec dose de charge de 50 mg/kg sur 1 heure** 75 mg/kg/j IV, en 1 ou 2 perfusions

+ gentamicine

3 à 5 mg/kg/j IV, en 1 perfusion unique journalière

Si enfant de moins de 3 ans Examen direct négatif Sans arguments en faveur d’une listériose***

Si enfant de moins de 3 ans Avec arguments en faveur d’une listériose***

Si enfant de moins de 3 ans

3 à 5 mg/kg/j IV, en 1 perfusion unique journalière

Antibiotique

Dosage*

Céfotaxime ou ceftriaxone

300 mg/kg/j IV, soit en 4 perfusions, soit en administration continue avec dose de charge de 50 mg/kg sur 1 heure** 100 mg/kg/j IV, en 1 ou 2 perfusions

+ gentamicine

3 à 5 mg/kg/j IV, en 1 perfusion unique journalière

Céfotaxime ou ceftriaxone + amoxicilline

300 mg/kg/j IV, soit en 4 perfusions, soit en administration continue avec dose de charge de 50 mg/kg sur 1 heure** 100 mg/kg/j IV, en 1 ou 2 perfusions 200 mg/kg/j IV, soit en 4 perfusions, soit en administration continue

+ gentamicine

3 à 5 mg/kg/j IV, en 1 perfusion unique journalière

* Dose journalière maximale chez l’enfant : céfotaxime = 12 g/j, ceftriaxone = 4 g/j. ** La perfusion journalière continue et la dose de charge doivent être mises en route de façon concomitante. *** Terrain, apparition progressive de la symptomatologie, atteinte rhombencéphalique (atteinte des paires crâniennes et/ou synfrome cérébelleux).

Suivi thérapeutique Une imagerie cérébrale est justifiée pour la recherche d’une porte d’entrée, d’une brèche dure-mérienne ou en cas de complications (infarctus cérébral, hydrocéphalie, empyème et rarement thrombophlébite). La réalisation d’une ponction lombaire à 36-48 heures est recommandée pour les souches de sensibilité anormale aux bêta-lactamines sans que le bénéfice de cette pratique n’ait été réellement évalué. À cette date, l’examen direct peut être encore positif, mais le LCR est stérile et la glycorachie tend à se normaliser. Les mesures de concentration d’antibiotiques dans le LCR (et dans le sang) ne sont utiles que pour la compréhension d’un échec thérapeutique. Il est admis que les concentrations de bêtalactamines dans le LCR doivent être d’au moins 10 fois la concentration minimale bactéricide (CMB) vis-à-vis du germe. Quel que soit le traitement initial choisi, il doit absolument être réévalué à la 48eheure, après identification de la bactérie et rendu de l’antibiogramme. Pour les méningites à S. pneumoniae et N. meningitidis, il est en fait très souvent possible de « simplifier» l’antibiothérapie, c’est-à-dire de revenir à l’amoxicilline (200mg/kg/j IVL en 4 injections) si la concentration minimale inhibitrice (CMI) est inférieure à 0,1mg/L. En cas d’évolution défavorable, un avis spécialisé est recommandé (Tableau 95-III). -

La durée de traitement est en général de 7 jours pour le méningocoque, 10 à 14 jours pour le pneumocoque et au moins 21 jours pour Listeria.

Pronostic, séquelles neurologiques L’essentiel de la morbimortalité est attribuable au pneumocoque. Dans une étude multicentrique menée en réanimation chez 156 adultes atteints de méningite à S. pneumoniae, la mortalité à 3 mois était de 33 % [3], taux voisin de celui observé dans la cohorte néerlandaise portant sur 352 patients [1]. La létalité au cours des méningites à N. meningitidis est inférieure à 10 %, la plupart des décès étant alors rencontrés au cours du purpura fulminans. De même, la prévalence des séquelles modérées à sévères (20%) est plus importante après méningite à pneumocoque [1].

Mesures prophylactiques, surveillance, déclaration Sujets contacts

Le méningocoque ne se transmet que lors de contacts rapprochés, par projection de gouttelettes provenant des voies aériennes

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INFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL CHEZ L’ADULTE NON IMMUNODÉPRIMÉ : MÉNINGITE, ENCÉPHALITE, ABCÈS, EMPYÈME

Tableau 95-III

Traitement antibiotique des méningites bactériennes communautaires après documentation bactériologique.

Bactérie, sensibilité Streptococcus pneumoniae CMI amoxicilline < 0,1 mg/L

Neisseria meningitidis CMI amoxicilline < 0,1 mg/L CMI amoxicilline ≥ 0,1 mg/L

Traitement antibiotique* De préférence, amoxicilline, 200 mg/kg/j IV, en 4 à 6 perfusions ou en administration continue, ou maintien C3G, en diminuant la dose de céfotaxime à 200 mg/kg/j, de ceftriaxone à 75 mg/kg/j si la CMI de la C3G est < 0,5 mg/L Céfotaxime IV, en 4 à 6 perfusions ou en administration continue : 300 mg/kg/j ou 200 mg/kg/j si CMI < 0,5 mg/L) ou ceftriaxone IV, en 1 ou 2 perfusions : 100 mg/kg/j (ou 75 mg/kg/j si CMI < 0,5 mg/L) Amoxicilline ou maintien C3G Céfotaxime, 200 mg/kg/j IV, en 4 perfusions ou en administration continue ou ceftriaxone, 75 mg/kg/j IV, en 1 ou 2 perfusions

Durée totale (jours)

10 à 14 jours**

4 à 7 jours***

Listeria monocytogenes

Amoxicilline en association à la gentamicine, 3 à 5 mg/kg/j en 1 perfusion IV sur 30 minutes pendant les 7 premiers jours

Streptococcus agalactiae

Amoxicilline

Escherichia coli

Céfotaxime ou ceftriaxone, en association à la gentamicine les 2 premiers jours chez le nourrissson de moins de 3 mois

Haemophilus influenza

Céfotaxime ou ceftriaxone

21 14 à 21

* Si dose non indiquée, se référer au Tableau 95-II ; dose journalière maximale chez l’enfant : céfotaxime = 12 g/j, ceftriaxone = 4 g/j. ** Plutôt 10 jours en cas d’évolution rapidement favorable (dans les 48 premières heures) et de pneumocoque sensible à la céphalosporine de troisième génération utilisée (CMI ≤ 0,5 mg/L) (grade C). *** Plutôt 4 jours en cas d’évolution rapidement favorable (dans les 48 premières heures) (grade C).

supérieures des patients. Sont définies comme sujets contacts les personnes vivant sous le même toit que le cas durant les 10 jours précédant l’hospitalisation ; les personnes exposées aux sécrétions oropharyngées dans les 10 jours précédant l’hospitalisation (amis intimes, flirts, partenaires sexuels) ; les personnes effectuant des manœuvres de réanimation (bouche-à-bouche, intubation) ou un examen rapproché de pharynx du patient infecté, sans masque de protection, avant et dans les 24 heures qui suivent la mise en route du traitement ; en laboratoire, les personnes ayant été l’objet d’une exposition accidentelle, notamment par projection lors de la manipulation de cultures.

Prophylaxie antibiotique

Elle doit être débutée rapidement (dans la journée qui suit la découverte du cas). Le traitement de référence est la rifampicine per os (600 mg × 2/jour pendant 2 jours chez l’adulte, 10 mg/kg × 2/jour pendant 2 jours chez l’enfant de moins de 15 ans). La rifampicine est contre-indiquée dans les circonstances suivantes : grossesse, maladie hépatique sévère, hypersensibilité à ce médicament. Les effets secondaires sont : coloration des lentilles de contact, interactions avec les contraceptifs oraux. L’alternative à la rifampicine est la spiramycine per os : 3 MU × 2/jour pendant 5 jours chez l’adulte (75 000 U/kg × 2/jour chez l’enfant), de préférence à la ciprofloxacine per os (500 mg en prise unique). Chez la femme enceinte, on recommande la ceftriaxone : 250 mg en intramusculaire en prise unique.

Autres mesures

Sont préconisées les précautions de type « gouttelettes » (port d’un masque pour le personnel dès la suspicion de méningite à méningocoque et durant les 24 premières heures du traitement antibiotique, hospitalisation en chambre individuelle), la vaccination des sujets contacts pour les méningocoques des groupes A, C, -

Y et W135, la déclaration à l’ARS par téléphone dès l’isolement du méningocoque, puis par écrit dans le cadre de la déclaration obligatoire.

Méningite puriforme aseptique L’analyse du LCR retrouve une hypercellularité avec prédominance de polynucléaires, mais la culture demeure stérile. Il est alors indispensable d’envisager les hypothèses suivantes : une méningite bactérienne décapitée par une antibiothérapie préalable ou due à un germe fragile, difficile à mettre en évidence ; une listériose neuroméningée (voir ci-dessous) ; un foyer paraméningé, surtout s’il existe des signes de localisation. Il peut s’agir d’un empyème sous-dural, d’un abcès ou d’une thrombophlébite cérébrale ou encore d’une endocardite avec complications neurologiques [11]. Dans tous ces cas, l’IRM cérébrale avec injection de gadolinium est indispensable. Un traitement probabiliste par amoxicilline, prenant également en compte Listeria, est alors indiqué. En cas de présomption d’endocardite aiguë, une antibiothérapie active sur S. aureus est nécessaire (oxacilline : 150-200 mg/kg/j).

Méningite nosocomiale Les méningites nosocomiales peuvent être rencontrées dans les suites de procédures neurochirurgicales invasives (craniotomie, drainage ventriculaire interne ou externe…) ou d’un traumatisme crânien grave. Ces infections sont en général causées par des micro-organismes différents des méningites communautaires après neurochirurgie, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Propionibacterium acnes, où les bacilles à Gram négatif sont souvent en cause. En cas de fracture de la base du crâne, Streptococcus

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pneumoniae peut être en cause. Les méningites nosocomiales après craniotomie, dont l’incidence est estimée à 0,8 à 1,5 pour cent interventions, surviennent en général dans les 3 semaines suivant l’intervention [12]. Elles sont notamment favorisées par l’existence d’une fuite de LCR postopératoire et par une durée de chirurgie supérieure à 4heures. Les méningites après drainage ventriculaire ont une incidence variable dans la littérature, inférieure à 10 % dans les séries les plus récentes [13]. Elles seraient significativement plus fréquentes après une durée de drainage de LCR supérieure à 5 jours. L’incidence des méningites nosocomiales après traumatisme crânien est inférieure à 1,4% [14]. Les signes cliniques sont non spécifiques et la méningite nosocomiale doit être évoquée systématiquement en cas de détérioration neurologique dans les suites d’une craniotomie. Le diagnostic repose sur l’analyse bactériologique du LCR (cultures prolongées, aéro-anaérobie). Les caractéristiques cytologiques et biochimiques du LCR ont une sensibilité et une spécificité faibles [15]. Le choix du traitement antibiotique dépend du contexte. Pour les méningites post-craniotomie ou survenant chez les patients hospitalisés au long cours pour traumatisme crânien pénétrant et/ou fracture de la base du crâne, l’antibiothérapie doit comporter la vancomycine (objectif de concentration sérique: 20µg/mL), en association avec le céfépime, la ceftazidime ou le méropénème [16]. L’antibiothérapie doit être adaptée aux résultats de la culture du LCR. L’administration d’une antibiothérapie intrathécale (vancomycine 5-20mg/j, amikacin 5-50mg/j, ou encore colimicine 10mg/j) peut être nécessaire chez les malades très difficiles à traiter [15]. Toutefois, les doses à administrer ne sont pas clairement établies et doivent être adaptées aux dosages réalisés dans le LCR. Si la méningite se développe chez un patient porteur de dérivation ventriculaire, le cathéter doit être retiré et remplacé par un cathéter de drainage externe. Il est recommandé d’attendre environ dix jours après négativation des cultures du LCR avant de remplacer le nouveau cathéter de dérivation [15].

Méningo-encéphalite à LCR clair Définitions, physiopathologie On regroupe actuellement sous le terme « encéphalite » une entité neurologique complexe caractérisée par un processus inflammatoire au niveau du parenchyme cérébral. Le tableau neurologique est le plus souvent bruyant, associant encéphalopathie (syndrome confusionnel, troubles du comportement ou troubles de vigilance de durée supérieure à 24 heures) et au moins deux des signes suivants: fièvre supérieure à 38°C, convulsions, signes de localisation, anomalies du LCR (plus de 5 éléments/mm3, protéinorachie supérieure à 0,4 g/L), anomalies encéphaliques à l’imagerie ou anomalies électro-encéphalographiques [2]. Cette définition est peu spécifique car pouvant correspondre à de nombreuses pathologies infectieuses, inflammatoires ou dysimmunitaires, ou encore métaboliques. Les encéphalites infectieuses sont liées à la présence d’un pathogène dans le SNC, l’exemple typique étant représenté par l’encéphalite herpétique. Les lésions cérébrales prédominent dans la substance grise et associent destruction neuronale et inflammation. Les mécanismes par lesquels les pathogènes pénètrent dans le SNC sont imparfaitement compris. -

Les virus accèdent le plus souvent au SNC par voie hématogène par une porte d’entrée cutanée (virus transmis par les arthropodes), digestive (Enterovirus) ou pulmonaire (Myxovirus). D’autres virus « neurotropes », (Herpes simplex virus [HSV], virus de la rage) empruntent une voie neuronale rétrograde. Il existe enfin une troisième voie, plus rare, via la muqueuse olfactive. Une fois que le pathogène a gagné le SNC, les sites d’infection sont variables. Certains virus ont un tropisme particulier : HSV infecte typiquement les régions temporales, les Arbovirus les noyaux gris centraux. Les signes cliniques sont le résultat de lésions neuronales ou d’une réaction inflammatoire.

Étiologie, épidémiologie L’épidémiologie des encéphalites est très différente selon les pays. Notamment, les données publiées aux États-Unis ne sont pas extrapolables à l’Europe. L’incidence de ME est estimée à 2,2 cas/100000/an dans les pays occidentaux [17]. Trois études récentes ont permis de repréciser l’épidémiologie des ME infectieuses [2, 18, 19]. Les causes infectieuses de ME sont variées et dominées par les virus. Une étude publiée en 2006, sur plus de 1570 cas de ME, rapportait une cause infectieuse identifiée ou possible dans seulement 29% des cas [18]. Une cause non infectieuse (maladie systémique, vascularite…) était présente dans 8% des cas et aucune cause n’était retrouvée dans 63% des cas. Dans cette étude, la mortalité la plus élevée était observée avec le HSV (18%), le West Nile Virus (11%) et la tuberculose (21%). Une seconde étude a été menée en 2007 en France métropolitaine sur 253 patients dont 118 (47 %) étaient hospitalisés en réanimation [19]. Le pourcentage de causes identifiées était de 52%. Le HSV représente 22% de l’ensemble des étiologies, suivi par le VZV (8%) et la tuberculose (8%). Contrairement aux données californiennes et à des études précédentes en France [20, 21], la mortalité de la ME herpétique était « seulement » de 5%, alors que les ME à VZV et à M. tuberculosis avaient dans cette étude des taux de mortalité respectivement de 15 et 30%. Les facteurs indépendamment associés à la mortalité étaient l’âge, l’immunodépression, la ventilation mécanique invasive et la persistance d’un coma après 5 jours d’hospitalisation [19]. La troisième étude portait sur 203 patients dont l’âge médian est de 30 ans. Du point de vue de l’étiologie, cette étude était la plus performante, avec 63% de causes identifiées. Comme en France, le HSV-1 était en première position devant le VZV et la tuberculose. La létalité est de 12%, 11% pour HSV, 20% pour VZV et 30% au cours de la tuberculose. Dans cette étude, le seul facteur indépendamment associé au décès était l’immunodépression [21].

Éléments de la démarche diagnostique La prise en charge des encéphalites a fait l’objet de recommandations pour la pratique clinique par l’Infectious Diseases Society of America [22]. La connaissance des diagnostics les plus fréquents, grâce aux études épidémiologiques récentes, est un élément essentiel [2, 18, 19]. Les éléments suivants seront systématiquement précisés: notion de contage, de voyage récent (lieu, durée), de contact ou morsure par un animal, d’immunodépression, d’infection ou vaccination récente. Le tableau clinique neurologique et l’existence de signes extraneurologiques peuvent aussi orienter vers une étiologie particulière (Tableau 95-IV). Les

INFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL CHEZ L’ADULTE NON IMMUNODÉPRIMÉ : MÉNINGITE, ENCÉPHALITE, ABCÈS, EMPYÈME

1123 Tableau 95-IV Éléments d’orientation devant un tableau d’encéphalite aiguë en fonction des signes cliniques (d’après [22]). Principaux signes cliniques d’orientation

Étiologie bactérienne ou virale

Hépatite

Coxiella burnetti

Adénopathies

EBV, CMV, rougeole, rubéole, West Nile virus, Bartonella sp., M. tuberculosis

Parotidite

Oreillons

Rash cutané

VZV, HHV-6, West Nile virus, rubéole, entérovirus M. pneumoniae, Rickettsia B. burgdorferi, Ehrlichia chaffeensis, arboviroses

Signes respiratoires

Influenza A, adénovirus, M. pneumoniae C. burnetii, M. tuberculosis

Rétinite

West Nile virus

Ataxie cérébelleuse

VZV, EBV, oreillons, T. whipplei

Anomalies des paires crâniennes

HSV-1, EBV, Listeria monocytogenes M. tuberculosis, B. burgdorferi, T. whipplei

Myoclonies du voile, de la face ou des membres

T. whipplei

Atteinte pseudopoliomyélitique

Encéphalite japonaise, West Nile virus, encéphalite à tiques

Rhombencéphalite

HSV-1, West Nile virus, entérovirus 71, L. monocytogenes

et 70 ans [20]. La ME est due dans 90 % des cas au HSV-1 chez l’immunocompétent. Les premiers signes neurologiques, souvent précédés d’un syndrome d’allure grippale, sont des troubles du comportement ou du caractère (35 %), des troubles du langage (47 %), des hallucinations, associés à une fièvre [20]. À la phase d’état, il existe des troubles de vigilance d’intensité variable, éventuellement associés à des convulsions (33 %) et à des signes de localisation. La fièvre est présente dans plus de 90 % de cas. Le LCR est anormal dans plus de 95 % des cas (quelques dizaines à quelques centaines de lymphocytes, protéinorachie modérément élevée, en règle < 1 g/L). Des hématies (traduisant la nécrose hémorragique) ou des polynucléaires sont parfois retrouvés à la phase initiale. La TDM, parfois sans anomalie hormis un œdème cérébral dans les premiers jours, ne reste jamais normale. Les images caractéristiques sont une hypodensité temporale, uni- ou bilatérale, prenant le contraste en son centre, avec œdème périlésionnel. La présence d’hyperdensités spontanées témoigne du caractère hémorragique des lésions. L’IRM est l’examen le plus sensible, du moins à la phase précoce (Figure 95-2). Le diagnostic est établi par la détection du virus dans le LCR par PCR (sensibilité 98 % et spécificité 94 %) mais le résultat de cet examen n’est habituellement pas disponible en urgence [26]. Le diagnostic peut être dif-ficile dans certaines formes atypiques : comorbidités (alcoolisme chronique, après neurochirurgie, chez les transplantés d’organe ou après traitement par anti-TNF alpha [27]), en cas d’absence de fièvre (15 % des patients), de LCR pauci-cellulaire ( 8 ans

Courbe

MacIntosh n° 3

Sonde d’intubation endotrachéale Tableau 96-III de l'âge.

Diamètre interne de la sonde d'intubation en fonction

Âge

Diamètre interne de la sonde (mm)

Nouveau-né à terme 3 mois – 1 an 1 – 2 ans 2 – 4 ans 4 – 6 ans 6 – 8 ans 8 – 10 ans 10 – 12 ans > 12 ans

3 – 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6 6,5 7

Schémas de prise en charge Par rapport à l’adulte, la prise en charge ventilatoire de l’enfant est prépondérante dans le sens où la cause d’ACR de l’enfant est le plus souvent secondaire à un phénomène hypoxique. Les troubles du rythme cardiaque sont beaucoup moins fréquents que chez l’adulte.

P R I N C I P E S D E R É A N I M ATI O N P É D I ATR I Q UE

Les détails et les actualisations des schémas de réanimation cardiopulmonaire (Figures 96-1 et 96-2) sont disponibles sur le site de l’European Resuscitation Council: http://www.cprguidelines. eu/2010/read.php

État de mal épileptique (EME) Définition [2] L’EME est classiquement défini par une crise prolongée ou une succession de crises sans reprise de conscience sur une période de 30minutes. Des définitions plus récentes tendent à réduire cette durée à 15 voire 5minutes. Chez l’enfant, l’infection est la cause principale. Chez le nourrisson, l’EME peut révéler une erreur innée du métabolisme ou une malformation du système nerveux central. Les crises généralisées tonicocloniques typiques sont rares avant 4ans.

Condition d’admission en réanimation Un EME représente en soi un motif d’entrée.

Figure 96-1 -

1129

Bilans Bilan urgent

Le bilan urgent est composé d’une glycémie avec cétonurie si hypoglycémie, d’un ionogramme, d’une gazométrie.

Bilan différé

Après contrôle de la symptomatologie, sont réalisés électro-encéphalogramme, imagerie cérébrale surtout en présence de signes focaux. La ponction lombaire (cytologie, bactériologie, chimie, PCR virales et notamment herpès) est faite après l’imagerie, qui élimine un risque d’engagement cérébral. Un dosage sanguin d’anti-épileptiques est pratiqué chez les patients sous traitement. Toxiques et alcoolémie sont recherchés en cas de doute. Devant la suspicion d’une erreur innée du métabolisme, on réalise différents dosages: gazométrie, amoniémie, acide lactique, bilan hépatique, chromatographie des acides aminés dans le sang et les urines, acides organiques urinaires, profil plasmatique des acylcarnitines. L’interprétation des résultats et la prise en charge thérapeutique spécifique se font après contact avec le service de référence ou de compétence des maladies métaboliques de la région.

Réanimation cardiopulmonaire de base (d'après l'European Resuscitation Council ).

1130

RÉ ANI MAT IO N

Figure 96-2 Réanimation cardiopulmonaire avancée. * Causes réversibles: 4H (Hypoxie, Hypovolémie, Hypo ou Hyperkaliémie, Hypothermie), 4T (Tamponnade, pneumothorax sous Tension, Toxique et médicaments, Thrombo-embolie) (d'après l'European Resuscitation Council ).

Conditionnement Position latérale de sécurité, canule de Guedel, 2 voies veineuses périphériques, voie centrale si EME réfractaire. Aspiration des sécrétions pharyngées. Oxygénothérapie au masque 100%, scope cardiorespiratoire et saturométrie. Intubation si EME réfractaire.

Surveillance État de vigilance, état pupillaire et réflexe de protections des voies aériennes. Tension artérielle toutes les 20minutes, glycémie capillaire toutes les 8heures. Idéalement, surveillance électro-encéphalographique continue pour dépister les crises infracliniques.

Traitement anti-épileptique La présence de convulsions durant plus de 5 minutes nécessite une prise en charge rapide et agressive visant à faire disparaître les symptômes cliniques et électro-encéphalographiques le plus rapidement possible, en moins de 60minutes.

Traitements spécifiques

– Hypoglycémie ( 70 ans

Obstacles au traitement ambulatoire

Conditions de vie ou éloignement Antalgiques majeurs (palier 3)

1203

Figure 102-1

Tables de Lund et Browder.

1204

URGE NCES

de la brûlure respiratoire : PaO2 (hypoxie proportionnelle à la gravité de l’inhalation), taux de carboxyhémoglobine (HbCO > 10 % par inhalation de monoxyde de carbone), taux de lactates (acidose lactique avec lactates > 8 mmoles/L si intoxication par cyanures) [48]. La tomodensitométrie pulmonaire apporterait une aide au diagnostic de lésions respiratoires par les fumées [49]. L’évaluation des lésions traumatiques associées nécessite dans la SAUV des explorations d’imagerie réalisables : « FAST échographie », Doppler transcrânien, clichés simples du rachis, du thorax et du bassin. Un scanner corps entier s’impose ensuite dans la prise en charge de tout polytraumatisé, qu’il présente ou non des brûlures.

Réanimation Réanimation cardiovasculaire

Sur le plan physiopathologique, un état de choc hypovolémique va persister les premiers jours. Toutes les mesures instrumentales confirment ce profil hémodynamique [50]. Le recours aux solutés macromoléculaires permet de diminuer le volume total perfusé, de limiter l’œdème interstitiel par rétablissement de la pression oncotique. Sur le plan thérapeutique, le déchocage doit permettre : – la pose d’accès vasculaires profonds (voie centrale en territoire cave supérieur ou inférieur, cathéters courts de remplissage vasculaire de type Desilet®, cathéter artériel). Ces gestes sont plus difficiles chez le brûlé en raison de l’œdème et de la perte des repères anatomiques habituels ; – la poursuite des protocoles de remplissage, l’introduction de macromolécules de type colloïdes naturels comme l’albumine entre la 8e et la 24e heure selon les protocoles. Même si aucune étude n’a mis en évidence à ce jour de bénéfice en termes de mortalité [51], l’albumine reste largement utilisée chez le brûlé grave en Europe et recommandée en France [52]. Un protocole avec du sérum albumine diluée à 4 % (Vialbex® 40 mg/mL) reste très employé (Tableau 102-II) ; – la mise en place de dispositifs invasifs de monitorage hémodynamique en raison de l’hypovolémie et des variations de volumes perfusés selon les patients. L’excès de remplissage s’accompagne aussi d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité [53]. Tableau 102-II Règles de remplissage du brûlé (d'après les informations du service de santé des Armées – Hôpital Percy). ®

Ringer lactate

Sérum albumine diluée (SAD 4 %)

Surface cutanée brûlée (SCB) < 30 % H0 à H8

2 mL/kg par % SCB

H8 à H24

1 mL/kg par % SCB

H24 à H48

1 mL/kg par % SCB

Surface cutanée brûlée (SCB) > 30 %

H0 à H8

2 mL/kg par % SCB

H8 à H24

0,5 mL/kg par % SCB

H24 à H48

0,5 mL/kg par % SCB

La plupart des dispositifs ont été évalués chez le brûlé : Doppler œsophagien [54], cathétérisme droit, thermodilution transpulmonaire de type PiCCO™ (Pulsion, Munich, Germany), échographie cardiaque, saturation veineuse centrale en oxygène [55]. Un monitorage peut conduire à majorer les apports liquidiens par rapport au suivi de paramètres cliniques simples (diurèse, pouls, pression artérielle). La présence d’un inhalateur de fumées et/ou d’une ventilation mécanique est un facteur bien identifié de majoration des apports liquidiens, situation où un monitorage invasif sera encore plus utile [56].

Réanimation respiratoire

Les priorités respiratoires en salle de déchoquage sont la prévention des obstructions sur les voies aériennes, l’amélioration de la compliance thoracique par des incisions de décharge et la sécurisation des voies aériennes. • Les suies et sécrétions pulmonaires suite à l’inhalation de fumées peuvent obstruer les sondes d’intubation et l’arbre respiratoire proximal ou distal. Lors de la fibroscopie diagnostique, il y a lieu d’aspirer les suies afin de prévenir les brûlures des muqueuses et les atélectasies. Une humidification des voies aériennes combinée à des aérosols (sérum physiologique, bêtamimétiques si bronchospasme) peuvent prévenir les obstructions aiguës [57]. • Les brûlures circulaires au 3e degré du tronc (thorax et/ou abdomen) vont effondrer la compliance pariétale et entraver la ventilation mécanique (barotraumatisme, hypoventilation alvéolaire). Des incisions de décharge dans les brûlures thoraciques vont permettre de rétablir sans délai une mécanique respiratoire [58] (Figure 102-2). • La mobilisation de la sonde d’intubation ou l’extubation peuvent avoir des conséquences dramatiques chez des patients brûlés de la face avec des œdèmes, difficiles voire impossibles à intuber. Une fixation solide de la sonde d’intubation est nécessaire. La trachéotomie précoce limite ce risque de perte de l’airway et facilite la ventilation (amélioration de l’hématose et réduction du barotraumatisme) [59].

Réanimation neurologique

La poursuite de l’analgésie et de la sédation est nécessaire devant l’intensité de la nociception et des gestes à réaliser (cathéters, pansements, incisons de décharge). Les agents de l’anesthésie et de la sédation ne doivent pas aggraver la situation hémodynamique précaire. Des agents comme la kétamine ou le gamma-hydroxybutyrate de sodium (gamma-OH) trouvent ici une place de choix en raison de leurs faibles effets hémodynamiques.

Réanimation cutanée

Le traitement cutané comprend trois étapes essentielles et bien standardisées : les incisons de décharge des membres ou escarrotomies, l’antisepsie et l’application de topiques sur les brûlures. • Les brûlures circulaires au 3e degré des membres supérieurs et inférieurs provoquent des lésions d’ischémie par rétraction avec menace pour la vitalité des extrémités au-delà de six heures. Ce geste au bistouri électrique ou à la lame froide est simple et peut être réalisé en dehors du centre des brûlés si celui-ci est éloigné [60]. • L’antisepsie des brûlures diminue la colonisation des plaies étendues et prévient l’apparition d’infections invasives puis disséminées. Contrairement aux autres types de plaies chirurgicales, les antiseptiques sont recommandés chez le brûlé. La povidone iodine

B R Û L U R E S G R AV ES

1205

Brûlures particulières

Les brûlures électriques nécessitent une prise en charge spécifique chirurgicale précoce sous la forme d’aponévrotomies (ou fasciotomies) en cas de syndrome compartimental des membres [65]. Plus complexes que les incisons de décharge (ou escarrotomies), les aponévrotomies sont réalisées au bloc opératoire par les chirurgiens (plasticiens ou orthopédistes) et conditionnent la survie des membres et le pronostic fonctionnel [66]. La poursuite du remplissage vasculaire avec des objectifs élevés de diurèse horaire (1 à 2 mL/kg) est associée à une alcalinisation des urines par des perfusions discontinues de bicarbonates afin d’obtenir un pH urinaire supérieur à 7.

Prise en charge au centre des brûlés Évaluation

Figure 102-2

Topographie des incisions de décharge ou escarrotomie.

(Bétadine®) serait efficace et ne retarderait pas la cicatrisation des brûlures ou des plaies longues à cicatriser comme les greffes [61]. • La silver sulfadiazine ou SSD (Flammazine®) est le topique majoritairement admis pour le traitement des brûlures, quels que soient la profondeur, la localisation ou le mécanisme. Son efficacité antibactérienne contre les germes les plus fréquents (Pseudomonas aeruginosa et staphylocoques) et sa composition (sels d’argent, sulfamide antibiotique ou sulfadiazine) ont incité l’industrie pharmaceutique à développer des pansements plus complexes à base d’ions argent [62]. La SSD s’applique une fois par jour en couche épaisse directement sur les brûlures.

Réanimation métabolique

• La lutte contre l’hypothermie en traumatologie reste une préoccupation afin d’éviter la pérennisation de l’hypothermie, de l’acidose et de la coagulopathie [63]. • La nutrition entérale précoce chez le brûlé a pour but de préserver la vitalité du tube digestif, d’apporter les substrats énergétiques pour la cicatrisation, de prévenir la perte de poids secondaire au catabolisme d’origine inflammatoire. De faibles débits de nutrition entérale (0,5 à 1 mL/kg/h de solution isotonique) sont recommandés sous surveillance de la tolérance digestive (résidus) de ces patients agressés [64]. -

Après admission dans un centre des brûlés, l’objectif thérapeutique est triple : obtenir une couverture cutanée définitive par des chirurgies d’excision – greffes si possible précoces, prévenir les défaillances des grandes fonctions vitales et le syndrome de défaillance multiviscérale, limiter les infections nosocomiales et les complications septiques. • L’excision greffe précoce permet l’ablation chirurgicale des sources de l’inflammation. La production des médiateurs est proportionnelle à la profondeur et à l’étendue des brûlures. Chez l’homme, l’excision greffe précoce permettrait une diminution de la mortalité et une diminution des complications en réanimation [67]. • Les défaillances d’organe sont aussi corrélées à l’intensité du syndrome inflammatoire. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) reste la défaillance la plus fréquente, isolée ou dans le cadre d’une défaillance multiple. Des bas débits sanguins splanchniques et rénaux ont été identifiés [68]. • Le sepsis est la première cause de défaillance multiviscérale après une brûlure thermique [18]. La prévention des infections se présente comme le moyen le plus adapté pour limiter la mortalité et la morbidité après brûlure [69].

Réanimation Cardiovasculaire

La situation hémodynamique va beaucoup changer avec la régression de l’hypovolémie et de la défaillance myocardique vers la 72e heure. Il apparaît alors un état de choc d’origine inflammatoire, hyperkinétique et directement en rapport avec le syndrome inflammatoire de réponse systémique ou SIRS. Les taux de médiateurs circulants sont plus élevés et pendant une période plus prolongée que dans les autres pathologies de réanimation comme le polytraumatisme [70]. La vasoplégie avec tachycardie et hyperdébit cardiaque sont habituels. La menace est l’apparition plus tardive d’un véritable sepsis chez le brûlé grave, à point de départ cutané ou extracutané (pulmonaire, urinaire, sanguin sur des cathéters profonds). La réanimation diffère alors peu de celle recommandée en réanimation chirurgicale. Le choix du monitorage invasif devra tenir compte

1206

URGE NCES

des spécificités du brûlé (abords vasculaires limités en zone brûlée ou greffée, brûlures thoraciques gênant l’échographie transthoracique, etc.). Des moyens biologiques de surveillance du choc ont été évalués : excès base ou taux de lactates plasmatiques [71]. Le choc inflammatoire ou septique, sous surveillance instrumentale invasive, fait appel sur le plan circulatoire aux mêmes principes : remplissage vasculaire, amines vasopressives.

Respiratoire

Sur le plan physiopathologique, les fumées déclenchent une réaction inflammatoire pulmonaire avec afflux de cellules (macrophages et polynucléaires activés) dans l’alvéole et production d’interleukines. Des troubles de la perméabilité alvéolocapillaire, une altération du surfactant et un œdème alvéolaire apparaissent [72]. La réanimation respiratoire va s’intéresser à trois entités : l’inhalation de fumées proprement dite, les pneumopathies, le SDRA qui peut être l’évolution péjorative des deux premières pathologies [73]. • L’inhalation de fumées se complique les premiers jours d’obstruction par les suies. Des fibroscopies répétées permettent d’aspirer les bouchons trachéaux ou bronchiques (suies, fibrine et sécrétions sèches) et d’extraire les suies chargées d’agents chimiques. L’humidification des voies aériennes prévient en partie les atélectasies sur des moules bronchiques. Des aérosols de N-acétylcystéine et d’héparine non fractionnée [74] limitent d’une part la réaction inflammatoire intrabronchique et d’autre part préviennent la formation de caillots dans les voies aériennes. Des bronchodilatateurs de type bêta-2-mimétiques luttent contre le bronchospasme d’origine irritative et rétablissent un meilleur calibre bronchique de bronches œdématiées [57]. • Les pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique (PNAVM) compliquent au moins 25 % des brûlures respiratoires. Leur fréquence augmente avec la surface cutanée brûlée, l’inhalation de fumées, les comorbidités ou les pathologies chroniques antérieures à l’accident. Leur incidence dans les centres de brûlés (22 à 26 PNAVM par 1000 jours de ventilation) est très supérieure à celle observée dans les autres réanimations [75]. On explique ces pneumopathies fréquentes par les conditions physiopathologiques favorables à leur développement : colonisation bactérienne cutanée et ORL, destruction de l’appareil mucociliaire par les fumées, diminution des défenses locales et systémiques. La contamination à partir de la flore bactérienne endogène reste plus fréquente que les contaminations croisées. La démarche diagnostique est comparable à celle faite dans d’autres réanimations : la fibroscopie bronchique orientée sur des signes cliniques et radiologiques permet la réalisation de lavage broncho-alvéolaire (LBA) qui identifie la concentration de pathogènes, le germe et sa sensibilité. Le traitement antibiotique est court, adapté aux profils de résistance des germes et à la pharmacocinétique particulière du brûlé. • Le SDRA représente de nos jours une des premières causes de mortalité du brûlés avec le sepsis. Le SDRA survient le plus souvent suite à une inhalation de fumées ou une PNAVM. Le SDRA peut aussi être d’origine extrapulmonaire dans le cadre d’un état septique ou d’un syndrome de défaillance multiviscérale. L’aspect histologique, l’imagerie, les conséquences sur les échanges gazeux ou la compliance pulmonaire ne sont pas spécifiques. La stratégie globale face à un SDRA est conforme aux recommandations actuelles. Toutes les méthodes sont régulièrement ou occasionnellement employées : petit volume courant, hautes valeurs de PEEP [76], monoxyde d’azote [58], oxygénation extracorporelle -

sur membrane (ECMO) [77]. La différence notable par rapport aux autres malades de réanimation avec un SDRA concerne les modes ventilatoires [78]. La compliance thoracopulmonaire basse et les résistances élevées dans les voies aériennes brûlées exposent au barotraumatisme, voire aux échecs de la ventilation mécanique conventionnelle [79]. Ainsi, des ventilations non conventionnelles se sont développés dans les centres de brûlés : haute fréquence oscillatoire (HFO) [80] et surtout la ventilation percussive à haute fréquence (HFPV). Cette technique offre l’avantage de permettre un drainage des sécrétions et des suies, de limiter les conséquences hémodynamiques de la ventilation [81], de réduire le barotraumatisme et d’améliorer l’hématose. Son intérêt chez le brûlé est retrouvé dans des études cliniques montrant un gain en termes d’hématose sous HFPV par rapport à la ventilation conventionnelle [79].

Neurologique

L’analgésie du brûlé grave doit intégrer les phénomènes d’hyperalgésie et de neuropathie, qui se surajoutent aux stimulations nociceptives répétées (pansements, pose de cathéters, mobilisations, kinésithérapies, etc.) [29]. Que le patient soit en ventilation spontanée ou ventilé mécaniquement, une large place est laissée aux agents morphiniques. Ces derniers sont délivrés à fortes doses selon différentes modalités (intraveineux continu, per os, mode PCA, voie sublinguale) [82]. Les règles habituelles d’évaluation de la douleur, de prescription et de surveillance des antalgiques s’appliquent [41]. En raison de la physiopathologie de la douleur du brûlé et des phénomènes de tachyphylaxie, des associations d’antalgiques (analgésie multimodale) sont recommandées. La kétamine, le tramadol, la gabapentine participent à l’épargne morphinique et à la prise en compte de la composante hyperalgésique [31]. Les sédations sont prolongées chez des patients ayant des durées de séjour en réanimation très longs [1].

Métabolique

Dès le cinquième jour après l’agression thermique, le brûlé va présenter une perturbation majeure de son métabolisme suite aux effets conjugués des médiateurs de l’inflammation et des catécholamines endogènes. Ces effets sont très prolongés et persistent plusieurs mois après l’accident. L’ablation chirurgicale des brûlures, les sites producteurs de cytokines, améliore parallèlement le catabolisme [83]. Le brûlé présente une augmentation de production d’O2 et de CO2, une élévation du débit cardiaque avec tachycardie, un catabolisme musculaire, une lipolyse et une glycogènolyse, une augmentation des circulations hépatiques et musculaires. La nutrition artificielle a plusieurs objectifs : permettre les apports caloriques nécessaires à la cicatrisation des greffes, prévenir les translocations bactériennes dans le tube digestif en gardant viable la barrière digestive. La voie entérale est privilégiée dès les premières heures, avec de faibles débits de nutrition continue, malgré l’iléus des premières heures. Les jours suivants, les apports caloriques et protidiques sont élevés afin de lutter contre le catabolisme : 1,5 fois le métabolisme de base si la SCB est inférieure à 30 % et 2 fois si la SCB est supérieure à 30 % [84]. Ces apports sont complétés par des manipulations pharmacologiques du métabolisme. On utilise des bêtabloquants pour inhiber les effets des catécholamines endogènes, de l’hormone de croissance ou des anabolisants de type oxandrolone [85]. Les désordres glycémiques sont majeurs sous l’effet des hormones du stress : un meilleur contrôle glycémique est effectué en réanimation pour brûlés [86].

B R Û L U R E S G R AV ES

Cutanée

Le diagnostic de profondeur peut être affiné par une exploration au laser Doppler, instrument non invasif permettant de quantifier avec précision la circulation sanguine dermique résiduelle dans les brûlures. Cet examen est réalisé idéalement dans les 3 à 5 jours suivant l’accident thermique [87]. Cette exploration montre une excellente spécificité et sensibilité dans le diagnostic de profondeur mais aussi un intérêt dans l’indication chirurgicale de greffe [88]. Les pansements des brûlures, quotidiens les dix premiers jours, sont essentiels et représentent une activité intense de soins dans les centres de brûlés. Ces pansements sont réalisés en chambre de réanimation, au bloc ou en salle de bains. Ces procédures longues nécessitent des mobilisations du patient, un niveau profond d’anesthésie. L’hypothermie, les conséquences respiratoires ou hémodynamiques des mobilisations sont les complications les plus fréquentes. La prise en charge chirurgicale précoce des lésions au 3e degré est prioritaire. Les brûlures au 2e degré font l’objet de pansements itératifs pour obtenir une cicatrisation dirigée des lésions. Les pansements argentiques restent indiqués les 6 à 10 premiers jours [62] avant l’utilisation de tulles gras procicatrisants [89]. Les antiseptiques (chlorhexidine, povidone iodine, ions argent) sont utilisés sur les brûlures [61] mais aussi de vrais agents antibiotiques locaux comme l’acétate de mafenide (Sulfamylon®) [90]. La crainte de colonisation cutanée des plaies oblige à réaliser systématiquement des prélèvements bactériologiques cutanés pour connaître l’écologie bactérienne du patient et de l’ensemble du service. Les biopsies cutanées à visée microbiologique permettent un diagnostic plus précis des infections cutanées profondes et des états septiques graves à point de départ cutané [69].

Infectieuse

La peau brûlée, très vulnérable, est une porte d’entrée infectieuse redoutable. La perte de la barrière cutanée expose le patient à une contamination exogène des brûlures par des germes de l’environnement hospitalier ou une contamination endogène à partir de la flore intestinale [91]. Les germes vont trouver les conditions locales de multiplication et de diffusion dans les couches dermiques profondes. L’absence de vascularisation des brûlures du 3e degré empêche la diffusion dans le foyer infectieux des antibiotiques et l’afflux des polynucléaires luttant contre l’infection. La colonisation aboutit à terme à l’infection cutanée invasive. L’immunosuppression favorise la diffusion des infections [108]. Les infections cutanées invasives et les infections respiratoires [92] restent les plus fréquentes. Les sepsis graves représentent une menace tout au long de l’évolution [93]. Ce sepsis est d’autant plus difficile à identifier que les paramètres cliniques ou biologiques habituels sont masqués par les perturbations liées à la brûlure (SIRS). Des mesures rigoureuses d’isolement et d’asepsie sont particulièrement recommandées chez le brûlé [69]. Des épidémies avec des germes résistants sont régulièrement rapportées dans la littérature [94]. La résistance des germes aux antibiotiques usuels est courante. Les plaies vont être colonisées durablement par les germes qui vont devenir des hôtes permanents des brûlures et devenir résistants par tous les mécanismes connus (résistance enzymatique ou non enzymatique). -

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La prévention des résistances repose aussi sur la bonne utilisation des antibiotiques. Les prescriptions doivent tenir compte des particularités pharmacocinétiques du brûlé [95].

Rénale

Toutes les conditions favorisantes au développement d’une insuffisance rénale aiguë (IRA) sont réunies chez le brûlé : hypovolémie, agents néphrotoxiques, rhabdomyolyse des électrisations, état inflammatoire [96]. Les toxines de la brûlure participent à la survenue d’IRA. L’IRA reste un facteur pronostique péjoratif dans cette population [96]. Les techniques d’épuration extrarénale différent peu de celles employées dans les autres réanimations chirurgicales. L’hémodiafiltration continue offre l’avantage de soustractions liquidiennes importantes dans ce contexte de surcharge et d’épuration potentielle de médiateurs inflammatoires.

Prise en charge au bloc opératoire Procédures chirurgicales Les excisons greffes précoces sont les interventions les plus lourdes, nécessaires dans les dix premiers jours, car elles surviennent lorsque le patient est instable avec plusieurs défaillances. La chirurgie consiste soit en une couverture cutanée définitive ou autogreffe (après prise de peau saine, geste hémorragique), soit en une couverture cutanée temporaire (allogreffes ou xénogreffes, dermes artificiels). Ces derniers gestes nécessiteront un deuxième temps opératoire pour couverture définitive [83]. Ces gestes sont longs, hémorragiques [97], conduisent à l’hypothermie et nécessitent une analgésie profonde.

Modalités anesthésiques Le comportement du brûlé grave vis-à-vis des agents de l’anesthésie est bipolaire avec une extrême sensibilité les premiers jours et une résistance les premières semaines. À la phase aiguë, le patient hypovolémique présente une sensibilité hémodynamique aux agents de l’anesthésie. Des agents comme la kétamine, les morphiniques et le midazolam en intraveineux continu représentent un compromis entre la profondeur nécessaire d’anesthésie et l’hémodynamique précaire [23]. À la phase plus tardive, le brûlé présente une résistance aux agents habituels de l’anesthésie (morphiniques, curares non dépolarisants, propofol) [98]. Des doses élevées de morphiniques, l’association à la kétamine et à l’analgésie multimodale postopératoire sont nécessaires [31].

Conclusion Après une évaluation et une mise en condition très importante en pré-hospitalier, le brûlé grave nécessite une admission dans un centre de brûlés où les traitements sont dominés par les chirurgies répétées de greffe cutanée et la prise en charge des défaillances d’organe. Les complications infectieuses et respiratoires vont alors conditionner le pronostic.

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HYPOTHERMIE ET HYPERTHERMIE ACCIDENTELLES Karim TAZAROURTE, Éric CESAREO et Jean-Pierre TOURTIER

La température centrale de l’organisme doit rester stable aux alentours de 37 °C en dépit d’un environnement thermique variable. L’existence d’un système thermorégulateur complexe est à l’origine de cette stabilité. Toutefois, celui-ci peut être dépassé par un environnement climatique extrême et/ou des situations pathologiques favorisantes (alcool, coma toxique, effort trop intense…) entraînant alors des conséquences graves pouvant engager le pronostic vital. Pendant de nombreuses années, les effets d’une hypo- ou d’une hyperthermie ont principalement concerné des populations jeunes exposées aux conséquences de leurs activités : l’hypothermie des avalanchés ou des noyés en milieu nordique, l’hyperthermie d’effort au décours d’une activité physique trop intense. Ces patients étaient pris en charge par quelques équipes médicales spécialisées. Les conséquences sur les personnes âgées des vagues de chaleur récentes en Europe ou des vagues de froid pour les personnes sans-abris ont impacté des milliers de patients. Les risques liés à une dysthermie et les conséquences induites ont fait prendre conscience qu’il fallait adapter notre système de soins.

Physiologie de l’équilibre thermique La valeur de la température corporelle n’est pas uniformément répartie dans l’organisme. On distingue une zone à 37 °C stricts (cerveau, médiastin et organes digestifs) communément appelée « compartiment central » et une zone dite « compartiment périphérique » plus froide de 2° à 4 °C en moyenne et essentiellement représentée par les muscles. Ce compartiment périphérique peut admettre des variations de plus de 10 °C de température (froid intense ou effort musculaire soutenu) sans impact sur la température du compartiment central. L’interaction entre ces deux zones est fondamentale et permet au compartiment périphérique de jouer un rôle de tampon en production ou déperdition de chaleur pour protéger le compartiment central [1]. La température corporelle reflète l’équilibre entre la production et la dépense de chaleur. La production de chaleur est la conséquence du métabolisme oxydatif des nutriments, son unité s’exprime en Watts. Elle est directement corrélée à l’activité musculaire. Celle-ci multiplie par dix la production de chaleur par rapport à un état de repos. La perte de chaleur s’effectue par différents mécanismes physiologiques : la radiation qui permet l’émission d’énergie calorique par rayonnement électromagnétique (le principe des caméras -

thermiques), la convection qui correspond à un transfert d’énergie d’un milieu solide vers un milieu gazeux, l’évaporation qui décrit l’expulsion d’énergie calorique sous forme gazeuse et la conduction qui correspond à un transfert d’énergie du corps vers le milieu extérieur par gradient de température. La peau permet de réaliser 90 % des pertes de chaleur, essentiellement par radiations (60 %) et par évaporation (22 %). Les phénomènes de conduction et de convection passive ou active (air ambiant ventilé) ne représentent que 3 à 15 % des pertes. Enfin, les phénomènes de perspiration (déperdition de température par le poumon) représentent moins de 10 % de l’élimination calorifique d’un individu. Le centre thermorégulateur est situé dans l’hypothalamus antérieur. Il intègre les informations afférentes issues de différents récepteurs [2]. Ces récepteurs au chaud ou au froid sont majoritairement localisés au niveau des tissus profonds de l’abdomen et du thorax ainsi que la moelle épinière et du cerveau. Un petit nombre de ces récepteurs est disséminé au niveau de la peau (20 %). La plupart de ces récepteurs ne sont pas thermospécifiques et peuvent délivrer des informations liées à des sensations mécaniques [2]. Les récepteurs cutanés sont sensibles aux valeurs absolues de température et à leur vitesse de variation. Les réponses du centre thermorégulateur sont modulées par de nombreuses substances dont les catécholamines, la sérotonine, l’acétylcholine, les peptides (enképhaline, β-endorphine, peptides opioïdes…), les hormones sexuelles et le N-méthyl-D-aspartate (NMDA). Après stimulation de ce centre, il existe deux types de réponses : des réponses comportementales (se déplacer, se couvrir ou se découvrir…) qui sont essentiellement déclenchées à partir des informations fournies par les récepteurs cutanés et des réponses liées au système nerveux autonome [1, 2]. La stimulation des récepteurs au chaud provoque une vasodilatation et une sudation. La vasodilatation accroit le débit sanguin capillaire cutané et permet un transfert de chaleur depuis le compartiment central et les muscles vers la peau. La chaleur sera éliminée par la sudation. La perte de chaleur sera d’autant plus importante que l’air au contact de la peau est sec et fréquemment renouvelé par convection. Ce mécanisme est limité par le débit maximal de sueur qui toutefois peut être augmenté avec un entraînement à l’effort physique. La stimulation des récepteurs au froid provoque d’abord une vasoconstriction par stimulation sympathique qui prédomine au niveau des extrémités (doigts, orteils). Cette vasoconstriction réduit les échanges de chaleur entre la peau et l’environnement et également entre les compartiments central et périphérique. La seconde réponse à la stimulation des récepteurs au froid est le

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frisson. Son seuil de déclenchement survient pour des températures inférieures de 1 °C aux températures seuils déclenchant une vasoconstriction. Le frisson correspond à une activité musculaire oscillatoire involontaire liée à la mise en jeu des voies motrices extrapyramidales. Le frisson multiplie par quatre la production de chaleur et la consommation d’oxygène. Ces réponses sont constamment associées à une augmentation de la sécrétion de noradrénaline. Les situations extrêmes de froid ou de chaleur entraîneront des conséquences physiopathologiques directement liées aux mécanismes de compensation thermique [1, 2, 3].

Monitorage de la température De nombreuses méthodes ainsi que différents sites de mesure de la température sont utilisés en clinique. On distingue les sites qui reflètent la température du compartiment périphérique (cutanée, buccale, et axillaire) et ne devraient plus êtres utilisés en pratique clinique et les sites de mesure du compartiment central (artère pulmonaire, œsophage, vessie, rectum et membrane tympanique). La mesure de la température tympanique par infrarouge est un reflet de la température centrale car la membrane tympanique est vascularisée par des branches des artères carotides internes et externes [2]. En pratique clinique, la mesure tympanique par infrarouge est la plus utilisée, car simple, propre, rapide et non invasive [4, 5]. Elle a cependant des limites qui sont en rapport soit avec la présence de cérumen dans le conduit auditif externe qui minore de manière significative le niveau de température, soit avec la présence d’un arrêt cardiaque (AC) qui ne permet plus alors de corréler la température mesurée à la température du compartiment central [5]. À l’hôpital, l’usage d’une sonde thermique rectale ou d’un dispositif adapté à la sonde vésicale doit être la règle chez les patients en situation de détresse vitale.

Hypothermies accidentelles L’hypothermie accidentelle est définie comme une baisse involontaire de la température centrale au dessous de 35 °C [6]. Il s’agit typiquement d’une pathologie environnementale mais les conditions individuelles interviennent de façon non négligeable [7]. En effet, les personnes maigres et les enfants se refroidissent plus rapidement que les autres. En pratique, il faut distinguer les hypothermies légères (température centrale comprise entre 35 °C et 33 °C), les hypothermies modérées (33 °C et 28 °C) et les hypothermies sévères (< 28 °C) [6]. Les hypothermies légères sont rarement associées à des complications morbides. Elles diffèrent des hypothermies modérées ou sévères qui peuvent être à l’origine de complications létales [8].

Épidémiologie Le nombre de décès déclarés en Angleterre et aux États-Unis est de l’ordre de 300 à 800 par an [6, 9]. En France, il se situe aux alentours de 0,13/100 000 habitants par an [10]. Le taux de mortalité rapporté à une hypothermie sévère varie de 12 à 80 % selon les études [6, 10]. Ces variations s’expliquent par l’extrême diversité des études concernant les circonstances de survenue, l’âge des -

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patients, l’importance des comorbidités associées ainsi que les modalités thérapeutiques employées. Les principales étiologies d’une hypothermie sont résumées dans le Tableau 103-I. La faible incidence des hypothermies accidentelles explique la relative pauvreté de la littérature à ce sujet. Les études sont souvent rétrospectives et concernent un petit collectif de patients. Il n’existe aucune étude prospective contrôlée et la majorité des publications rapporte des cas isolés [7, 11, 12]. Dans la littérature, concernant les hypothermies accidentelles, émergent deux profils de patients : les hypothermies, majoritairement sévères, des sujets jeunes, le plus souvent secondaires à un accident de montagne ou une immersion en eau froide et les hypothermies, souvent modérées, des sujets âgés qui s’observent fréquemment en contexte urbain [13]. Les signes cliniques observés ou attendus varient en fonction du niveau d’hypothermie observé et sont le reflet de processus physiopathologiques bien décrits.

Physiopathologie et symptomatologie clinique Retentissement cardiovasculaire

Au début du refroidissement (> 34 °C) la tachycardie et la vasoconstriction périphérique entraînent une augmentation du débit cardiaque, ainsi que de tous les débits sanguins régionaux, et une hypertension artérielle modérée [9]. Les frissons et la stimulation sympathique provoquent une augmentation de la consommation en oxygène du myocarde qui peut être délétère chez les patients coronariens. À partir de valeurs de température < 34 °C, le débit Tableau 103-I (d’après [17]).

Principales étiologies d’une hypothermie accidentelle

Diminution de la production de chaleur Endocrinopathie Hypothyroïdie Hypopituitarisme Hypocorticisme Carences Hypoglycémie Malnutrition Exercice physique intense Âge extrême Inactivité Manque d’adaptation Frisson impossible

Anomalie de la thermorégulation Déficit périphérique Neuropathie Diabète Lésion médullaire aiguë Déficit central Origine pharmacologique Origine toxique Origine métabolique AVC Néoplasie Pathologie cérébrale dégénérative (démence…) Maladie de Parkinson

Augmentation des pertes de chaleur Vasodilatation Toxique Médicament Origine dermatologique Brûlures Dermatite Origine iatrogène Perfusion de solutés froids Transfusion massive Origine environnementale Exposition au froid Noyade/avalanche

Causes diverses Polytraumatisme États de choc Sepsis (bactéries, virus, parasites) Insuffisance rénale chronique Pancréatite Âge élevé

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cardiaque va progressivement diminuer, une hypotension artérielle et une bradycardie sinusale vont apparaître. L’hypotension artérielle est d’origine duale : il existe une hypovolémie par augmentation de la perméabilité capillaire et une dysfonction ventriculaire gauche associée. La diminution de la fréquence de dépolarisation des cellules myocardiques entraîne l’apparition progressive d’une bradycardie sinusale résistante à l’atropine : pour des valeurs inférieures à 33 °C la fréquence cardiaque est comprise entre 45 et 55 battements par minute [9]. SIGNES ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUES

L’altération des courants sodiques, potassiques et calciques est responsable d’un effet stabilisant de membrane. La prolongation de la durée du potentiel d’action et la diminution de la vitesse de conduction se traduisent par une augmentation de l’espace PR (bloc auriculoventriculaire, BAV), un élargissement des complexes QRS et une prolongation de l’espace QT qui peuvent persister plusieurs heures ou jours après le réchauffement [7, 9]. Le risque de survenue d’un trouble du rythme auriculaire (arythmie complète par fibrillation auriculaire) ou ventriculaire grave est quasi constant lors de température corporelle < 30 °C [7]. L’apparition d’une onde J d’Osborn, visualisée au mieux dans les dérivations latérales, est observée chez environ 80 % des sujets hypothermes [14] (Figure 103-1). Il s’agit d’une petite élévation convexe de la branche descendante de l’onde R. Elle est liée à un gradient de potentiel d’action entre l’épicarde et l’endocarde. L’onde J d’Osborn n’est pas pathognomonique de l’hypothermie puisqu’elle a été décrite dans le syndrome de Brugada ou au décours d’hémorragie méningée [9].

Retentissement sur le système nerveux central

L’hypothermie entraîne un effet protecteur sur le cerveau principalement par la baisse du métabolisme cérébral, mais également par toute une série de modifications du fonctionnement cellulaire

Figure 103-1 -

aboutissant à une prévention des dysfonctions mitochondriales et une inhibition enzymatique [11]. La diminution du débit sanguin cérébral est de 6 à 7 % par perte de degré de température [9]. Les troubles neurologiques sont en rapport avec la baisse du métabolisme cérébral : l’apathie, la dysarthrie, une altération des fonctions cognitives puis un syndrome confusionnel apparaissent vers 35 °C. L’altération progressive de l’état de conscience va entraîner un coma calme et profond pour des températures < 32 °C. La conduction nerveuse périphérique est ralentie par diminution des flux potassiques et chlorés au niveau de la membrane axonale, ce qui se traduit cliniquement par une atonie et une hyporéflexie. Enfin l’électro-encéphalogramme (EEG), à un stade d’hypothermie sévère, peut en imposer pour une mort encéphalique avec un tracé électrique plat.

Retentissement sur la fonction respiratoire

La stimulation sympathique entraîne d’abord une hyperventilation et une augmentation de la consommation d’oxygène (frissons). Puis l’aggravation de l’hypothermie entraîne une hypoventilation alvéolaire avec baisse de la fréquence respiratoire et du volume courant. L’apparition d’un encombrement bronchique est la conséquence d’une diminution de l’activité mucociliaire de l’épithélium bronchique et de la diminution des capacités de réabsorption des liquides par l’épithélium alvéolaire [11]. La diminution des réflexes pharyngolaryngés expose au risque d’inhalation bronchique.

Retentissement hydro-électrolytique

Au début d’une hypothermie, la polyurie constatée, secondaire à une diminution de la réabsorption d’eau par le tubule distal et à une diminution de l’efficacité de l’hormone antidiurétique (ADH), est responsable d’une hypovolémie [15]. La baisse du débit cardiaque va engendrer une hypoperfusion tissulaire responsable d’une insuffisance rénale aiguë [16]. L’alcalose métabolique

Onde J d’Osborn. Noter l’élévation convexe de la branche descendante de l’onde R.

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initiale est secondaire à une réduction de l’ionisation de l’eau (en H+ et OH–) provoquée par la baisse de température et à une diminution des ions H+ circulants qui sont chélatés par le groupe α-imidazole des résidus histidine de l’hémoglobine. Le degré de dissociation de l’hémoglobine (pK) varie avec la température pour conserver à cette protéine un fonctionnement normal aussi longtemps que possible. De ce fait, le pH sanguin augmente en moyenne de 0,016 unité quand la température corporelle chute de 1 °C. Un patient ayant à 37 °C un pH de 7,40 et une PaCO2 de 40 mmHg aura à 30 °C un pH égal à 7,50 et une PaCO2 de 30 mmHg [11, 17]. À un stade plus avancé d’hypothermie, une acidose métabolique sévère apparaît en rapport avec une hypoperfusion tissulaire et une hypoxie. Le potassium rentre massivement dans les cellules et entraîne une hypokaliémie de transfert. La diminution constatée du métabolisme des médicaments est secondaire à la fois à une altération de la filtration glomérulaire et à une diminution de la clairance hépatique. Il en résulte une prolongation de la durée d’action des médicaments et un risque accru de toxicité par surdosage.

Retentissement sur l’appareil digestif

Il existe une diminution progressive de la motilité gastro-instestinale avec un iléus paralytique pour des températures inférieures à 32 °C [7]. Le risque d’hémorragie digestive est lié à l’apparition d’ulcérations gastriques fréquentes. Une pancréatite aiguë est retrouvée chez 20 à 30 % des patients lors de séries autopsiques.

Retentissement hématologique et immunitaire

L’inhibition enzymatique progressive des voies intrinsèque et extrinsèque de la coagulation induit un trouble de l’hémostase. Le taux de prothrombine (TP) est significativement diminué à 35 °C et le TCA allongé en dessous de 33 °C. Cette inhibition est directement réversible lorsque l’hypothermie est corrigée. Il existe une augmentation de la viscosité sanguine en rapport avec une extravasation plasmatique et une polyurie à la phase initiale. L’hématocrite augmente de 2 % pour 1 °C perdu : un hématocrite normal traduit une anémie préexistante ou une hémorragie [9]. Le risque thrombo-embolique doit être considéré chez ces patients [17]. Il existe une sensibilité accrue au risque septique par inhibition de l’activité des neutrophiles et diminution de la réponse immunitaire non spécifique [1].

Diagnostic et prise en charge Hypothermie légère (> 32 °C)

Ces patients ont la peau froide ainsi que des frissons. Il n’y a pas de troubles de la conscience, tout au plus une légère apathie. Le patient est tachycarde avec une pression artérielle souvent élevée, reflet de l’activation du système sympathique. Le reste de l’examen est sans particularité.

Hypothermie modérée (> 28 °C)

Les signes neurologiques sont souvent au premier plan avec hallucinations, troubles confusionnels et aréflexie généralisée. La peau est glacée et les frissons disparaissent en dessous de 30 °C. L’hypoventilation alvéolaire est constante et peut parfois nécessiter une intubation trachéale pour permettre une ventilation mécanique. Les signes de bas débit cardiaque sont constants également et se manifestent par l’apparition de marbrures avec une -

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hypotension artérielle et une fréquence cardiaque lente. À ce stade, le diagnostic est souvent facile et guidé par la prise de la température corporelle.

Hypothermie sévère (< 28 °C)

Chez un patient présentant une activité cardiaque spontanée, la présence d’une bradycardie sévère (< 20 battements par minute) avec un BAV de grade variable est la règle. Le patient présente un coma calme aréflexique et une hypoventilation alvéolaire avec de nombreuses apnées parfois très prolongées. Les pupilles peuvent être aréactives à la lumière. Ce tableau simule la mort et peut induire en erreur un clinicien non averti. Le risque d’apparition d’une fibrillation ventriculaire (FV) est majeur, et particulièrement favorisé par des stimulations intempestives [6]. L’intubation trachéale n’a jamais été rapportée dans cette situation comme un événement à risque d’induire un trouble du rythme ventriculaire, par conséquent elle doit être réalisée chaque fois qu’elle est indiquée [6]. En revanche, des études ont rapporté la survenue d’une FV induite par une mobilisation du patient y compris pour des mouvements de faible amplitude. Les phases de brancardage constituent des périodes à risque majeur de survenue d’un trouble du rythme ventriculaire d’une part et d’épisodes d’hypotension artérielle d’autre part [18]. Il est capital de veiller au respect du décubitus dorsal pendant le brancardage et l’examen clinique [14, 19]. Le déshabillage se fera préférentiellement en découpant les vêtements. La mise en place d’une sonde œsophagienne et/ou de cathéters centraux en territoire cave supérieur seront évités pour limiter le risque de déclenchement d’une FV. L’hypothermie sévère peut être à l'origine d’un arrêt cardiaque (AC). Il est classiquement admis que le décès chez un sujet présentant une hypothermie sévère ne peut pas être déclaré tant qu’il n’y a pas eu un échec des tentatives de réchauffement [6, 20]. En pré-hospitalier, la réanimation d’un patient en AC doit être entreprise, y compris face à une asystolie prolongée, sauf s’il existe une lésion traumatique clairement responsable du décès, une asphyxie qui a précédé l’hypothermie ou une cage thoracique non compressible [20]. La difficulté est de savoir si l’hypothermie est la cause de l’AC ou la conséquence. Dans ce contexte, la fibrillation ventriculaire est très souvent résistante à un traitement médicamenteux ou une cardioversion [14, 17, 20, 21]. Le métabolisme des drogues est diminué, pouvant être responsable de taux plasmatiques toxiques en cas de réinjections [20]. C’est la raison pour laquelle les experts européens recommandent de sursoir à l’injection des drogues de réanimation tant que la température centrale reste inférieure à 30 °C [20]. Entre 30 °C et 35 °C, l’intervalle de temps séparant deux injections doit être doublé. Au-delà de 35 °C, un protocole standard est appliqué. Cette attitude n’est pas partagée par tous les experts. Ainsi concernant l’usage de l’adrénaline, une équipe suisse qui rapporte son expérience de la prise en charge des AC de patients hypothermes, propose qu’une à deux injections de 1 mg soient pratiquées, sans renouveler les injections si l’absence de reprise d’une activité cardiaque persiste [22]. La pratique continue du massage cardiaque externe est capitale (au mieux effectuée pendant le transport héliporté et les phases de brancardage à l’aide d’un dispositif de massage cardiaque automatique). Concernant la cardioversion, les experts ont proposé qu’un à trois choc électriques externes soient réalisés quelle que soit la température centrale. La répétition de la cardioversion est considérée comme inutile si le trouble du rythme persiste alors

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que la température est inférieure à 30 °C [20, 22]. En cas de BAV 3e degré la mise en place d’une stimulation externe n’est pas recommandée tant que la température est inférieure à 37 °C. À l’exception de rares cas cliniques publiés dans la littérature, les patients en hypothermie sévère associée à un AC, qu’il s’agisse de victime d’une avalanche ou de noyade en eau froide, ont un pronostic très péjoratif en dépit d’une réanimation intensive [18, 23]. Plusieurs études ont cherché des indicateurs cliniques ou biologiques de mauvais pronostic afin de permettre un triage rapide des victimes, évitant ainsi une réanimation vaine et autorisant une priorisation thérapeutique en cas de nombreuses victimes impliquées (avalanches, noyades) [18]. Parmi les facteurs cliniques prédictifs de décès, la constatation d’une asphyxie et/ou d’un traumatisme grave préalable à l’hypothermie sont les deux éléments les plus péjoratifs [18]. Une hyperkaliémie supérieure ou égale à 10 mmol/L était constamment liée à un décès après réchauffement dans une étude rétrospective monocentrique concernant 23 patients victimes d’hypothermie sévère (9 patients victimes d’une avalanche et 15 patients intoxiqués victimes d’une exposition prolongée au froid) [24]. Pour de nombreuses équipes, la constatation d’une valeur de kaliémie supérieure à 10 mmol/L chez un patient victime d’une avalanche ou d’une noyade est suffisante pour interrompre les manœuvres de réanimation d’un AC dès l’arrivée au centre hospitalier [12, 18]. VICTIMES D’AVALANCHE

Ils représentent environ 140 à 150 décès cumulés par an pour l’Europe et le continent Nord-Américain [20]. Le décès est la conséquence d’une asphyxie dans 90 % des cas, souvent liée à une compression thoracique par la masse de neige ou une obstruction des voies aériennes supérieures. Un traumatisme grave est associé dans 6 à 20 % des cas [25]. L’hypothermie est une constante. Le refroidissement a été estimé entre -3 °C à -8 °C/ heure [11]. Ce qui veut dire que dans les meilleures conditions, en 90 minutes au plus, la température de la victime atteint le seuil de 32 °C. Il n’a jamais été rapporté de survie lorsque l’ensevelissement était supérieur à 35 minutes et qu’il n’existait pas de poche à air ayant permis une ventilation spontanée après

Figure 103-2 -

Stratégie de réchauffement devant une hypothermie.

l’ensevelissement [11]. Au-delà de 35 minutes d’ensevelissement et si les secours constatent la présence d’une poche à air, la décision d’entreprendre une réanimation d’un patient en AC est fonction de la température corporelle de celui-ci. Si la température est supérieure à 32 °C les chances de survie sont nulles. A contrario, si la température est inférieure à 32 °C plusieurs études rétrospectives (niveau III) ont montré qu’une réanimation agressive devait être entreprise [11]. À l’hôpital, la valeur de la kaliémie est l’élément capital dans la décision de poursuivre ou interrompre les manœuvres de réanimation. Une kaliémie supérieure à 10 mmol/L n’est pas compatible avec une survie après réchauffement et justifie l’arrêt de la réanimation [11].

Techniques de réchauffement En fonction du degré d’hypothermie, il est possible de stratifier une stratégie de prise en charge (Figure 103-2).

Patients admis avec une hypothermie légère (> 32 °C)

Ces patients peuvent bénéficier d’un réchauffement passif (apport de couvertures, température de la pièce élevée) évitant ainsi une déperdition thermique. C’est la production endogène de chaleur qui va corriger le déficit thermique. Il faut y adjoindre l’ingestion de boissons chaudes si l’état de conscience le permet. Ces modalités de réchauffement sont en général suffisante [7]. Chez les patients indemnes de tout trouble de conscience, la technique du bain chaud permet un gain en température de 2,2 °C ± 1,5 °C par heure [14].

Patients admis avec une hypothermie < 32 °C

Pour ces patients, le réchauffement doit être actif, qu’il s’agisse d’un réchauffement externe ou interne [6]. Aucune étude prospective contrôlée comparant les différentes techniques de réchauffement dans des groupes homogènes de patients n’a été publiée [6].

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RÉCHAUFFEMENT ACTIF EXTERNE

Des travaux historiques ont souligné le rôle possiblement dangereux des techniques de réchauffement actif externe. Il existe un risque théorique de mobilisation de sang froid vers le noyau central, favorisé par la vasodilatation périphérique, entraînant ainsi un refroidissement myocardique et un afflux de métabolites acides. Ce phénomène appelé afterdrop a été très souvent présenté comme le risque principal de la survenue d’une arythmie ventriculaire ou d’une hypotension majeure [7]. Pour ces auteurs, il est recommandé de privilégier le réchauffement externe du tronc par rapport aux membres afin de limiter la re-circulation brutale de sang froid périphérique. Toutefois, cette notion d’afterdrop reste très théorique et n’a pas été démontrée : le refroidissement myocardique provoqué par la mobilisation de sang froid périphérique est faible ( 50 %) de mortalité précoce des traumatismes sévères. Dans un centre de traumatologie américain, il a été rapporté que 9 % des patients bénéficient d’une transfusion sanguine, 6 % reçoivent du plasma, et 3 % des plaquettes [27]. Dans notre centre d’accueil des traumatisés de la Pitié-Salpêtrière où les patients traumatisés graves sont filtrés par le Samu, 46 % des traumatisés sont transfusés et 12 % reçoivent plus de 10 unités de sang [8]. À la phase initiale, l’hypotension artérielle traduit une hypovolémie d’origine hémorragique et/ou une compression endothoracique des cavités cardiaques dans la plupart des cas. Les effets de l’hypovolémie sur le retour veineux sont aggravés par la pression positive intrathoracique liée à la ventilation mécanique. Toutefois, deux phénomènes interviennent rapidement, compliquant l’analyse de la situation hémodynamique dans la phase secondaire. Lorsque le choc hémorragique est intense et surtout prolongé, la relation pression artérielle/volémie est altérée [28] et le recours à un vasoconstricteur devient nécessaire. Par ailleurs, le choc hémorragique et traumatique est responsable d’un syndrome inflammatoire réactionnel sévère (SIRS), qui se caractérise -

par une vasodilatation périphérique et une fonction cardiaque modérément altérée [12]. Trois facteurs permettent de prédire le risque de défaillance multiviscérale : l’âge > 55 ans, un ISS > 25, et une transfusion > 6 unités dans les 12 premières heures [29]. En dehors de la phase initiale, il n’est pas souhaitable de se baser uniquement sur des éléments simples de monitorage comme la pression artérielle. Il convient alors de monitorer le débit cardiaque et le remplissage ventriculaire, soit par échographie, soit par monitorage invasif et de s’aider de variables cliniques importantes (diurèse) et de variables biologiques (pH, lactates). L’objectif est de rationaliser l’utilisation d’un vasoconstricteur (noradrénaline) et de justifier le recours moins fréquent à un inotrope (adrénaline). Le recours à l’adrénaline est surtout nécessaire lors des chocs hémorragiques prolongés, en cas de contusion ventriculaire droite ou pulmonaire sévère. La réanimation des polytraumatisés s’est profondément modifiée ces dernières années avec une utilisation de plus en plus fréquente des vasoconstricteurs. Toutefois, il ne faut pas oublier que ces vasoconstricteurs, employés à mauvais escient, notamment en cas d’hypovolémie non corrigée, ne sont pas dépourvus d’effets secondaires redoutables : nécrose tubulaire rénale, souffrance splanchnique. D’où l’importance du monitorage et de l’analyse précise de la situation hémodynamique. Enfin, en cas de traumatisme crânien grave associé, le maintien de la pression artérielle pour assurer une pression de perfusion cérébrale adéquate devient une priorité, nécessitant également le plus souvent le recours à un vasoconstricteur.

Prise en charge de la coagulopathie La coagulopathie est un facteur important de morbidité et de mortalité des traumatismes sévères, y compris après contrôle chirurgical des lésions hémorragiques, d’autant que cette coagulopathie s’associe à une hypothermie et une acidose définissant une triade létale en traumatologie [30]. Toutefois, des progrès importants sont survenus, la mortalité des patients nécessitant une transfusion sanguine massive de plus de 50 unités ayant été réduite de manière importante. De très nombreux facteurs contribuent à induire une coagulopathie chez les traumatisés sévères (Tableau 105-VI). La principale cause de coagulopathie est due à la consommation Tableau 105-VI Principaux facteurs responsables d’une coagulopathie chez les traumatisés graves. 1

Consommation des facteurs de coagulation et des plaquettes

Dilution des facteurs de coagulation et des plaquettes

Hypothermie

Acidose

Hypocalcémie (transfusion sanguine et dilution)

Hématocrite bas

Lésions traumatiques spécifiques (hématome rétropéritonéaux, traumatisme crânien, contusion pulmonaire, embolie graisseuse)

Traitement anticoagulant, anti-agrégant plaquettaire, ou interférant avec le facteur Von Willebrand

Déficits congénitaux

P O LY TR AU M ATI SME

des plaquettes et des facteurs de coagulation liées à l’hémorragie, indissociable de l’hémodilution liée au remplissage vasculaire et à la transfusion de concentrés érythrocytaires dépourvus de plaquettes et de facteurs de la coagulation. La diminution du nombre de globules rouges interfère avec l’hémostase primaire, directement du fait du rôle des globules rouges dans celle-ci et indirectement en diminuant la probabilité des plaquettes d’être en périphérie des vaisseaux sanguins et donc d’interagir au niveau des brèches vasculaires. Escolar et al. [16] ont montré in vitro qu’un hématocrite abaissé se traduisait par une capacité moindre de faire du thrombus, que le nombre de plaquettes soit normal ou diminué, et ces résultats ont été confirmés in vivo [31]. Le remplissage vasculaire ne se limite pas à induire une hémodilution des facteurs de la coagulation et des plaquettes, mais provoque également une hypocalcémie. Nous avons observé une incidence de 10 % d’hypocalcémies sévères (< 0,9 mmol/L) chez des polytraumatisés à l’arrivée à l’hôpital, donc avant toute transfusion [18]. Cette hypocalcémie répond à plusieurs mécanismes intriqués : l’hémodilution principalement, mais aussi la fixation de calcium sur certains colloïdes comme les gélatines et sur les lactates plasmatiques libérés par l’état de choc. Cette hypocalcémie nécessite la mesure du calcium ionisé pour être détectée et elle est susceptible d’interférer avec l’hémostase. L’état de choc hémorragique et traumatique se traduit par une acidose qui participe à l’aggravation de la coagulopathie. L’hypothermie est très fréquente chez les traumatisés graves, aggravée par le remplissage vasculaire et la transfusion sanguine malgré les précautions de réchauffement des perfusions utilisées. Cette hypothermie est reconnue de longue date comme un facteur de mauvais pronostic [13]. Certaines lésions traumatiques s’accompagnent d’une fibrinolyse majeure (TP < 10 %, fibrinogène < 0,1 g/L) alors même que le saignement est relativement limité de même que l’hémodilution. Il s’agit surtout des hématomes rétropéritonéaux (environ 5 à 6 % des traumatismes graves du bassin), des traumatismes craniocérébraux, notamment en cas de traumatisme pénétrant balistique, et plus exceptionnellement de contusion pulmonaire sévère ou d’embolies graisseuses. Enfin, si les déficits congénitaux de l’hémostase restent rares en traumatologie, des patients de plus en plus nombreux bénéficient d’un traitement anticoagulant ou anti-agrégant plaquettaire. La transfusion sanguine est un facteur indépendant associé à la mortalité, mais aussi aux infections, au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), au syndrome de défaillance multiviscérale (SDVM), et à l’admission en réanimation [29, 32]. Il est très difficile d’établir une relation de causalité mais celle-ci semble très probable. La coagulopathie ne doit pas être perçue comme un événement inéluctable car elle est accessible, dans une certaine mesure, à des actions de prévention. Cette prévention passe d’abord par une prise en charge coordonnée, pré-hospitalière et hospitalière, multidisciplinaire à l’hôpital, qui vise à orienter d’emblée le traumatisé grave vers le centre disposant d’un plateau technique adapté, et d’autre part à ne pas prendre de retard dans les décisions d’hémostase chirurgicale ou interventionnelle au sens large. Certaines hémorragies insidieuses peuvent être stoppées précocement, souvent dès la phase pré-hospitalière, limitant ainsi le saignement global et le remplissage vasculaire : hémorragies des plaies nécessitant une suture, notamment au niveau du scalp, ou un pansement compressif, hémorragies faciales nécessitant un tamponnement postérieur. La rapidité des décisions de chirurgie d’hémostase est un des facteurs importants, -

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de même que la stratégie chirurgicale adoptée qui doit intégrer les concepts de damage control. De la même façon, la radiologie interventionnelle avec embolisation a pris une place majeure dans le traitement des traumatismes graves du bassin ou du foie. La rapidité de décision et de réalisation de l’embolisation est également un facteur de prévention important des coagulopathies. Enfin, le monitorage étroit des variables influençant l’hémostase et leur correction rapide peuvent limiter la réalisation d’un véritable cercle vicieux. Étant donné les conséquences délétères de l’hémodilution, une nouvelle tendance se fait vers une rationalisation du remplissage vasculaire chez les traumatisés visant à réduire le remplissage inutile, notamment avec une utilisation plus précoce et plus large des vasoconstricteurs. Le rôle propre des produits de remplissage (dextrans, hydroxy-éthyl-amidons) est devenu une question marginale avec la quasi-disparition des dextrans et l’arrivée des nouveaux hydroxy-éthyl-amidons qui interfèrent peu avec le facteur Von Willebrand. La question reste toutefois posée pour les utilisations massives de ces derniers. Le traitement de la coagulopathie repose avant tout sur l’apport de facteurs de la coagulation par les plasmas frais congelés (PFC) et de plaquettes. Beaucoup d’équipes utilisent également le fibrinogène, notamment à la phase précoce en attendant de pouvoir disposer de PFC. La seule indication reconnue du PPSB (Kaskadil®) est un traitement par les antivitamines K, mais certaines équipes préconisent son emploi. À ces mesures s’ajoute la correction de l’hypothermie et du choc qui font partie intégrante du traitement de la coagulopathie. C’est dans le cadre des traumatismes les plus graves sur le plan hémorragique que le facteur VII activé recombinant (FVIIa, NovoSeven®) peut être proposé. Un essai clinique multicentrique a montré l’efficacité du rFVIIa chez des patients victimes d’un traumatisme fermé en réduisant la quantité de concentrés érythrocytaires transfusés, l’incidence de la transfusion massive (> 20 concentrés érythrocytaires), et l’incidence du SDRA chez les patients survivants plus de 48 heures [33]. Des recommandations européennes ont validé cette conclusion [34]. L’hémorragie massive est classiquement définie comme la perte d’au moins une masse sanguine en 24 heures. Des pertes sanguines plus importantes de l’ordre de 50 % de la masse sanguine en moins de 3 heures sont en général considérées comme requises pour envisager d’utiliser le rFVIIa [34], ce qui correspond assez bien aux critères d’inclusion (> 8 concentrés érythrocytaires) de l’essai clinique [33]. Toutefois, le rFVIIa ne doit être utilisé que comme une thérapeutique adjuvante au contrôle interventionnel (chirurgie/embolisation) de l’hémorragie et seulement lorsque les autres tentatives de contrôle du saignement ont échoué. L’utilisation du rFVIIa ne doit pas remplacer l’utilisation conventionnelle des produits sanguins et dérivés du sang, concentrés érythrocytaires, PFC, plaquettes, cryoprécipités, fibrinogène. Le rFVIIa n’est donc pas un traitement de première intention. Pour être efficace sur le plan hémostatique, le rFVIIa nécessite un taux suffisant de plaquettes et de fibrinogène. Tous les efforts doivent être faits pour corriger ou au moins réduire les effets des facteurs interférant avec l’hémostase. Il est par ailleurs nécessaire d’encadrer les prescriptions de ce médicament dont les effets secondaires ne sont pas encore complètement répertoriés dans cette indication, bien que les premières études conduites montrent un profil de sécurité d’utilisation très favorable.

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Concept de damage control et son extension Les polytraumatisés nécessitent le plus souvent un traitement chirurgical, ne serait-ce qu’en raison de la fréquence des lésions orthopédiques. Plusieurs interventions chirurgicales peuvent être requises simultanément et il est parfois nécessaire de faire des choix stratégiques. Les interventions d’hémostase sont prioritaires. Certaines lésions associées peuvent contre-indiquer des interventions chirurgicales. Ainsi la chirurgie du rachis est-elle contre-indiquée devant une contusion pulmonaire sévère ou un traumatisme crânien grave. Avant une chirurgie prolongée, comme la chirurgie orthopédique, il convient de s’interroger pour savoir si le bilan lésionnel a été suffisant et si un monitorage de la pression intracrânienne est ou non nécessaire en raison d’un traumatisme crânien sévère. Un des concepts les plus utiles à la prise en charge des traumatisés les plus graves est celui du damage control. Ce concept qui trouve son origine dans la marine de guerre américaine a été appliqué à la chirurgie de guerre et à la prise en charge des patients ayant des traumatismes graves du foie [30]. Chez ces patients, le principe d’un traitement chirurgical ne visant pas à un rétablissement anatomique mais au rétablissement d’une fonction physiologique (hémodynamique) par une intervention la plus rapide possible (laparotomie écourtée) comportant des techniques rudimentaires mais efficaces (packing) associées à une prise en charge incomplète des lésions ne posant pas de problème immédiat d’hémostase, a permis de réduire la mortalité des patients les plus graves. Toutefois, ces principes doivent être probablement étendus à la prise en charge globale des polytraumatisés. Ces principes peuvent se résumer à quatre règles majeures : 1) priorité absolue à l’hémostase interventionnelle, et celle-ci comprend en traumatologie moderne l’hémostase chirurgicale et l’hémostase par embolisation au cours d’une artériographie ; 2) intégration à cette priorité absolue de la réanimation dont les objectifs sont la correction des altérations hémodynamiques et de l’hémostase, et la prise en charge de leurs conséquences délétères ; 3) nécessité dans les cas les plus sévères de se contenter d’un objectif chirurgical limité dans un premier temps. Ceci comprend les techniques de laparotomie écourtée mais aussi l’utilisation de techniques plus rapides et moins hémorragiques en orthopédie (mise en traction simple, utilisation de fixateurs externes, voire décision précoce d’amputation). Ceci implique de renoncer à un traitement chirurgical complet et idéal dans un premier temps et donc d’envisager une reprise chirurgicale à distance, une fois l’hémorragie et ses conséquences contrôlées ; 4) contre-indiquer à la phase initiale chez un patient instable toute intervention dont le but n’est pas l’hémostase. Cette instabilité peut se comprendre comme une instabilité hémodynamique, une coagulopathie, ou une acidose sévère mais doit probablement s’étendre à la possibilité d’aggravation de lésions neurologiques ou pulmonaires par des interventions à fort potentiel hémorragique. L’application de cette stratégie nécessite une grande expérience et une approche multidisciplinaire avec le partage d’un socle de connaissances communes entre les différentes disciplines qui concourent à la prise en charge du polytraumatisé. Ce n’est pas évident actuellement avec la raréfaction des traumatises graves et l’hyperspécialisation de la formation des différents acteurs. Des -

formations communes à la prise en charge globale de ces patients, des staffs multidisciplinaires (staff de morbidité/mortalité), et la mise en place de réseaux régionaux permettront d’améliorer une situation qui est loin d’être idéale en France.

Traitement non opératoire des traumatismes hépatospléniques Initialement prôné chez l’enfant, le traitement non opératoire (ou conservateur) est actuellement reconnu comme le traitement de référence pour les traumatismes de la rate aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. Les conditions requises pour la réalisation d’un traitement conservateur sont [35] : 1) patient stable hémodynamiquement sans suspicion de péritonite par perforation d’organe creux ; 2) possibilité de bilan initial par scanner avec un opérateur entraîné ; 3) grades 1, 2 ou 3 au scanner ; 4) indication de traitement conservateur posée par un chirurgien viscéral pouvant à tout moment décider et réaliser sans délai une laparotomie ; 5) possibilité de surveiller le patient en réanimation avec une équipe médicale rôdée à la traumatologie. La plus grande série étudiant les traumatismes fermés de la rate (EAST study, 1488 patients) [36] rapporte un taux de succès du traitement conservateur de 89 %, avec en cas d’échec la nécessité d’un traitement chirurgical dans les 24 heures pour 60 % de ces échecs de traitement conservateur, et pour 8 % d’entre-eux après un délai de 9 jours ou plus après la survenue du traumatisme. Les critères prédictifs de réussite du traitement conservateur étaient associés dans ce travail à une pression artérielle et un hématocrite conservés, à des lésions de gravité moyenne ou faible avec un ISS bas, un score de Glasgow élevé, un grade lésionnel splénique au scanner inférieur ou égal à 3 et un hémopéritoine de faible abondance [36]. Des ruptures différées peuvent survenir à des délais variables pouvant aller jusqu’à 30 jours après le traumatisme, et résultent souvent d’une méconnaissance de l’ampleur de la lésion notamment par défaut ou mauvais suivi au scanner, et sont souvent associées à des lésions basithoraciques gauches, notamment des fractures de côtes, lésions qui doivent inciter à une surveillance accrue et plus prolongée par scanner. L’artériographie embolisation peut être réalisée dans le cadre du traitement conservateur et constitue même une thérapeutique adjuvante qui permet d’augmenter le taux de réussite de non-intervention de 65 à 82 %, en sachant que seulement 7 % du total des patients sont concernés par la pratique d’une embolisation [37]. La durée classique de surveillance d’une contusion splénique non opérée est d’environ 15 jours. Le traitement non opératoire concerne actuellement de 60 à 80 % des traumatismes hépatiques. La décision d’une abstention chirurgicale implique une surveillance continue en réanimation pendant plusieurs jours, en raison du risque de complication hémorragique brutale. Une embolisation par artériographie peut là encore s’avérer être une alternative thérapeutique essentielle face à l’hépatectomie chirurgicale en présence d’un saignement d’origine hépatique [38].

Règles simples Les caractéristiques principales du traumatisé grave peuvent être résumées ainsi : 1) la gravité des lésions ne s’additionne pas mais se multiplie, par potentialisation de leurs conséquences respectives ;

P O LY TR AU M ATI SME

2) la sous-estimation de la gravité des lésions est un piège mortel ; 3) l’oubli de certaines lésions traumatiques peut avoir des conséquences vitales ou fonctionnelles dramatiques ; 4) le temps perdu ne se rattrape pas ; 5) les solutions thérapeutiques rendues nécessaires par certaines lésions peuvent être contradictoires impliquant des choix stratégiques difficiles.

Transport du polytraumatisé Chaque fois qu’un examen complémentaire ou une intervention s’avèrent nécessaires, il faut transporter ce traumatisé. Ces transports comportent des risques non négligeables (arrêt cardiocirculatoire, hypoperfusion cérébrale, hypoxémie) et il convient donc de bien peser le rapport risque/bénéfice de l’examen envisagé, le moment où cet examen peut être effectué de façon optimale, et d’apprécier correctement l’état du traumatisé, notamment ventilatoire et hémodynamique. Ce transport nécessite la poursuite et la continuité des manœuvres de réanimation et il impose donc le plus souvent l’accompagnement par une partie de l’équipe (médecin, infirmière). Pendant toute la durée du transport et de la réalisation de l’examen, le patient est sous la responsabilité de cette équipe. Avant le transport, l’équipe doit donc préparer soigneusement le traumatisé : mise en place d’un ventilateur de transport avec une autonomie d’oxygène et de batterie suffisantes et la possibilité d’une ventilation manuelle, mise en place d’un scope de transport (pression artérielle sanglante, ECG, SpO2, ETCO2), vérification des lignes veineuses et artérielles, provision de produits de remplissage et de médicaments vasoconstricteurs, prévision de l’analgésie, de la sédation, et de l’immobilisation, mise en place de valve antiretour en cas de drainage thoracique. Avant de débuter le transport, il faut s’assurer qu’il n’y aura pas de retard à la réalisation de l’examen (ascenseur prêt et immobilisé, salle de radiographie disponible, véhicule pour le brancardage prêt…). Au retour du patient d’un examen ou du bloc opératoire, un nouveau bilan clinique et biologique doit être effectué : le médecin vérifie la stabilité cardiovasculaire, ventilatoire et neurologique, l’infirmière vérifie particulièrement les lignes veineuses et artérielles, les drains et redons mis en place, les sondes trachéale, thermique, et œsophagienne, les pansements ; une nouvelle radiographie thoracique est faite, et un nouveau bilan biologique est le plus souvent nécessaire (détermination immédiate de l’hématocrite ou de l’hémoglobine, numération sanguine, hémostase, gazométrie artérielle, ionogramme).

Comportement de l’équipe Les conditions d’urgence parfois extrêmes et la multiplicité des intervenants autour d’un traumatisé peuvent altérer considérablement la qualité et la rapidité de prise en charge de ces patients. Les équipes multidisciplinaires qui prennent en charge de tels patients doivent impérativement réfléchir à l’organisation appropriée qu’il convient de mettre en place pour optimiser cette prise en charge. Les points suivants nous semblent particulièrement importants, tout en sachant que des modifications peuvent être rendues nécessaires par les conditions locales. La répartition des tâches doit être évidente pour l’ensemble de l’équipe (médecins, infirmières, aides-soignants) avant l’arrivée -

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du traumatisé. Un médecin (et un seul) doit assurer le rôle de leader et prendre l’ensemble des décisions, coordonnant dans le temps et l’espace les intervenants médicaux multiples (anesthésistes, chirurgiens de diverses spécialités, radiologues) et paramédicaux (infirmières, manipulateurs radio, brancardiers). C’est de ce médecin que doivent partir les ordres importants et c’est vers lui que doivent aboutir toutes les informations. La spécialité du médecin responsable (anesthésiste-réanimateur, chirurgien, médecin) est un élément finalement secondaire sous réserve qu’il ait une formation suffisante en traumatologie et qu’il maîtrise les techniques de réanimation. C’est ainsi qu’il s’agit plutôt d’un chirurgien aux États-Unis, d’un médecin-réanimateur médical en Belgique, ou d’un anesthésiste-réanimateur en France. Toutefois, en France, du fait des cursus actuels de formation de ces différentes spécialités, l’anesthésiste-réanimateur nous semble le plus apte pour ce rôle. De plus, l’anesthésiste-réanimateur peut conduire la réanimation initiale et la réanimation per- et postopératoire, et est souvent bien placé pour définir, en arbitre neutre, les priorités d’imagerie et d’intervention entre plusieurs spécialités chirurgicales. Du fait de l’importance de la réanimation dans la prise en charge des traumatismes fermés, qui sont les plus fréquents en Europe (80-90 %), le choix de l’anesthésiste-réanimateur y est logique. Du fait de l’importance de la chirurgie dans la prise en charge des traumatismes pénétrants, les plus fréquents aux ÉtatsUnis (70-90 %), le choix du chirurgien y est logique. L’accueil d’un traumatisé se fait habituellement dans des structures qui ont d’autres tâches à accomplir (salle de surveillance postinterventionnelle, urgences). Il est donc important que l’ensemble de l’équipe ne se focalise pas sur ce traumatisé, mais qu’une partie au contraire s’occupe des autres patients qui nécessitent soins et surveillance. Le rôle des aides-soignants et agents hospitaliers ne doit pas être négligé car il peut s’avérer crucial (acheminement d’examens urgents, récupération de radiographies ou de produits sanguins, brancardage…). Il faut évacuer les spectateurs inutiles (ou leur confier une tâche) car l’agglutination des personnes autour du traumatisé nuit à une vision claire de la situation. Dans ces conditions d’urgence et de stress, il faut éviter les critiques vives (sauf risque vital et menaçant) : la prise en charge doit être analysée à froid, et l’attitude de chacun critiquée de manière constructive afin de permettre l’amélioration de celle-ci. Ceci requiert à l’évidence un personnel spécifiquement formé, permanent et correctement encadré. Les traumatisés ayant la fâcheuse tendance à se présenter à l’hôpital la nuit, l’encadrement médical et paramédical doit être continu, 24 heures sur 24.

Conclusion La prise en charge d’un traumatisé grave nécessite une équipe multidisciplinaire médicale (anesthésistes, chirurgiens, radiologues) et paramédicale, entraînée à cette pratique, et un plateau technique important (bloc opératoire d’urgence disponible 24 heures sur 24, disciplines chirurgicales multiples en particulier neurochirurgie et chirurgie cardiothoracique et vasculaire, radiologie vasculaire interventionnelle, scanner, centre de transfusion, laboratoires multidisciplinaires d’urgence). Cette compétence ne peut être acquise que si un grand nombre de traumatisés est accueilli par ces équipes, ce qui souligne l’importance du regroupement des polytraumatisés dans de tels centres, bien équipés

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humainement et matériellement, et par conséquent peu nombreux [39]. Ce regroupement n’a de sens qu’avec un renforcement des moyens pré-hospitaliers permettant effectivement de diriger rapidement les polytraumatisés vers de tels centres. La prise en charge d’un traumatisé ne s’improvise pas et doit être préparée. De telles urgences prises en charge de manière non optimale conduisent inévitablement à des décès et des handicaps indus. BIBLIOGRAPHIE

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TRAUMATISME CRÂNIEN ET TRAUMATISME MÉDULLAIRE

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Bernard VIGUÉ

Le choix de traiter, en un seul chapitre, traumatismes crânien et médullaire est délibéré. Malgré une mortalité très différente, jusqu’à 50 % pour le traumatisme crânien grave et 5 % pour le traumatisme médullaire, de très nombreux liens rapprochent ces lésions, et d’abord, bien sûr, la similitude du tissu atteint : le système nerveux central. L’extrême vulnérabilité à l’ischémie de ce tissu après un traumatisme ou encore les études sur les mécanismes de régénération neuronale démontrent tout l’intérêt à considérer ces traumatismes côte à côte. De phénomènes physiopathologiques communs découlent les mêmes règles de prise en charge : rôle crucial des premières heures post-traumatiques, importance du contrôle immédiat de la pression artérielle et de l’oxygénation afin d’éviter toute ischémie secondaire, importance du contrôle étroit du métabolisme et de l’hémodynamique du système nerveux central durant les premiers jours et enfin importance d’une mise en œuvre rapide de la rééducation. Chaque avancée enregistrée dans un domaine sera immédiatement profitable à l’autre.

Traumatisme crânien Le traumatisme crânien grave (TCG) est défini par un patient traumatisé crânien dont le score sur l’échelle de Glasgow (GCS) est inférieur ou égal à 8. Le TCG est une pathologie extrêmement lourde en terme de mortalité et de morbidité. Si l’on tient compte des premières heures de prise en charge, la mortalité totale est de l’ordre de 35 à 45 % [1, 2, 3]. La morbidité aussi est importante avec seulement 15 à 20 % de reprise du travail à 1 an et la constatation principale de déficiences cognitives graves : syndromes frontaux appelés maintenant syndromes dysexécutifs dominés par les difficultés de réalisation des actes de la vie quotidienne, la fatigabilité et la dépression [4]. La mortalité dramatique des premières heures, 40 % des décès a lieu les premières 24 heures, ou celle des premiers jours, 75 % des décès la première semaine, impose de se concentrer d’abord sur le traitement initial [3]. Diminuer cette mortalité est un but d’autant plus important qu’en traumatologie cérébrale, une telle diminution est souvent accompagnée aussi d’une diminution de morbidité [5].

Importance de la prise en charge des 24 premières heures De très nombreux travaux soulignent l’importance des premières heures post-traumatiques. Après un traumatisme, les -

mécanismes de défense à l’ischémie du tissu cérébral sont inefficaces et le cerveau post-traumatique est très sensible à l’ischémie et ce, d’autant plus, que l’on est proche du traumatisme [6]. L’hypoxie et l’hypotension artérielle qui limitent les apports mais aussi l’hyperthermie qui augmente les besoins sont reconnues comme délétères. Le contrôle des voies aériennes est donc une priorité. L’intubation pré-hospitalière limite la morbidité [1]. Par ailleurs, un seul épisode d’hypotension artérielle pendant la prise en charge pré-hospitalière (pression artérielle systolique [PAS] < 90mmHg pendant au moins 5 minutes) double la mortalité [7]. Contrôler ventilation et circulation sont donc les deux axes centraux de la prise en charge immédiate. Les premières études qui soulignent le poids de l’hypotension artérielle sur la mortalité des TCG datent du début des années 1990 [7, 8]. Depuis cette date, aucune étude ne montre une diminution de fréquence de l’hypotension artérielle pré-hospitalière qui concernent un tiers des patients et un épisode d’hypotension double (ou triple) toujours la probabilité de décès [9, 10]. Un contrôle plus strict de l’hypotension pré-hospitalière doit donc devenir un objectif.

Rôle du maintien de la pression artérielle systolique (PAS)

L’origine de l’hypotension est le plus souvent multifactorielle : l’hypovolémie liée aux hémorragies extracérébrales, la baisse brutale du retour veineux liée à la pression positive intrathoracique instaurée par la ventilation contrôlée [11] et, surtout, l’entretien d’une sédation profonde [12, 13]. Pour qu’un contrôle pré-hospitalier strict soit effectif, il faut d’abord imposer une surveillance fréquente (toutes les 2 minutes) de la PAS puis instaurer une «culture» de prévention et de traitement systématique de la PAS avec titration de la sédation et utilisation rapide des catécholamines (injection de phényléphrine et/ou perfusion de noradrénaline). Ces conditions sont indispensables au recul du nombre d’hypotension. D’autre part, l’introduction plus rapide de la noradrénaline en perfusion pour obtenir un niveau recommandé de PAS (120-140 mmHg) [14] pourrait très probablement limiter les épisodes d’hypotension profonde.

Déchoquage

Le «déchoquage» ou comment «un gramme de traitement dans les premières heures peut éviter des kilos de traitement en réanimation» [11]. Les recommandations pour la pratique clinique qui traitent de la prise en charge à la phase précoce des TCG sous-entendent,

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jusque dans leur titre, l’absence de différence entre conduite médicale pré-hospitalière et conduite médicale à l’arrivée à l’hôpital [14, 15]. Comme en pré-hospitalier, le plus important à l’accueil est le contrôle des perturbations périphériques que sont l’hypoxie et l’hypotension. L’arrivée à l’hôpital est d’abord l’occasion de renforcer le contrôle de la ventilation et de la circulation en utilisant des moyens non disponibles en pré-hospitalier. Cette phase du premier bilan à l’arrivée est importante, elle doit se faire dans un espace consacré à l’accueil des traumatisés (salle de déchoquage). Les premières règles, communes à tous les traumatisés graves, sont : – vérifier le travail pré-hospitalier (contrôle des voies aériennes, position de la sonde d’intubation, sonde gastrique, EtCO2, voie veineuse périphérique), PAM et SaO2 et contrôler l’absence de gêne à la ventilation : radio et échographies pleurales et péricarde et drainage pulmonaire si épanchement ; – vérifier l’absence de saignement occulte : radiographies pulmonaire, du bassin et échographie abdominale. La chirurgie d’hémostase est impérative avant même un diagnostic précis intracrânien [16] ; – obtenir une pression continue invasive (artère fémorale) : surveillance continue de la pression artérielle et bilan biologique facilité et poser, dans le même temps, un cathéter veineux fémoral (3 voies) pour la perfusion contrôlée de la sédation et, si nécessaire, de la noradrénaline ; – assurer la PAM ; oxygénation, expansion volémique et catécholamine (noradrénaline) si nécessaire en fonction du Doppler transcrânien mesurant les flux cérébraux des artères sylviennes [17] ; – corriger les troubles biologiques dont l’hémostase, facteur aggravant potentiel des lésions cérébrales ; – prévenir et coordonner les équipes chirurgicales susceptibles d’intervenir (neurochirurgiens ou autres). Un TCG est donc d’abord et avant tout un traumatisé. À ce titre, il est important qu’il bénéficie de la même logique de prise en charge que n’importe quel autre traumatisé. En fait, le TCG apparaît comme le grand bénéficiaire d’un accueil standardisé en centre spécialisé de traumatologie [18]. Cet accueil passe d’abord par une phase diagnostique et thérapeutique qui permet le contrôle de la ventilation et de l’hémodynamique périphérique [19]. Tenant compte du rôle crucial sur le pronostic des épisodes d’hypotension et d’hypoxie d’un TCG, nous pouvons dire que ce n’est qu’une fois le contrôle hémodynamique et ventilatoire obtenu que la question de la gravité du traumatisme crânien se pose.

périphérique (PAM) avant la réalisation du Doppler. La fenêtre temporale permet de sonoriser l’artère cérébrale moyenne qui représente 70 % du flux de la carotide homolatérale. Tous les appareils d’échographie actuels sont tous capables de mesurer les flux cérébraux. Cet examen est donc déjà disponible dans tous les hôpitaux, sa réalisation est brève même chez des opérateurs peu entraînés (2’25 ± 2’00 pour des débutants, données personnelles). Il permet d’identifier rapidement la population à haut risque ischémique qui est évaluée à 40 % des TCG graves [17, 20]. Il devient alors possible d’adapter la prise en charge thérapeutique et la stratégie diagnostique en fonction de l’altération de la perfusion cérébrale. C’est la conjonction d’une vitesse diastolique (Vd) mesurée basse et d’un index de pulsativité élevé [IP = (Vsystolique – Vd) / Vmoyenne] qui indique une circulation cérébrale à haut risque ischémique [17, 20, 21]. Les seuils de gravité ne sont pas encore définis précisément mais les premiers résultats suggèrent la nécessité d’un traitement urgent (osmothérapie : mannitol 20 %, 250 mL) pour une IP > 1,4 avec Vd < 20 cm/s (Figure 106-1) [17]. L’osmothérapie permet de normaliser le DTC en 15 minutes [20] et d’obtenir le plus souvent un délai supplémentaire de 4 heures permettant d’organiser la tomodensitométrie (TDM) en sécurité puis, si nécessaire, de préparer le bloc neurochirurgical ou d’introduire de nouveaux traitements (catécholamines, hypothermie, volet de décompression). Dans le cas de vélocités normales (60 % des situations après stabilisation), si concentration d’hémoglobine et température demeurent contrôlées, le patient est à faible risque ischémique pour les paramètres (PAM, EtCO2) notés à la réalisation du Doppler. Cette information modifie, de fait, immédiatement, la stratégie de prise en charge. Le DTC permet donc d’individualiser rapidement le niveau de PAM et les traitements utiles à l’équilibre hémodynamique d’un patient TCG. Comme cet examen informe rapidement sur l’état de la perfusion cérébrale, il est intéressant à développer en pré-hospitalier [10]. Il est alors un argument important pour traiter mais aussi

Intérêt du Doppler transcrânien (DTC) à l’arrivée du patient

Le DTC est performant pour la détection rapide d’une diminution du flux sanguin cérébral induite par l’augmentation des résistances vasculaires cérébrales [20]. Les résistances vasculaires augmentent soit par hypocapnie, soit par baisse de la pression de perfusion cérébrale (PPC) [20]. Quelle qu’en soit l’origine, la diminution du flux doit être traitée car elle est susceptible d’induire une ischémie cérébrale [20]. L’hypocapnie se corrige facilement en ventilation contrôlée, la PPC est basse quand la pression artérielle moyenne (PAM) est basse ou quand la pression intracrânienne (PIC) est haute (PPC = PAM-PIC). On comprend bien qu’il est indispensable de contrôler au mieux la circulation -

Figure 106-1 Cette illustration rapporte les 3 situations en urgence de la perfusion cérébrale dans les artères cérébrales moyennes (ACM) : les valeurs normales (A) où aucun traitement particulier n’est nécessaire ; les valeurs inquiétantes (B, IP élevé > 1,4 mais Vd normale) où il faut rééquilibrer le patient (température, PAM, ETCO2) et, surtout, la situation d’urgence (40 % des patients) (C, IP > 1,4 et Vd basse, < 20 cm/s) nécessitant un traitement immédiat (osmothérapie, le plus souvent) pour rétablir la perfusion dans l’artère étudiée puis l’organisation d’une TDM immédiate pour analyser les causes de l’hypoperfusion et définir une thérapeutique adaptée. Les 2 ACM seront, bien sûr, étudiées, il ne sera tenu compte que du côté le plus pathologique [11, 50].

TR AU M ATI SM E C R Â N I E N E T TR AU M ATI SM E M É D U LL A I R E

trier et orienter les TCG avec ou sans lésions associées vers des centres spécialisés en traumatologie [10]. Il est aussi très intéressant dans l’évaluation des traumatismes crâniens mineurs ou modérés permettant, là aussi, le tri des patients à hauts risques d’aggravation [21]. Par ailleurs, il est utile pour la détection des dissections des vaisseaux du cou, lésions souvent négligées après traumatisme crânien [22]

Place de la tomodensitométrie

Comme dans toutes les situations d’urgence, la gestion du temps est centrale pour le pronostic vital et fonctionnel. C’est pourquoi, les situations les plus extrêmes nécessitent, avant toute imagerie, un traitement d’urgence pour rétablir la perfusion cérébrale. Un exemple est l’arrêt circulatoire cérébral, lié à une hypertension intracrânienne (HTIC), objectivé par les signes de localisation (mydriases aréactives). Sans traitement, l’irréversibilité des lésions est rapide. L’utilisation de l’osmothérapie est importante puisqu’elle peut permettre une restauration temporaire (3-4 heures) de la perfusion cérébrale, une régression des mydriases et un délai avant l’irréversibilité des lésions [23]. La tomodensitométrie (TDM) est indispensable car elle permet de poser les indications chirurgicales. Cependant, elle ne permet pas d’avoir une vision fine des risques ischémiques. En effet, même si la classification des images tirées de la Traumatic coma data bank est corrélée à l’HTIC [24], la TDM n’est pas un témoin précis de la PIC, elle permet surtout le diagnostic des lésions chirurgicales d’urgence (Figure 106-2), celles-ci ne concernent dans les études qu’environ 7 à 19 % des patients TCG [3, 25, 26]. De plus,

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l’image renseigne sur la situation à un moment précis et multiplier TDM et transports intra-hospitaliers est un exercice difficile et dangereux. La TDM permet difficilement une approche des modifications induites par un traitement. Par ailleurs, il est reconnu que la deuxième TDM est plus prédictive du devenir des patients que la première [27]. Il est donc utile de réfléchir au meilleur moment pour l’organiser. Enfin, il a été montré que les lésions hémorragiques sont susceptibles de s’aggraver dans les premières heures post-traumatiques. Une TDM trop précoce peut alors méconnaître des lésions significatives voire chirurgicales. Oertel et al. ont ainsi observé une aggravation lésionnelle (dont 1/4 étaient chirurgicales) chez 50 % des TCG dont le premier scanner avait été réalisé avant la 2e heure post-traumatique [28].

Mise en place des moyens de surveillance continue

Les règles de surveillance sont clairement définies dans les conférences de consensus [14, 15]. La PIC permet de surveiller la valeur de la pression intracrânienne en continue. Elle est recommandée dès que le GCS est inférieur à 9, dans tous les cas quand la TDM est anormale et, quand la TDM est normale, dans les situations où le cerveau est fragilisé (âge > 40 ans, hypotension ou signes de localisation) [14, 15]. Une valeur de PIC > 20 mmHg est pathologique. Une PIC > 30 mmHg pendant plus de 30 min ou > 40 pendant plus de 5 min est qualifiée de critique [29]. Il est souhaitable pour bien contrôler les risques d’ischémie de la poser le plus rapidement possible. Mais, il est préférable, avant de réaliser ce

Figure 106-2 La principale fonction de la TDM est de dépister les causes chirurgicales d’hypertension intracrânienne (7-19 % des patients), causes codifiées dans les recommandations pour la pratique clinique. Ici, la TDM montre l’indication chirurgicale d’un hématome extradural (A) et d’un hématome sous-dural aigu (B). Une déviation de la ligne médiane de plus de 5 mm (B) est considérée comme un critère d’indication chirurgicale. -

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geste invasif, d’avoir une évaluation de l’état neurologique (GCS) indépendante de la sédation ou d’une prise de toxique, l’alcoolémie pouvant être positive chez 60 % des TCG [29]. Il faut donc réaliser, avant la pose, la TDM pour évaluer si le réveil est possible. Il est utile aussi de s’aider de la mesure du diamètre du nerf optique (optic nerve sheath diameter ou ONSD). L’enveloppe de ce nerf est en continuité des méninges, en contact avec le liquide céphalorachidien. L’augmentation du diamètre échographique du nerf derrière l’œil approche avec une bonne sensibilité (90 %) et une bonne spécificité (85 %) la mesure de la PIC et permet donc de détecter les HTIC [30]. La mise en place de la PIC nécessite aussi la correction de l’hémostase (INR ≤ 1,5 [31] ; plaquettes ≥ 100 000). Au total, la pose de la PIC (intraparenchymateuse ou intraventriculaire), posée par des réanimateurs ou des chirurgiens [24]), se fait de 2 à 10 heures (médiane à 6 heures) après l’arrivée du patient [3]. Ce délai renforce l’importance d’un outil comme le DTC pour évaluer la perfusion cérébrale à l’arrivée des patients. Un cathéter jugulaire, permettant la mesure de la saturation veineuse en oxygène à la sortie du cerveau (SvjO2), peut être posé à la phase d’accueil et peut renseigner sur la gravité du déséquilibre entre apports et consommation (situation pathologique si SvjO2 < 55 % à 37°C) [32]. La lourdeur d’installation à l’arrivée des patients a gêné la diffusion de ce moyen. La pression tissulaire en oxygène (PtiO2) apparaît comme une alternative élégante. Posée en même temps que la PIC, dans le même écrou, elle est susceptible d’informer (PtiO2 < 15 mmHg) d’épisodes de bas débit cérébral pas toujours concomitant d’une augmentation de la PIC [33]. La PIC est donc obligatoire chez les TCG, la pose de la forme intraparenchymateuse est la plus rapide car elle est possible hors bloc opératoire sur le brancard de l’accueil. La PtiO2 systématique pourrait être utile, mais son intérêt reste à démontrer. Une autre technique, attrayante parce que non invasive, la spectroscopie infrarouge (NIRS) tend à se développer mais n’est pas encore validée. Elle donnerait une valeur de la saturation de l’hémoglobine dans le tissu cérébral.

Discussions autour des moyens de surveillance

Des études historiques montrent que la mise en place de moyens de surveillance continue invasifs dans le traitement des TCG est responsable de la baisse de mortalité et de morbidité enregistrée des années 1970 aux années 1990. D’autres études présentent les résultats de centres prenant en charge les TCG comparant soit centres invasifs versus centres non-invasifs, soit, dans le même centre, patients monitorés versus non monitorés (en fait, patients assurés versus sans assurance personnelle). Ils décrivent une diminution de la mortalité de 50 à 25 % dans les centres invasifs [5], et une augmentation significative de la mortalité chez les TCG non assurés [34]. Ces progrès sont parfois discutés par l’absence d’études randomisées à hauts niveaux de preuves et par la faiblesse des progrès de ces dernières années [35]. L’étude de 504 patients TCG pris en charge en Île-de-France par les SAMU (étude Paris-TBI) témoigne de ces problèmes posés par l’accueil des TCG à l’hôpital [3]. La mortalité observée à la sortie de l’hôpital est de 45 %. Une PIC a été posée chez 51 % des patients. Une analyse multivariée avec score de propension centré sur la présence ou non d’une PIC montre un doublement significatif de la mortalité précoce (première semaine) chez les patients sans PIC [3]. Les observations démontrent que la PIC -

est moins posée dans des situations supposées de moins bon pronostic comme un âge supérieur à 45 ans ou un GCS à 3 [3]. Les paramètres qui augmentent la mortalité indépendamment de la présence d’une PIC sont une hypotension (PAS < 90mmHg), un choc hémorragique, une mydriase aréactive, un âge supérieur à 75 ans et un GCS inférieur ou égal à 6. L’arrivée en centre spécialisé est un critère favorable à la survie [18, 3]. Il en résulte que l’âge de 45 à 75 ans ou un GCS à 3 comparé aux GCS 4-5 ne sont pas des données aggravant la mortalité si et seulement si une PIC est présente. La décision de poser ou non une PIC, alors qu’elle est, par exemple, très spécifiquement recommandée après 40 ans même si la TDM est normale [15], est, ici, le témoin d’une volonté de soins et a des conséquences graves sur la mortalité précoce. La mortalité des 2 premiers jours (60 % des décès) est tellement forte chez les patients sans PIC qu’il n’existe plus de différence de mortalité entre TCG avec ou sans PIC si l’on exclut les patients décédés ces 2 jours-là. La décision de réanimer ou non, prise en urgence et déterminés sans critère scientifique mais liée à des jugements préconçus à priori est appelée prédiction autoréalisée ou self-fulfilling prophecy. Elles sont très souvent rencontrées en neurologie comme facteur aggravant la mortalité [36]. Les analyses statistiques sont biaisées par ces choix initiaux [37] et entraînent incertitudes et polémiques identiques aux discussions sur l’intérêt de la pose de PIC chez les TCG [35]. Comme dans toutes pathologies aiguës, la survie du TCG dépend de l’effort de soins. Il est donc important, dans l’avenir, de renforcer le réseau de soins des traumatisés crâniens vers des centres spécialisés, de mieux contrôler les traitements et de respecter les recommandations, notamment à propos de la pose de la PIC. Ces conditions sont indispensables pour progresser et organiser des études cliniques libérées de tous préjugés qui dégageront de nouveaux éléments. Les premières heures post-traumatiques sont reconnues comme contrôlant le devenir des patients. Les questions éthiques doivent se poser plus tard. Les progrès sont dans l’organisation d’un réseau de soins où l’accueil en centre spécialisé est souhaitable [18]. Mais ce centre spécialisé doit mériter son nom et donner l’exemple d’une pratique unique et systématique. Cela, seul, en réduisant les pratiques aléatoires, permettra la diminution de l’impressionnante mortalité immédiate et renforcera une culture unique de traitement pour l’ensemble de la chaîne médicale, même pré-hospitalière.

Prise en charge au bloc opératoire Le nombre de TCG présentant dans les premières heures une indication chirurgicale est faible, de 7 à 19 % des patients [3, 25, 26]. Mais tout TCG peut nécessiter une prise en charge au bloc opératoire après un délai : apparition ou aggravation d’une lésion, pose d’une dérivation ventriculaire externe (DVE) ou décision d’un volet de décompression (Figure 106-3). Les centres d’accueil des traumatisés doivent donc toujours être adossés à un service de neurochirurgie et la collaboration avec les neurochirurgiens est essentielle pour progresser dans la prise en charge de ces patients. De plus, les lésions décrites des patients décédés dans les premières heures sont souvent chirurgicales (hématomes sous-duraux) et une prise charge plus efficace pourrait entraîner une augmentation du nombre d’intervention en urgence.

TR AU M ATI SM E C R Â N I E N E T TR AU M ATI SM E M É D U L LA I R E

1247 aussi laisser inaperçue, par absence d’augmentation de la PIC, l’apparition d’un hématome (Figure 106-4). Un TDM de contrôle est donc recommandé. La décision de garder sous hypnotiques un patient en postopératoire impose une discussion sur les moyens de surveillance à mettre en œuvre. Le maintien d’une sédation oblige à monitorer la PIC pour la poursuite du traitement. Quelle que soit l’origine de l’HTIC, la diminution brutale de la PIC, en peropératoire après l’ouverture de la dure-mère, peut avoir des conséquences immédiates. L’arrêt brutal de toute stimulation sympathique due à l’HTIC peut entraîner la baisse immédiate des catécholamines plasmatiques et une chute brutale de la PAM. La perfusion de catécholamines avant l’ouverture de la dure-mère permet de mieux contrôler cette chute souvent potentialisée par le saignement notamment du cuir chevelu.

Dérivation ventriculaire externe (DVE)

Figure 106-3 Reconstitution 3D d’un volet de décompression temporal. Le volet temporal doit être large pour répartir l’augmentation de pression sur toute la surface du cortex et empêcher de provoquer l’extrusion du cerveau de la boîte crânienne. L’ouverture de la dure-mère, seule ou accompagnée d’une plastie, est une condition indispensable à l’augmentation de la compliance cérébrale.

Lésions chirurgicales courantes

La chirurgie, quand il y a indication, est la voie la plus facile pour régler rapidement un problème d’HTIC et permettre un allègement des moyens de la réanimation. En cas de diminution des flux sanguins pré-opératoires, l’osmothérapie permet le plus souvent de maintenir un flux et donne le temps d’organiser la TDM et le bloc opératoire. Les moyens de surveillance au bloc opératoire doivent êtres centrés sur le contrôle de la volémie, du niveau de PAM et de l’hémostase. Les solutés isotoniques sont recommandés, l’équilibre est respecté entre apports liquidiens et catécholamines pour maintenir la PAM. La noradrénaline est l’amine de choix dans cette situation [38]. L’ouverture de la dure-mère entraîne une valeur de PIC à 0, le niveau de PPC est alors donné par la PAM. Maintenir une PAM (ou une PPC) élevée (> 80 mmHg) après ouverture de la dure-mère favorise l’œdème vasogénique et est donc à éviter. Par avis d’expert, les seuils de transfusion dans ces situations d’urgence neurologique sont souvent rehaussés devant la gravité de l’hémorragie dans ce tissu : 60 % de TP, 100 000 plaquettes et 10 g/dL de concentration d’hémoglobine. Une fibrinolyse est souvent présente, potentialisée par l’augmentation plasmatique de facteur tissulaire cérébral. Le seuil pour la transfusion de fibrinogène, recommandé à 1 g/dL, est de plus en plus estimé vers 2 g/dL. Suivant le contexte, extraduraux, sous-duraux aigus, embarrure, il peut être licite de ré-évaluer cliniquement, en levant la sédation, le patient en postopératoire. L’absence de repose chirurgicale du volet osseux permet une augmentation de la compliance cérébrale qui permet de mieux contrôler une poussée d’œdème mais peut -

Tout TCG qui présente une HTIC et des ventricules latéraux présents à la TDM doit bénéficier de la pose d’une DVE. Cette dérivation permettra une meilleure évacuation du liquide céphalorachidien et donc un meilleur contrôle de la PIC. L’absence de ventricule rend difficile et dangereuse la pose de la DVE. L’opportunité de sa mise en place dans ce contexte n’est pas démontrée et peu d’équipe pose systématiquement une DVE à tous les TCG. La DVE est donc intéressante en cas de défaut de résorption du LCR avec absence d’adaptation physiologique du volume du liquide intracérébral face à l’augmentation de PIC. La DVE permet de suppléer aux difficultés de résorption du liquide. Cependant la position de la DVE est importante puisque, une fois en place, elle contrôle la pression tissulaire. Une chute du niveau de la DVE peut entraîner un œdème vasogénique a vacuo. Il est donc utile de contrôler la PIC avant de régler la hauteur de la DVE. La différence entre la PIC et la pression tissulaire imposé au cerveau par la DVE ne doit pas être supérieure à 10-15 cm d’eau sous peine d’aggraver l’œdème voire, si une différence importante est imposée brutalement, provoquer une HTIC mortelle.

Cranioplastie de décompression

La cranioplastie de décompression est la dépose chirurgicale d’un grand volet osseux (voir Figure 106-3) qui permet d’améliorer la compliance cérébrale. Cette amélioration autorise l’expansion du tissu cérébral sans écraser les artérioles, améliorant les paramètres de surveillance et limitant ainsi l’ischémie [39]. Elle n’est effective que si la dure-mère est aussi ouverte ou élargie par un patch. Elle se fait dans deux situations différentes : dans les suites d’une intervention chirurgicale, sous-durale, par exemple, devant un œdème cérébral le plus souvent localisé qui gêne ou empêche la remise du volet osseux ou devant un œdème diffus avec une HTIC non contrôlable et malgré l’absence d’indication chirurgicale. C’est cette dernière indication qui la plus intéressante mais aussi la plus discutée. Le volet est alors le plus souvent large et temporal (voir Figure 106-3). L’évaluation de volets de décompression bi-frontaux s’est révélée négative, entraînant une augmentation significative du nombre de patients végétatifs [40]. La preuve de l’intérêt d’un large volet temporal unilatéral dans les lésions diffuses pour contrôler l’HTIC reste à faire. Le

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Figure 106-4 Le volet de décompression, par l’ouverture de la boîte osseuse et de la dure-mère, permet à une augmentation de volume, par exemple liée à un œdème cérébral, de se faire sans augmentation de pression intracrânienne (augmentation de la compliance cérébrale). Cependant, le risque d’une augmentation de volume non désirée, ici, augmentation d’un hématome en postopératoire à partir d’une contusion, sans augmentation de la pression intracrânienne est possible.

Réanimation Après la phase d’accueil, phase d’équilibration du patient et de diagnostic des lésions, la réanimation du TCG va s’orienter vers le contrôle de l’hémodynamique cérébrale et le maintien du métabolisme pour limiter et de contrôler la formation d’œdème cérébral. Contrôler la circulation cérébrale et limiter l’œdème cérébral, c’est chercher à limiter les zones ischémiques responsables de mortalité par HTIC et mort encéphalique mais aussi de morbidité et des séquelles futures. Les thérapeutiques et leurs suivis sont jugés en fonction des moyens de surveillance mis en place. Le choix de ces moyens est donc très important, leur nombre va augmenter en fonction de la gravité du patient.

Mise en place des moyens de surveillance

Comme nous l’avons vu, les premiers des moyens de surveillance sont le contrôle continu de la PAM par cathéter, la pose d’une PIC et, donc, la surveillance continue de la PPC (PPC = PAMPIC). Au-delà des recommandations reconnues [14, 15], cette surveillance continue se discute aussi à chaque fois que l’on maintient un patient sous hypnotiques, c’est-à-dire sans surveillance clinique possible. Le travail de la réanimation est de rechercher la meilleure PPC un jour donné pour un patient. La surveillance continue du gaz carbonique expiré ou ETCO2 et le suivi de la température corporelle (ou cérébrale) sont les deux autres moyens indispensables à la surveillance de ces patients. Le respect d’une ventilation normocapnique et l’absence d’hyperthermie sont deux des principes de cette phase de la réanimation. L’objectif d’une normothermie n’est pas toujours facile à obtenir -

en pratique et peut entraîner une cascade de traitement : paracétamol puis renforcement de la sédation voire curarisation, rendant le patient très dépendant des soins. Le Doppler transcrânien est un outil non invasif et reproductible qui permet surtout de juger, comme nous l’avons vu à la phase d’accueil, de la présence d’un flux à résistances élevées (IP > 1,4) témoin d’un flux sanguin cérébral bas. La mesure des flux sylviens [17] ou basilaire [6] et la recherche de flux normaux sont utiles à l’ajustement des thérapeutiques. La présence d’un flux élevé ne permet pas de distinguer entre hyperhémie et spasme. La SvjO2 et la PtiO2 sont des marqueurs de l’oxygénation cérébrale. La SvjO2, reflet de la différence artério-veineuse en oxygène cérébral, permet de mesurer le rapport entre transport et consommation en oxygène cérébral. La présence du cathéter dans une seule jugulaire en fait un reflet global et peu précis. Une SvjO2 basse (< 55 % à 37 °C) indique toujours un défaut d’apport par rapport à la demande et nécessite un traitement pour rétablir l’équilibre. En revanche, une SvjO2 normale ou élevée n’indique pas l’absence de risque ischémique [41]. La PtiO2 reflète la pression en oxygène du volume de tissu (7 mm3) entourant la sonde. Elle est généralement localisée en zone frontale droite avec la PIC dans le même écrou. Sa valeur dépend de la microcirculation locale et de la pression artérielle en oxygène (PaO2). Cette technique a permis de mettre en évidence des épisodes d’hypoxie du tissu cérébral (PtiO2 < 15mmHg) sans trouble de la PPC avec une influence sur le pronostic de ces épisodes [33, 42]. Ces résultats restent à confirmer mais laissent penser que la PtiO2 a un rôle complémentaire dans le traitement des épisodes secondaires de diminution des apports en oxygène. De plus, l’étude des relations entre PtiO2 et PPC apparaît utile pour déterminer la meilleure PPC [43].

TR AU M ATI SM E C R Â N I E N E T TR AU M ATI SM E M É D U LL A I R E

La microdialyse cérébrale est une technique qui permet de mesurer la concentration de petites particules (glucose, lactate, pyruvate, glutamate, glycérol…) dans l’interstitium cérébral. La technique consiste à insérer dans le parenchyme cérébral une micropipette fermée d’une membrane à son extrémité. Le soluté perfusé dans cette pipette s’équilibre à travers cette membrane avec le milieu extracellulaire cérébral. Le recueil à la sortie du soluté équilibré avec le liquide extracellulaire cérébral permet de mesurer les concentrations des petites particules désirées. Cette technique, qui autorise une analyse métabolique précise de la situation à un moment donné, a permis de comprendre plusieurs phénomènes physiologiques importants. Par exemple, il existe, en post-traumatique, des situations où le rapport lactate/pyruvate augmente significativement (L/P > 30) sans épisodes ischémiques évidents [44]. Ces travaux ont permis de souligner l’importance de la consommation de glucose et de lactate ainsi que l’équilibre du couple NAD+/NADH dans les cellules du tissu cérébral. Cette constatation oriente aussi vers l’analyse des troubles de la mitochondrie après traumatisme et pourrait expliquer l’incapacité du tissu cérébral post-traumatique à lutter contre un événement ischémique. Un autre intérêt est la mesure des rapports entre glucose interstitiel et glycémie. Ces recherches ont entraîné un conseil de prudence dans un contrôle trop strict de la glycémie chez les cérébrolésés [45]. L’éléctro-encéphélograme (EEG) continu permet de surveiller les éventuelles crises d’épilepsie. Il est recommandé de prévenir les crises, la première semaine post-traumatique, avec de la phénylhydantoïne [14, 15]. Le contrôle de l’osmolarité plasmatique est une règle d’or. Toute baisse de l’osmolarité risque d’augmenter l’œdème cérébral. La mesure biologique régulière des osmolarités sanguine et urinaire (∆ cryoscopique) est souvent utile à la compréhension des phénomènes ioniques fréquents dans cette pathologie (polyurie osmotique, diabète insipide, syndrome inapproprié de sécrétion d’hormone antidiurétique, perte de sel). Le calcul du bilan entrée/sorties permet de faire le point sur les apports en eau et en sel et évite nombre de surcharge hydrosodée importante souvent à l’origine de surcharge pulmonaire et d’hypoxémie [46]

Recherche de la « meilleure » PPC

(voir Figure 106-4) Les rapports de la PPC et du débit sanguin cérébral (DSC) sont dominés par la définition de l’autorégulation pour lequel le débit reste constant autour d’un intervalle de pression allant, en phy-siologie humaine, de 50 à 150 mmHg de PPC définissant ainsi un plateau d’autorégulation (Figure 106-5). Le maintien d’une PPC sur le plateau d’autorégulation indique une relative indé-pendance entre PPC et DSC, ce qui autorise le bon fonctionnement des régulations régionales et, ainsi, une meilleure capacité à limiter les zones ischémiques. L’objectif est donc de maintenir le patient sur son plateau d’autorégulation. Pour se faire, l’uti-lisation de toutes les données des moyens de surveillance mise en place est nécessaire. Le positionnement du patient, sa ventilation, sa température, sa concentration d’hémoglobine, tout peut être utilisé pour équilibrer au mieux le patient et indivi-dualiser le traitement pour que les moyens de surveillance soient les plus équilibrés. Trop baisser la PPC (≤ 50mmHg) peut créer de l’ischémie dans les zones -

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Figure 106-5 Modification du débit sanguin cérébral (DSC) en fonction des variations de pression de perfusion cérébrale (PPC) chez l’homme normal (courbe pleine) et chez le TCG (courbe pointillé). Le plateau d’autorégulation est défini comme la zone de DSC constant pour des variations de PPC. Sur le plateau, le DSC est constant parce qu’il existe une vasoconstriction artériolaire contrecarrant l’effet de l’augmentation de la PPC (vaisseaux stylisés en haut de la figure). Chez le patient traumatisé crânien, le seuil inférieur est souvent déplacé à gauche (ici de 50 à 70 mmHg).

vasogénique. La recommandation générale est donc de maintenir une PPC autour de 60 mmHg mais il est important de comprendre que les moyens de surveillance sont là pour orienter le traitement et individualiser si c’est nécessaire le niveau de PPC. L’utilisation de la PRx, pente de la relation entre PAM et PIC, qui rend compte de l’autorégulation à une PPC donnée, peut être utile pour déterminer la meilleure PPC. Le couplage avec la PtiO2 peut permettre d’améliorer la recherche [43]. La bonne PPC est donc différente pour chaque patient mais peut aussi changer d’un jour à l’autre chez le même patient si les conditions de l’équilibre ont changé. La PPC sur le plateau n’empêche pas la lutte contre l’HTIC. Une PIC élevée est un signe de compliance cérébrale basse et donc un risque d’engagement inacceptable. Si une PIC supérieure à 20 mmHg est pathologique, un chiffre supérieur à 30 mmHg n’est pas tolérable. La présence d’une telle HTIC impose d’augmenter les moyens de surveillance et d’approfondir les traitements de contrôle : certaines équipes augmentent le niveau de sédation et utilisent alors le thiopental à la recherche des burst suppression (plages de tracé plat) à l’EEG ou discutent un volet de décompression. D’autres instaurent un traitement d’hypothermie modérée (33-34 °C) qui permet de diminuer la PIC sous couvert d’un contrôle de l’oxygénation cérébrale (SvjO2 ou PtiO2). Si l’hypothermie précoce et systématique pour tous TCG ne montre pas d’amélioration du pronostic [29], le contrôle de la PIC peut être grandement facilité par le contrôle de la température et les variations de PaCO2 qui en découlent [48]. Même si les moyens mis en place manquent souvent de spécificité et n’empêchent pas des événements ischémiques de se dérouler hors notre contrôle [41, 49], tout ce travail tend à limiter leurs nombres et tâche ainsi de diminuer la mortalité. Notre travail doit s’efforcer de progresser et d’être plus précis pour diminuer la morbidité et la gravité des séquelles.

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Limitation des séquelles

Malgré la diversité des atteintes initiales, l’analyse des séquelles post-traumatiques après TCG laisse apparaître quelque chose de commun à tous les survivants : les atteintes frontales et thalamiques. Qu’elles soient cliniques, mises en évidence par un syndrome dysexécutif [désinhibition et/ou dépression avec troubles du comportement [4]) et/ou radiologiques (PET-Scan [50], résonance magnétique (IRM)], ces lésions sont les plus fréquemment retrouvées. Leur physiopathologie n’est pas encore déterminée et de nombreux travaux tentent de les caractériser pour organiser un traitement. Elles peuvent être secondaires, d’origine ischémique, avec ou sans contusion initiale sous-jacente, ou apoptotiques post-traumatiques. Le développement de ces lésions a lieu en réanimation où nous voyons apparaître les atteintes frontales bilatérales aux tomodensitométries successives. Essayer de limiter cette atteinte passe par un renforcement des moyens de surveillance locaux. L’habitude de situer les moyens de surveillance comme la PtiO2 ou la microdialyse dans ces régions frontales avec la PIC devrait nous aider à mieux analyser les événements locaux et prévenir ces atteintes. Une tâche importante est donc de travailler sur ces régions particulières du cerveau dont les lésions engendrent des handicaps majeurs, gênant considérablement la réinsertion de ces patients et ce d’autant plus qu’ils ne sont pas visibles immédiatement comme un handicap physique. La réflexion éthique en neuroréanimation a lieu au moment de l’évaluation des séquelles après la période aiguë de prise en charge. Les décisions médicales sont éclairées par les souhaits qu’a pu exprimer le patient avant son traumatisme, souhaits relatés par ses proches. L’analyse de la situation clinique est renforcée par l’IRM et peut conduire à la limitation des soins ou même à privilégier le confort du patient à sa survie éventuelle.

Rééducation Il est nécessaire d’organiser spécifiquement la rééducation des patients en réanimation. Les atteintes somatiques d’abord : l’hyperspasticité, les rétractions tendineuses ou l’apparition de paraostéo-arthropathies se font en réanimation. Ces troubles ne sont pas seulement l’apanage des TCG, mais sont fréquents chez eux et limitent considérablement la réinsertion future. L’attention portée en réanimation à ces problèmes est souvent faible alors que l’utilisation de moyens techniques (péridurale de baclofène ou injection musculaire sous échographie de toxine botulique) devrait être facilitée aux médecins formés aux techniques d’anesthésie. La compréhension des phénomènes physiopathologiques à l’origine de ces atteintes doit aussi être mieux analysée pour pouvoir mieux les prévenir. Des études sur une stimulation précoce du cerveau post-traumatique favorisant la plasticité cérébrale avant l’irréversibilité de certaines atteintes doivent être menées. Hors traumatisme crânien, alléger le plus rapidement possible la sédation en réanimation est démontré comme un facteur diminuant les complications immédiates [51] mais aussi comme autorisant de meilleures récupérations cognitives à long terme [52]. Après TCG, la recherche de stimulation post-sédation (musique, tests…) pourrait influencer la récupération des patients et limiter les séquelles cognitives, favorisant la plasticité cérébrale. La phase de réveil souvent agitée rencontrée après la première période de lutte contre l’œdème -

est mal étudiée. L’environnement du patient (attaches, alarmes, stress, désorganisation spatiale et temporelle) influe fortement sur le comportement entraînant une augmentation significative des délirium. Il est possible qu’une meilleure attention à l’environnement et des stimulations appropriées des patients TCG, très tôt en réanimation, permette de limiter les troubles cognitifs futurs et favorise la réinsertion de patients. Cette hypothèse est renforcée par certaines études cliniques qui établissent un lien entre durée et intensité des troubles cognitifs du premier mois après traumatisme et devenir cognitif du patient à un an [53].

Conclusion Comme on peut le voir, les progrès à faire ne peuvent se cantonner à un seul domaine. Le pré-hospitalier (contrôle de la PAS), l’accueil en hôpital spécialisé (pose de la PIC) et l’organisation générale de la chaîne médicale, les moyens de surveillance et les soins en réanimation comme l’attention à l’environnement, la stimulation des patients, tous ces domaines sont touchés et peuvent progresser. Cet effort est indispensable si l’on désire diminuer les conséquences de cette pathologie terrible qu’est le traumatisme crânien grave souvent comparé à une, peu médiatique, épidémie silencieuse [4].

Traumatisme médullaire Déchoquage À l’image de la prise en charge du TCG, le principal objectif de la prise en charge du blessé médullaire est de lutter contre l’apparition de lésions secondaires ischémiques aggravant ainsi les lésions primaires traumatiques. La lutte contre l’hypotension et l’hypoxie aggravant l’œdème médullaire est donc la première tâche du réanimateur. Le contrôle de la perfusion et de la ventilation doit donc être continu de la prise en charge dans la rue jusqu’au déplacement du patient vers les examens complémentaires utiles à l’évaluation des lésions. La décision chirurgicale est fréquente, le délai entre traumatisme et décompression de la moelle peut être important mais ne doit en aucun cas différer la mise place des moyens de contrôle des lésions secondaires. De fait, les mêmes règles s’imposent : pas de différence entre préhospitalier et accueil, contrôle strict et continu de la PAM (artère sanglante systématique mise en place en salle de déchocage), abords veineux corrects, recherche d’autres lésions hémorragiques (radios bassin et pulmonaire) et préparation d’un éventuel bloc opératoire en urgence (bilan biologique, groupe, commande de sang). Ces règles sont définies précisément en France depuis 2003 par l’ensemble des sociétés savantes concernées [54]. La première de ces règles est de considérer tout traumatisé comme susceptible d’avoir une lésion médullaire pouvant s’aggraver jusqu’à preuve du contraire. Toute mobilisation du patient, la présence d’une minerve rigide, les règles d’intubation (blocage du rachis sans traction, succinylcholine associée à un hypnotique, compression cricoïdienne autorisée), l’interdiction des curares non dépolarisants pouvant augmenter la mobilité osseuse, tout sera orienté vers les précautions à prendre pour limiter les risques d’aggraver une lésion. Parmi les signes cliniques d’appel, une bradycardie constante et régulière quelle que soit la situation volémique doit faire craindre une atteinte médullaire haute.

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Même si une même physiopathologie que les TCG et donc des règles identiques de prise en charge ont été décrites, il semble qu’en pré-hospitalier comme à l’accueil, le contrôle de la pression artérielle soit encore moins bien respectée. Une étude observationnelle menée sur 32 centres français d’accueil (étude IRME) a montré que 75 % des patients blessés médullaires avait au moins un épisode de PA systolique inférieure à 90 mmHg [55]. L’hypotension dépend de l’atteinte du système sympathique mais aussi d’une moins grande attention des intervenants médicaux. Ce contrôle, en dehors de l’expansion volémique nécessaire à toutes situations hémorragiques, doit se faire assez vite avec la noradrénaline, catécholamine la plus appropriée dans ce contexte. Le contrôle des voies aériennes est fondamental pour éviter l’hypoxémie. Les lésions thoraciques sont les plus fréquentes des lésions associées aux lésions médullaires, elles touchent plus d’un patient sur deux en cas d’atteinte dorsale [55]. L’évaluation de ces lésions est bien sûr importante et justifie radiographie pulmonaire et échographie pleurale de débrouillage immédiatement à l’arrivée. Le drainage systématique des épanchements découverts au premier dépistage se fera avant déplacement du patient vers la TDM. Il est important de comprendre la sensibilité de ces patients aux changements de position. L’absence de réactivité sympathique dans les territoires périphériques sous-lésionnels implique la dysfonction du baro-réflexe et provoque, aux changements de position, des mouvements importants de volume intravasculaire. Les conséquences sont un risque important de chute brutale du retour veineux qui entraîne hypotension artérielle profonde et même arrêt cardiaque brutal par « désamorçage ». La prévention de ces phénomènes passe par la mise en route d’un traitement vasoconstricteur de noradrénaline à doses faibles. De la même façon, l’atteinte vasomotrice, dont l’importance est, bien sur, liée au niveau de la lésion médullaire, provoque l’impossibilité de la mise en jeu des mécanismes régulant la thermorégulation. La température du patient sera donc surveillée attentivement pour éviter une hypothermie profonde souvent aggravée par l’importance des solutés de remplissage non réchauffés. L’absence de preuve précise d’un effet protecteur de l’hypothermie sur la lésion médullaire nous fait plus craindre les risques hémorragiques et infectieux. La normothermie est donc recherchée.

Évaluation clinique et traitements médicaux L’évaluation clinique des patients à l’arrivée est extrêmement importante. Elle est indicatrice de l’avenir. Le premier critère pronostique de récupération est le caractère complet ou incomplet de la lésion. Il est important de considérer qu’il existe deux types d’atteinte médullaire différente : l’atteinte incomplète qui va récupérer partiellement dans 90 % des cas quel que soit le niveau lésionnel (70 % déambulation possible à 1 an) et l’atteinte complète dont la récupération, beaucoup moins fréquente, dépend du niveau de l’atteinte. L’atteinte dorsale complète a le pronostic le plus lourd avec seulement 17 % de récupération et 6 % déambulation à 1 an. Les atteintes cervicales et lombaires comptent, elles, 30 % et 56 % de récupération. L’analyse clinique est donc importante. Le toucher rectal est l’élément le plus important d’appréciation d’une atteinte complète : l’absence de tonus et de contraction volontaire sphinctérienne est un signe d’atteinte des fibres les plus centrales de la -

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moelle et donc d’une atteinte complète. L’impossibilité de mouvements des orteils est aussi un signe de gravité de la lésion pour les mêmes raisons. La recherche des niveaux moteur et sensitif doit aussi être soigneuse pour caractériser la lésion clinique et la comparer à l’atteinte obtenue en imagerie. Il est important d’utiliser un score clinique reconnu obtenu d’après l’examen moteur et sensitif appelé le score ASIA et en déterminant l’un des 5 états (A-B-C-D-E) décrits par Frankel [56] (Figure 106-6). Les états C, D et E autorisent la déambulation. Ceci permet une surveillance individuelle précise mais aussi une uniformisation des évolutions, indispensable à la définition d’objectifs caractérisant l’obtention d’une récupération ou l’effet d’un traitement. L’obtention du score ASIA à l’arrivée est donc très important, son premier intérêt est d’obliger à une évaluation clinique soigneuse. La définition d’objectifs cliniques précis à atteindre (comme, par exemple, une définition précise de la récupération) est au centre des débats sur les traitements protecteurs [57]. C’est une analyse plus fine de la méthodologie et des objectifs de récupération déclarés par les co-auteurs qui a fait rediscuter les bénéfices et les risques des traitements corticoïdes recommandés pendant un temps [58]. Les sociétés savantes ont décidé qu’il n’y avait pas bénéfice prouvé à ce traitement et que les risques étaient supérieurs aux avantages supposés [54]. Ce traitement n’est donc plus un traitement recommandé. Un très grand nombre de molécules potentiellement protectrices a été testé sur des modèles animaux : érythropoïétine, NSAIDs, anticorps anti-CD11d, minocycline, progestérone, estrogène, magnésium, riluzole, polyéthylène glycol, atorvastatine, inosine, et pioglitazone [59]. Le problème central est la méthodologie de l’étude clinique avec les problèmes de qualité de prise en charge et de fenêtre thérapeutique. Jusqu’à présent, aucun bénéfice n’a été démontré pour aucun des très nombreux traitements médicamenteux protecteurs testés. Il est d’abord nécessaire d’obtenir une prise en charge optimale de l’ensemble des acteurs de la chaîne médicale avec contrôle de la PAM et délai chirurgical précis pour permettre une éventuelle amélioration pronostic des patients et autoriser une évaluation propre d’un traitement isolé. Chez les patients traumatisés et paraplégiques, le risque de thrombose veineuse est important. Il est important de prévenir ce risque immédiatement par la prescription de bas à varices avec compressions intermittentes et de prévoir rapidement l’introduction des héparines de bas poids moléculaires. À la différence de la traumatologie crânienne, les moyens de surveillance continus du tissu médullaire ne sont pas développés et manquent pour comprendre et traiter d’éventuels phénomènes pathologiques. On comprend bien à quel point l’absence presque complète de moyen de surveillance ralentit les progrès. L’échographie, transcutanée pour les vertèbres cervicales ou transœsophagienne pour la moelle dorsale, est une approche prometteuse.

Chirurgie Il n’existe aucune étude randomisée démontrant l’intérêt de la chirurgie dans les lésions médullaires [60]. Mais les progrès des techniques (laminectomie, types de fixation, chirurgie transcutanée) poussent la plupart des équipes à considérer la chirurgie comme indispensable. Si l’on considère cette chirurgie nécessaire, de nombreux arguments sont en faveur de sa précocité. Ces

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Figure 106-6 Détail du score ASIA à mesurer puis à calculer à l’arrivée du patient traumatisé médullaire avant la chirurgie. Ce score permettra de juger de la progression clinique du patient. Les 5 niveaux définis par Frankel [65] (A, B, C, D et E) sont présentés dans la partie supérieure droite de la figure. -

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arguments sont la crainte de compléter une atteinte incomplète en atteinte complète, la stabilisation les lésions osseuses autorisant la mobilisation des patients en diminuant les complications (pulmonaires ou décubitus) et l’importance d’une décompression de la moelle traumatique œdématiée pour limiter les lésions secondaires [60]. Néanmoins, à l’image de la chirurgie cérébrale, la logique du raisonnement d’une décompression médullaire devrait faire discuter plus précisément le traitement de la dure-mère. Si la plupart des équipes reconnaissent l’intérêt du traitement chirurgical précoce, aucun consensus n’existe sur ce que précoce veut dire. La définition de la précocité varie suivant les auteurs de 6 heures à 72 heures post-traumatique [60, 61]. Le grand avantage retrouvé des délais chirurgicaux courts (< 8 heures) est la baisse significative des complications pulmonaires [61]. La limitation de ces complications pulmonaires est un enjeu non négligeable car, même si la mortalité rapportée est toujours assez faible (5 %) [60], les causes pulmonaires apparaissent toujours comme la première cause [62]. Certaines enquêtes observationnelles montrent une récupération neurologique meilleure pour les lésions complètes, même dorsales, quand la chirurgie a lieu les 24 heures post-traumatisme [55]. Ces résultats encouragent l’organisation d’une étude randomisée démontrant l’intérêt de la chirurgie des premières 24 heures [60]. Il est important de ne jamais oublier le risque d’hypotension à chaque changement de position. Après la chirurgie, les changements de position nécessaires au retour en salle de réveil sont à très hauts risques d’hypotension grave ou de désamorçage cardiaque. Le patient est alors très souvent hypothermique et hypovolémique et l’équipe pressée. En l’absence d’études d’un niveau de preuve élevée, l’ensemble des travaux publiés démontrent qu’il y a très peu de risque à une intervention précoce : mortalité inchangée, moins de complications notamment pulmonaires et risque hémorragique non différent [60, 63]. En revanche, l’intérêt du transfert vers une équipe spécialisée ou l’attente quelques heures de l’arrivée des intervenants compétents semblent réaliste et souhaitable, la précipitation ne peut être confondu avec la précocité [64].

Conclusion Il reste beaucoup à faire autour des pathologies traumatiques du système nerveux central. Améliorer la prise en charge, tant du point de vue de l’organisation que de la formation individuelle des médecins, en insistant sur l’importance des premières heures et la nécessité, pour tout le monde, d’appliquer et de travailler à partir les recommandations des sociétés savantes [14, 15, 54]. Il est aussi important de faire comprendre qu’aucune molécule ne sera miraculeuse, ni même efficace, sans un travail soigné des équipes médicale et paramédicale et la collaboration forte des spécialistes médicaux concernés : urgentistes, anesthésistes-réanimateurs, neurochirurgiens, neuroradiologues et rééducateurs. La recherche des molécules protectrices ou réparatrices prendra alors tout son sens et pourra, très certainement, limiter les séquelles lourdes que les traumatismes du système nerveux central provoquent à nos patients. Les nombreux progrès scientifiques enregistrés dans le domaine de la compréhension des mécanismes post-traumatiques comme le développement de nouveaux moyens techniques d’investigation laisse augurer les possibilités d’une meilleure réparation du tissu neuronal mais ceci ne se démontrera pas sans l’arrêt de conduites prédictives supposés qui biaisent et ralentissent la mesure des limites de nos traitements. -

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TRANSPORT DES MALADES DE RÉANIMATION

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Benoit FANARA, Gaël PITON, Thibault DESMETTRE et Gilles CAPELLIER

Les patients critiques, hospitalisés ou non en réanimation, nécessitent fréquemment un transport médicalisé inter-hospitalier vers un autre plateau technique, ou intra-hospitalier (TIH) pour une procédure diagnostique, thérapeutique ou pour une admission dans une autre unité de soins spécialisée. Concernant le transport inter-hospitalier du patient grave, d’après les données de la littérature et le retour d’expérience, le nombre d’événements indésirables (EI) est peu important, et aucune incidence n’a pu être établie [1]. Leur fréquence serait toutefois supérieure à la fréquence des aggravations constatées dans un service de réanimation [1]. Les patients transportés en inter-hospitalier seraient généralement moins graves que ceux transportés en intra-hospitalier, accompagnés par des équipes médicalisées plus expérimentées, avec une organisation et une gestion du transport mieux coordonnées [1]. Des transports de patients très hypoxiques, parfois réalisés en décubitus ventral sont effectués par des équipes bien entraînées sans survenue d’EI graves [2]. La maîtrise du risque lors du transport inter-hospitalier est passée par le développement d’une culture commune diffusée à travers une standardisation des procédures, permettant un travail en système normé et une homogénéisation des modalités mise en œuvre. En revanche, concernant la prise en charge intra-hospitalière des transports médicalisés du patient critique, l’incidence des EI graves ou mineurs reste élevée malgré l’amélioration des pratiques, et ils représentent un risque significatif pour le patient [3, 4]. L’objectif étant de garantir en permanence que le bénéfice apporté au patient, par la procédure diagnostique ou thérapeutique, soit supérieur au risque du TIH. La reconnaissance institutionnelle de ces risques (effectifs, formation, équipements et architecture) et la mise en place de procédures de sécurisation structurelles (check-list) et organisationnelles associées à des mesures correctrices immédiates (revue de morbimortalité) aiderait à prévenir la survenue et à diminuer la fréquence des complications et leur gravité au cours des TIH [5].

Retentissement physiologique du transport Le transport retentit sur le patient grave par deux mécanismes principalement. D’une part, la mobilisation du malade grave lors du transport, les mouvements d’accélération-décélération, la translation d’un plan à un autre, les changements de postures, sont autant de variations positionnelles ayant un retentissement hémodynamique, respiratoire, neurologique, psychologie et algique chez le patient [6, 7, 8]. -

D’autre part, le changement d’environnement par rapport à l’unité d’origine protectrice, le changement d’équipements (respirateur…), le bruit, la rigidité de la table d’examens, la procédure en elle-même, sont autant de sources d’inconforts supplémentaires [9] et génèrent au patient grave un stress physiologique additionnel [8]. Ces deux composantes doivent être à tout prix prévenues et contrôlées avant et pendant le transport (stabilisation préalable du patient, anticipation de la sédation) pour limiter la survenue de détériorations physiologiques responsables d’EI liés ou non au patient. Une évaluation, une anticipation et une correction de ces risques par un médecin sénior lors de la programmation et/ou lors du transport sont de nature à limiter les EI et à adapter l’équipe de transport.

Définitions et types d’événements indésirables Les EI peuvent être classés en deux catégories selon leur gravité [3, 4] : en EI mineurs (détérioration physiologique de plus de 20 % par rapport à l’état clinique avant le transport, ou problème dû à l’équipement), et EI graves avec mise en jeu du pronostic vital du patient nécessitant une intervention thérapeutique urgente. Cependant, les EI peuvent également être catégorisés selon leurs liens de causalité avec la pathologie du patient, l’équipement, l’environnement ou la gestion du transport. La Figure 107-1 illustre les différentes circonstances générant un EI mineur puis un EI grave, et résume les « acteurs » du problème. Néanmoins, il reste difficile de préciser si les modifications physiologiques sont le fait de l’état précaire du patient ou du transport [7, 8, 10, 11]. Les principaux EI graves retrouvés lors du transport du patient de réanimation peuvent alors être d’ordre clinique lié au patient (respiratoire, circulatoire, neurologique), ou lié à une erreur humaine, ou un dysfonctionnement de matériel (Figure 107-2) [3, 4, 7, 12, 13]. L’incidence d’EI (graves ou non) lors du TIH du patient critique peut varier du simple au double [3, 4, 7, 12, 13, 14] selon le lieu de prise en charge, l’équipe accompagnante et l’équipement de transport utilisé, le contexte de l’urgence ou non, les populations de patients étudiées. Il existe donc des facteurs de risque de survenue d’EI qu’il faut clairement identifier pour mettre en place des mesures correctrices efficaces.

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Figure 107-1

Illustration des différentes circonstances générant un EI mineur puis grave lors d’un TIH [5] (source : Critical Care). Vérifications itératives et actions correctrices guidées par une check-list avant, pendant et au retour du TMIH. EI : événement indésirable ; TIH : transport médicalisé intra-hospitalier ; USI : unité de soins intensifs.

Facteurs de risque du TIH La plupart des facteurs de risque (FDR) retrouvés dans la littérature n’ont pas de support statistique significatif et relèvent le plus souvent du bon sens clinique des auteurs [15]. Néanmoins, ils peuvent être classés en quatre catégories distinctes. Les FDR liés aux matériels de transport, à l’équipe de transport, et à l’organisation du transport sont les plus souvent retenus alors que ceux liés au patient et à sa gravité clinique semblent minimisés [3, 4, 7, 12, 13, 14].

FDR en relation avec le matériel de transport (facteurs techniques) La ventilation mécanique est le premier équipement pourvoyeur d’EI (méconnaissance des réglages du ventilateur de transport, réserve insuffisante en oxygène, paramètres de VM inadéquate, obstruction et déplacement de la sonde d’intubation, extubation accidentelle, panne d’alimentation en électricité, état d’agitation ou désadaptation du ventilateur) [3, 12, 13]. Les -

drainages, lignes de monitorage ainsi que le nombre de perfusions (tubulures), de pousse-seringues électriques [4], et la sédation [13] (initiation, entretien, modification) sont également fréquemment retenus comme FDR en relation avec l’équipement du malade. L’absence de vérification de la fonctionnalité des alarmes des appareils de transport et leur non-ajustement (selon le malade, la pathologie, les conditions de transport et la destination) conduisent à une détection tardive des EI mineurs conduisant à des EI graves. Malgré des progrès réalisés (moniteur patient pouvant être utilisé en transport, connexion permanente entre la centrale de monitorage et le malade en transport), les équipements de transport n’offrent pas toute l’ergonomie nécessaire le plus souvent.

FDR en relation avec l’équipe de transport (facteurs humains) Les TIH comportent le plus souvent une équipe comprenant un médecin junior ou sénior [3, 4, 7, 12, 13, 14]. Le manque d’entraînement de l’équipe de transport et donc leur manque de vigilance sont souvent mis en cause [12], ainsi l’incidence des

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EI est inversement proportionnelle à l’expérience du médecin (junior versus sénior) [4]. En revanche, Lahner [3] ne retrouve pas de majoration des EI entre le groupe des juniors et des séniors. Souvent réservé aux médecins les moins expérimentés, une évaluation par un médecin sénior avant le transport doit permettre d’adapter l’équipe de transport aux risques encourus par le patient.

FDR en relation avec l’organisation du transport et l’indication (facteur collectif) La majorité des EI en relation avec l’équipement ou l’organisation du TIH surviennent pendant le transfert de l’USI vers des procédures diagnostiques radiologiques et le bloc opératoire [12, 13]. La communication, la coordination entre l’unité de soins intensifs et le lieu de réception ou d’origine est capitale pour réduire les temps d’attente et donc la durée du TIH [12], le délai d’attente pourrait favoriser la survenue de complications comme l’hypothermie [7]. La programmation rapide d’un TIH dans le contexte de l’urgence favorise les EI en relation avec la précipitation dans l’organisation du transport [12]. L’accueil de malades graves doit être prévu dans les structures d’explorations (radiologie, IRM, explorations fonctionnelles) par une prise en compte lors de leurs constructions des besoins spécifiques (prises électriques, raccord oxygène, supports mobiles, accès à la tête du patient…).

FDR en relation avec le patient (instabilité clinique = facteur patient) Près de la moitié des EI survient lorsque le TIH est réalisé dans la période de l’admission initiale et de la rapide évolution du malade, ou d’une déstabilisation récente du patient [3, 12]. La gravité clinique du patient est fréquemment identifiée comme FDR : le nombre de pousse-seringue, et notamment le recours aux catécholamines [3] ainsi qu’à une PEP [9, 14], le contexte de l’urgence (instabilité du patient) [3, 4] conduisent à augmenter le risque de survenue d’EI lors d’un TIH. Un grand nombre de FDR relatifs à l’équipement ou à la gestion humaine ont été mis en évidence, toutefois l’origine des EI est le plus fréquemment multifactorielle [12]. Il est évident qu’un patient grave requérant un conditionnement conséquent sera à haut risque de détérioration physiologique en relation avec le matériel (facteur technique) et/ou son état clinique (facteur patient), sans compter les facteurs collectifs et humains qui peuvent également interférer [16].

Effets secondaires du TIH Le TIH est suspecté de favoriser la survenue d’une pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM) [17], imposant une recherche active de PAVM dans les jours qui suivent un TIH. Cependant, les patients qui doivent avoir un TIH pour une procédure diagnostique ou thérapeutique sont fréquemment les plus fragiles et de fait plus à risque de développer également une -

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PAVM. Une dégradation de la fonction respiratoire peut également être observée au décours d’un TIH. Cependant, la morbidité engendrée par le TIH, la durée d’hospitalisation, les séquelles neuropsychologiques, la surmortalité induite ou non, restent des éléments encore mal documentés.

Moyens de prévention Le TIH fait l’objet de recommandations spécifiques internationales, celles-ci se basent essentiellement sur le retour d’expériences, et l’avis d’experts [6, 15, 18, 19, 20]. Les collèges et sociétés savantes de réanimation ou médecine d’urgence définissent tous un schéma quasiment identique de prise en charge du patient grave lors du TIH, de façon à améliorer son confort et sa sécurité. Le plan d’action fréquemment proposé est : une stabilisation préalable du patient avec des objectifs adaptés au malade, une coordination et communication minutieuse entre professionnels, une formation et une expérience adaptées au type de TIH (malade sous contrepulsion intra-aortique ou sous circulation extracorporelle par exemple). L’équipement doit être dimensionné au transport et permettre un continuum de soins et de surveillance pendant le TIH. Une fiche de recueil comportant, l’indication du TIH, le statut du patient avant, pendant et après le TIH fait partie intégrante du dossier. Ces recommandations suggèrent également qu’une évaluation des pratiques soit régulièrement entreprise pour évaluer la qualité de la prise en charge du patient critique lors du TIH et analyser la survenue d’EI. Des recommandations plus spécifiques concernent le TIH du traumatisé crânien sévère [18]. Plusieurs auteurs ont retrouvé des facteurs « protecteurs » ayant démontré une efficacité dans la limitation des EI tels que : les vérifications itératives du patient et du matériel pendant le TIH [12], un conditionnement minutieux du patient et une sédation adaptée [12, 13], une escorte spécialisée et expérimentée [4, 12], l’utilisation correcte des protocoles de TIH [4, 12, 14], et la présence des unités de procédures diagnostiques et thérapeutiques à proximité immédiate du service d’urgence ou de réanimation [4, 12].

Expérience tirée du transport inter-hospitalier Le TIH doit être considéré comme un transport inter-hospitalier secondaire, afin que la prise en charge des patients graves soit conduite de la même façon [16, 21]. Dans le cadre du transport inter-hospitalier, quels que soient la gravité et le nombre de défaillances d’organes, le transfert du patient est sécurisé pourvu que l’équipe accompagnante soit expérimentée et l’équipement adapté au transport du malade [2, 22]. En inter-hospitalier comme en intra-hospitalier, le niveau de preuve des FDR mis en évidence est faible [22, 23], malgré tout en inter-hospitalier, il ressort que les FDR liés au patient interviennent peu [1] ; la maîtrise du risque passerait alors principalement par un meilleur contrôle des facteurs en relation avec l’organisation, l’équipement adapté et l’équipe en charge du transport [1, 22]. Le transport inter-hospitalier a été le premier à faire sa révolution : en préconisant une stabilisation préalable du patient et un transport réalisé par des équipes spécialisées [24].

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Utilité du TIH : indication du TIH et évaluation du rapport bénéfice-risque L’analyse bénéfice-risque du TIH doit être réalisée au préalable et inscrite dans le dossier médical du patient, ce qui pourrait revêtir un caractère médicolégal en cas de complications. D’autre part, en dehors des situations d’urgence, l’information du malade et de la famille fait partie des règles de bonnes pratiques et permettent aux visiteurs et à l’équipe soignante d’organiser les visites, la dispensation des nouvelles et l’expectation des informations tirées de l’examen. Le bénéfice apporté par le transport d’un malade, son intérêt dans les modifications diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques du patient grave doit être évalué avec la plus grande attention. En effet, un changement de prise en charge dans les 48 heures suivant la procédure diagnostique n’intervient que dans 24 à 39 % des cas [25]. Le développement des technologies [26] permettant des procédures diagnostiques (échographie, tomodensitométrie, endoscopie) et/ou thérapeutiques (trachéotomie, gastrostomie percutanée, laparoscopie, chirurgie) au lit du patient, contribue à diminuer l’exposition du patient aux risques du transport, habituellement nécessaire pour réaliser ces procédures à l’extérieur d’une unité de soins intensifs. Néanmoins, certains examens complémentaires ou gestes spécialisés nécessitant une structure plus lourde (imagerie par résonance magnétique, radiologie interventionnelle, bloc opératoire) restent indispensables. Le TIH et son retentissement sur le patient ne peuvent donc être évités en permanence.

Stabilisation et préparation du patient grave avant le TIH Il faut faire une évaluation précise, par un sénior, de l’état clinique du patient avant le départ pour un TIH. Le facteur patient, si celui-ci a été préalablement stabilisé et correctement préparé, paraît peu intervenir directement dans les EI du TIH [3, 4, 12, 27]. Par exemple, le patient doit être porteur d’un bracelet d’identification, avec au minimum un abord veineux perméable (voie des injections urgentes bolus ou du produit de contraste) et, si nécessaire, une voie d’abord supplémentaire est spécifiquement dédiée aux amines. Les voies d’abord (centrales ou périphériques) doivent être propres et solidement fixées. Les pousse-seringues électriques doivent être identifiés et la quantité des thérapeutiques adaptée à la durée du TIH. La simplification du nombre d’abords vasculaires, lignes de perfusions et de solutés fait partie de la pratique de nombre d’anesthésistesréanimateurs au bloc opératoire par exemple. Les cordons d’alimentation électrique doivent être présents durant le transport. Chez les patients nécessitant un contrôle strict de la PaCO2, un prélèvement artériel devra être réalisé avant le TIH afin de mesurer le gradient PaCO2 et EtCO2. La pression du ballonnet du dispositif intratrachéal doit être vérifiée avant et au retour du TIH. Le monitorage de la pression de perfusion cérébrale doit être poursuivi au cours du transport chez les patients neurologiques, et leur position optimale doit être poursuivie pendant le TIH [20]. -

Anticipation – organisation – planification du TIH L’anticipation est l’un des mots clés de la prise en charge du patient grave lors d’un TIH [6, 15, 19]. Devancer une éventuelle dégradation du patient (conditionnement supplémentaire avant transport), prévoir une réserve en oxygène et un nombre de personnes suffisant pour le transport et le transfert, vérifier que l’équipe et le lieu d’accueil du patient sont opérationnels (aspiration murale, défibrillateur, prolongateurs électriques, espace suffisant pour mobiliser le malade avec l’effectif de transport) et prêts à recevoir le patient dans les meilleures conditions, sont autant de pré-requis indispensables. Lors du TIH du patient de réanimation de nombreuses complications liées à l’équipement ou à la gestion humaine et collective sont prévisibles [4, 12, 27]. L’horaire, le lieu de rendez-vous, la durée d’immobilisation du patient, la connaissance du circuit emprunté et de l’accessibilité des couloirs et des ascenseurs en privilégiant le chemin le plus court et le plus sécurisé doivent être précisés et vérifiés avant le TIH. Enfin, le service d’accueil est prévenu de l’arrivée imminente du patient [20].

Compétence des équipes de TIH Quatre-vingt-trois pour cent des EI sont la conséquence d’une erreur humaine [12]. Une formation initiale et régulière devrait être obligatoire pour l’ensemble des personnels assurant les TIH à la fois sur le fonctionnement et la surveillance des matériels utilisés (ventilateur, moniteur multiparamétrique, défibrillateur…). L’appréciation du risque et les modalités liées au TIH sont sous la responsabilité du médecin sénior en charge du patient. L’équipe de TIH d’un patient à risque vital doit être composée au minimum d’un médecin expérimenté et d’une personne formée au TIH. Une procédure d’appel à l’aide pour un renfort médical et/ou infirmier doit être disponible et connue de tous en cas de problème lors du TIH. Un perfusionniste ou équivalent qualifié doit faire partie de l’équipe de TIH lorsque le patient est sous circulation extracorporelle. Chez le patient sous ventilation mécanique, la principale prévention du risque repose sur la compétence du médecin transporteur qui assure : la gestion des voies aériennes supérieures (sécurisation et position référencée de la sonde d’intubation) [12, 15], l’adéquation des paramètres du respirateur au patient (testés au préalable avant le départ : FiO2, PEP, fréquence respiratoire, monitorage du VTe, alarmes des pressions d’insufflation et déconnexion) [3, 6, 15, 18, 19], l’estimation d’une quantité d’oxygène suffisante pour toute la durée du transport avec 30 min de réserve [6, 15, 18, 19] (sachant que les respirateurs pneumatiques requièrent au moins 50 bars pour délivrer un volume courant, et que l’autonomie d’une bouteille de 1 m³ avec des respirateurs à turbine en oxygène pur peut être inférieure à 30 minutes [13]) (Tableau 107-I), l’utilisation d’une aspiration portable ou disponible dans l’unité de réception [6, 18], le monitorage de l’EtCO2 et interprétation du capnogramme [3, 6, 15, 18, 19], et l’optimisation de la sédation voire la curarisation du patient en fonction de son état clinique pour prévenir toute désadaptation avec le respirateur [18, 19].

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Tableau 107-I Calcul du temps restant selon le volume résiduel d’une bouteille d’oxygène. 1. 2 3 4

Connaître le volume (V) de la bouteille d’oxygène Relever le nombre de Bar (P) mesurés sur le manomètre de la bouteille Multiplier le volume par le nombre de Bar = volume en oxygène disponible Diviser par le volume par minute délivré par le respirateur selon FiO2 administrée (= temps restant en minute) Exemple : bouteille d’oxygène de 5 litres, contenant 100 bars d’oxygène, respirateur délivrant 8 L/min, FiO2 50 % 500 / 8 = 62,5 min en FiO2 100 %, soit 62,5 × 2 = 125 min en FiO2 50 % Attention : les respirateurs pneumatiques requièrent au minimum 50 bars pour délivrer un volume courant, et prévoir 30 minutes supplémentaires de sécurité avec les respirateurs à turbines en oxygène pur

Matériels de transports adaptés [20] Il faut un matériel dédié au TIH et identifié au niveau d’une structure de soins, d’un service ou d’un pôle. Le choix de l’équipement doit prendre en compte son encombrement et son autonomie. Un sac d’intervention d’urgence (procédure de maintenance et de vérification disponible) doit accompagner le patient lors de tout TIH. Le monitorage minimum durant un TIH comprend la surveillance de la fréquence cardiaque électrocardioscopique, de l’oxymétrie de pouls et de la pression artérielle non invasive. Les principaux paramètres monitorés doivent être couplés à des alarmes dont le réglage doit être adapté à chaque patient. Chez le patient non ventilé, la fréquence ventilatoire doit être surveillée à intervalles réguliers, au mieux par un monitorage adapté. Chez le patient ventilé, le monitorage de l’EtCO2 est recommandé pour les patients ayant une souffrance neurologique et pour ceux nécessitant un contrôle strict de la PaCO2. La ventilation manuelle au ballon autoremplisseur lors d’un TIH doit être évitée et n’être utilisée qu’en cas de panne du ventilateur. La ventilation mécanique a montré sa supériorité en termes [28] : d’oxygénation, constance des volumes courants délivrés, et régularité des cycles respiratoires par rapport à la ventilation manuelle. Cependant, l’analyse sur banc d’essai de plusieurs respirateurs de transports [29] révèle leur infériorité par rapport à un respirateur de réanimation, notamment à cause de la disparité de leur fonction trigger, du volume trappé, et leur difficulté à maintenir un volume courant. Ainsi, les performances réelles du ventilateur de transport utilisé doivent être connues de l’utilisateur puisque le choix du ventilateur influencera les possibilités d’adaptation du malade et le recours à une sédation plus ou moins forte. Il en existe trois catégories : ventilateur basique (mode VC, PEP, monitorage réduit), ventilateur intermédiaire (mode VAC, PEP, réglage du débit ou I/E, spirométrie expiratoire), ventilateur haute performance (modes volumétriques, barométriques dont VS-AI-PEP, large plage de réglage de la FiO2, réglage du débit d’insufflation, triggers performants, spirométrie expiratoire, au mieux, compensation de la compliance du circuit et mode VNI). La performance, le monitorage et les alarmes du ventilateur doivent donc être adaptés à la pathologie du patient. Par exemple pour un patient très hypoxémique (SDRA), il faudra privilégier un ventilateur haute performance, et chez un patient nécessitant un contrôle strict de la PaCO2 utiliser un ventilateur intermédiaire ou haute performance. De plus, afin de vérifier la bonne tolérance de la -

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ventilation délivrée par le ventilateur de transport et la stabilité du malade, le ventilateur de transport doit être branché sur le patient, cinq à dix minutes avant le départ réel de la chambre, sur les gaz muraux et l’alimentation du secteur. Le monitorage de la ventilation par le ventilateur de transport doit comporter au minimum la surveillance de la pression d’insufflation avec affichage de la pression de pic ainsi que la spirométrie expiratoire. L’analyse de la phase expiratoire du capnogramme et/ou de la spirométrie peut être une aide à l’identification immédiate de certaines complications de la ventilation au cours du transport comme l’auto-extubation. Enfin, pour tous les patients ventilés lors d’un transport qui va durer ou chez ceux particulièrement à risque, il faut pouvoir disposer immédiatement d’un système d’aspiration, au mieux sous la forme d’un appareil électrique autonome portable. Si un drainage aspiratif est en place et nécessaire (pneumothorax alimenté, pas de tolérance de l’interruption de l’aspiration avant le départ), il sera poursuivi pendant le transport, l’aspiration murale remplacera le système portable à destination. Sur le plan cardiocirculatoire, un dispositif de mesure invasive et continue de la pression artérielle doit être utilisé lors du TIH si le patient est traité par des agents vaso-actifs et/ou en cas d’instabilité hémodynamique et s’il bénéficie déjà d’un tel monitorage dans son unité d’hospitalisation. Un stimulateur– défibrillateur doit être facilement accessible au cours du transport. Si le patient est dépendant d’un pacemaker externe, les seuils de celui-ci doivent être impérativement adaptés et vérifiés comme l’état de charge de la batterie. Un pacemaker externe de rechange doit être impérativement disponible pendant le transport. En présence d’électrodes de stimulation péricardiques temporaires, un stimulateur de transport doit être impérativement connecté. Les EI en relation avec une panne électrique (batteries déchargées) du monitorage cardiorespiratoire, respirateur, ou pousse-seringue sont fréquemment retrouvés [4, 12, 13], les recommandations en vigueur se portent sur le choix de batteries de nouvelles générations de grande capacité (batteries lithium), la maintenance et la traçabilité du matériel, la mise en charge continue, une alerte sonore en cas de faible autonomie, et la connexion aux prises murales du matériel de transport dès que possible [6, 15, 19].

Standardisation des pratiques – protocole spécifique de prise en charge du TIH Il existe des recommandations nationales et internationales récemment réactualisées par les collèges de réanimations et médecine d’urgence, permettant d’apporter aux cliniciens des principes généraux sur les bonnes pratiques du TIH [6, 15, 18-20]. Ces recommandations sont une première avancée dans l’amélioration de la sécurité et du confort du patient pendant le TIH, et leurs diffusions semblent porter leurs fruits, puisque l’incidence globale des EI (mineurs et graves) évaluée sur les TIH de la dernière décennie [7, 12-14] tend à diminuer. Cependant, l’incidence spécifique des EI graves n’est pas satisfaisante et met en évidence que le risque persiste [3, 4]. D’autres moyens de prévention doivent donc être instaurés [5].

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Des protocoles inadéquats de prise en charge du patient lors du TIH associés à la précipitation et l’inattention des équipes de transport, ceci conduisant probablement à la non-observance des procédures préconisées pour les TIH. L’intérêt des vérifications itératives de l’équipement, du patient pendant le TIH, et du suivi des protocoles mis en place pour limiter les EI est fréquemment souligné [12]. L’utilisation d’une liste systématique pour la préparation rapide du patient au TIH devrait être généralisée [5].

Contrôle ultime et vérifications systématiques – check-lists

Des protocoles de prise en charge trop généraux ou à l’opposé trop exhaustifs participent à la déviance ou à la migration des pratiques de la gestion du malade critique lors du TIH [21, 27]. De plus, la survenue d’un accident est en général précédée par des événements de moindre gravité qui ont été négligés. Leur survenue est la conséquence de l’association d’erreurs ou de défaillances humaines, individuelles ou collectives, et d’erreurs latentes ou erreurs système, liées à l’organisation et à la structure des unités de soins. La prochaine étape pour diminuer la morbimortalité du TIH doit conduire à une méthode amenant à la stricte observance des recommandations émises [4, 23, 27]. L’anesthésie s’est déjà inspirée des méthodes d’évaluation en vigueur, et des normes de sécurité dans l’industrie électronucléaire ou l’aviation civile. L’utilisation systématique d’une check-list au bloc opératoire a permis une réduction significative du taux de mortalité et des complications postopératoires [30]. L’utilisation d’une liste de contrôle et récapitulative des points primordiaux à vérifier avant, pendant, et après le TIH, aiderait à renforcer l’adhérence aux recommandations et améliorer encore la prise en charge du TIH [4, 6], notamment parce que 91 % des EI sont limités grâce au rechecking [12]. Cette check-list d’application pratique et immédiate pour le TIH au sein d’une unité de soins intensifs doit comporter une liste des principaux points et étapes indispensables à entreprendre avant, pendant et au retour du transport [5]. Cette check-list rapide (Tableau 107-II) et pratique des points de contrôles ultimes et systématiques réalisés avant et après chaque mobilisation du patient grave, comprend : 1) une systématisation des tâches avant chaque transport, puis 2) un contrôle du patient et du matériel après chaque mobilisation du patient, focalisé sur les points essentiels selon une méthode de systématisation (ABCDEF) [5]. Sa réalisation peut être effectuée rapidement au lit du patient notamment lorsque le transport est décidé dans le contexte de l’urgence. Son appropriation par les équipes infirmières et médicales mais aussi par les brancardiers et les équipes à l’accueil du TIH (radiologie, bloc opératoire) devient aussi une étape déterminante dans son application et la qualité des résultats. Un apprentissage par simulation semblerait adapté pour implémenter et valider l’acquisition des compétences de transport de malades graves.

Conclusion Le bon sens clinique et l’analyse de la balance bénéfice-risque sont pour l’instant les seuls guides pour décider d’un TIH. Le patient sédaté, hémodynamiquement instable, sous ventilation mécanique, préparé et accompagné par une équipe inexpérimentée -

Tableau 107-II Check-list rapide pour TIH du patient grave (d’après [5]) (avec l'aimable autorisation de Critical Care). Contrôle systématique AVANT chaque transport du patient Équipement / conditionnement du patient Dossier patient, étiquettes patient, demande d’examen remplie



Conditionnement et matériels adaptés à la procédure (IRM)



Réserves en médication, O2 et électrique suffisantes pour le transport



Respiration : – intubation sécurisée, en place à la radiographie thoracique (distance à  l’arcade dentaire = …… cm) – ventilation mécanique ajustée au patient (alarme et monitorage du  volume courant et pression d’insuflation, trigger) Matériels d’intubation, ballon auto-remplisseur + valve + masque facial, aspiration portable + sondes d’aspirations, SpO2, EtCO2, bouteille d’O2 et tuyaux adaptés Circulation : – voies veineuses isolées et sécurisées (injection rapide, voie des amines) – drogues (d’urgences, sédation, analgésie, curarisation), solutés de remplissage – alarmes ajustées et activées (ECG, PIA) Lignes, câbles, drainages (thorax sur valve de Heimlich, abdomen, vessie) non clampés, fonctionnels, sécurisés, libérés (= pas de croisement) et mobilisables



   

Équipe de transport Un minimum de 3 personnes est nécessaire (incluant un médecin expérimenté et connaissant l’histoire du patient)



Organisation du transport Confirmation de l’horaire de la procédure



Trajet emprunté libre, ascenseurs et service d’accueil disponibles



L’équipement de soins continus sur les lieux de la procédure est opérationnel (alimentation O2, électrique, respirateur, aspiration) avec contrôle ultime lors de la connexion murale



Stabilité clinique du patient Conditionnement du patient adapté à sa situation clinique : – respiration (intubation orotrachéale, drain thoracique, synchronisation avec la VM…) – circulation : hémodynamique optimisée (volémie, amines vasopressives), hémostase

 

Statut neurologique : pupilles, CGS, pression intracrânienne



Sédation – analgésie – curarisation – hypothermie : prévention et anticipation



Fractures stabilisées, brûlures et plaies protégées



Tête proclive si possible (prévention HTIC et PAVM)



Contrôle systématique APRÈS chaque mobilisation du patient A Airways = intégrité du circuit de ventilation (intubation en place et connectée, tuyaux du respirateur, alimentation O2) B Breath = auscultation bilatérale, pression d’insufflation, spirométrie, SpO2, EtCO2 C Circulation = analyse du tracé ECG, prise de TA et isoler la voie d’injection D Disconnect = brancher alimentation O2 et électrique sur prises murales Drainage(s) = déclampé(s), déclive(s) (sauf DVE), fonctionnel(s), et visible(s) E Eyes = moniteur cardiotensionnel visible par l’équipe de transport F Fulcrum = contrôler les points d’appuis Anticiper et corriger rapidement toutes détériorations physiologiques du patient

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est une situation particulièrement à risque. La préparation et la gestion du TIH d’un patient critique sont des étapes cruciales puisqu’elles ont une influence directe sur le pronostic à court et moyen termes du patient. La charge de travail occasionnée par un transport (préparation au départ, installation au retour) n’est pas quantifiée, elle doit être prise en compte dans le dimensionnement des effectifs afin de permettre une gestion sécuritaire de l’environnement du malade. Après stabilisation physiologique préalable du patient critique, les facteurs techniques, organisationnels et humains, doivent être les premières cibles de prévention primaire des EI du TIH. La création d’une base de données de la surveillance des TIH permettrait de mesurer l’ampleur du problème car aujourd’hui il existe certainement une sous-déclaration des EI. Maîtriser le risque du TIH suppose des actions cor-rectrices au niveau de l’ensemble des causes, ainsi l’organisation du TIH doit faire l’objet d’une procédure institutionnelle. Il est attendu, à travers l’utilisation généralisée de check-list et un véri-table plan de formation des équipes (exercices de simulation), un gain de sécurité pour le TIH et une réduction durable des risques. BIBLIOGRAPHIE

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OXYGÉNOTHÉRAPIE HYPERBARE : INDICATIONS Michèle GÉNESTAL

L’oxygénothérapie hyperbare (OHB) est un traitement basé sur l’inhalation d’oxygène dans une chambre hyperbare (communément dénommée caisson) où règne une pression supérieure à la pression atmosphérique [1, 2]. Le patient inhale l’oxygène pur ou un mélange (oxygène-hélium Héliox ou oxygène-azote Nitrox) en ventilation spontanée au moyen d’un masque ou d’un respirateur en ventilation mécanique. Le traitement hyperbare est administré sous formes de séances comprenant une phase de compression, une phase de palier(s) et une phase de décompression. Chaque séance fait l’objet d’une table de compression thérapeutique définie par la nature des gaz inhalés, la pression initiale, la durée du(es) palier(s) et la durée totale de la séance. La pratique des actes d’OHB [3] nécessite un environnement spécifique et le respect du code européen de bonne pratique pour la thérapie hyperbare (COST). L’OHB est délivrée dans des centres de médecine hyperbare par un personnel certifié au sein d’établissements de santé titulaires de l’autorisation d’activité d’OHB (norme européenne, loi du 11 janvier 2011). Les centres de médecine hyperbare sont dotés de chambres hyperbares multiplaces où la pression hyperbare est créée par des compresseurs utilisant l’air atmosphérique traité en air médical. Les chambres hyperbares multiplaces permettent la pratique des soins de réanimation.

Tables de compression en oxygénothérapie hyperbare L’OHB est définie comme « l’inhalation d’oxygène pur d’une durée minimale de 60 minutes à une pression de 200 à 280 kPa » [3]. La table de compression thérapeutique la plus utilisée est la séance d’oxygénothérapie hyperbare dite « OHB 2,5 ATA 110 min » avec inhalation d’oxygène pur à une pression de 250 kPa (ou 2,5 ATA). Elle comprend une phase de compression de 10 minutes, une phase de palier à 250 kPa de 90 minutes et une phase de décompression de 10 minutes, soit une durée totale de 110 minutes. Cette table de compression a le meilleur coefficient thérapeutique pour la plupart des indications d’OHB. L’inhalation d’oxygène pur est limitée en pression et en durée par le risque de crise convulsive hyperoxique (effet Paul Bert) et le risque de toxicité pulmonaire. En atmosphère sèche, l’inhalation d’oxygène pur est limitée à la pression de 280 kPa (2,8 ATA). Dans un but préventif, des périodes d’inhalation d’air d’une durée de 5 minutes peuvent être introduites toutes les 25 minutes d’inhalation d’oxygène pur (Figure 108-1). Pour le traitement initial des pathologies bullaires (embolie gazeuse, accidents de -

décompression), les tables de compression utilisent une pression initiale égale ou supérieure à 280 kPa et des durées prolongées. Au-dessus de 2,8 ATA, l’oxygène est remplacé par des mélanges oxygène-hélium ou oxygène-azote (Tableau 108-I). Le nombre quotidien de séances d’OHB et le nombre total de séances sont fonction de l’indication : en général 1 à 2 séances par jour avec un intervalle minimum de 3 heures entre 2 séances. La programmation des séances vise un effet thérapeutique optimal et la prévention des effets toxiques de l’oxygène.

Pharmacocinétique et pharmacodynamie Hyperoxie d’une séance L’inhalation d’oxygène pur à une pression hyperbare crée un état hyperoxique avec élévation de la PaO2 et augmentation du contenu artériel en oxygène dissous proportionnelles à la pression partielle en oxygène inhalé. Cette hyperoxie est immédiatement réversible dès l’inhalation d’air à la même pression. À 3 ATA, le contenu artériel en O2 dissous est suffisant (6 vol %) pour assurer la délivrance en O2 de l’organisme au repos sans avoir recours à l’O2 transporté par l’hémoglobine (Tableau 108-II). Au niveau artériolaire, l’hyperoxie artérielle provoque une vasoconstriction des territoires normoxiques : c’est la vasoconstriction hyperoxique. Elle protège de la toxicité aiguë de l’oxygène et redistribue la perfusion tissulaire au profit des zones ischémiques hypoxiques (effet Robin des bois). Au niveau microcirculatoire, l’hyperoxie plasmatique

Figure 108-1 Séance d’oxygénothérapie hyperbare à 2,5 ATA (250 kPa) d’une durée totale de 110 minutes avec coupures à l’air : compression de 1 à 2,5 ATA en 10 minutes, plateau à 2,5 ATA pendant 90 minutes avec 3 coupures à l’air d’une durée de 5 minutes chacune, décompression de 2,5 à 1 ATA en 10 minutes.

OX Y G É N OTH É R A P I E H Y P E R BA R E : I N D I C ATI O NS

Tableau 108-I Oxygénothérapie hyperbare. Exemples de tables de compression thérapeutique. Type de séance

Gaz inhalé

Pression initiale (kPa)

Durée totale (h et min)

OHB 2,5 ATA 110

Oxygène

250

1 h 50 min

Embolie gazeuse

Oxygène

400

Comex 18 longue Oxygène

280

Comex 30

400

7 h 30 min

Oxygène Héliox

entraîne une hyperoxie interstitielle par diffusion. Au cours de l’inhalation d’oxygène à une pression de 2,5 ATA, les pressions tissulaires en O2 sont supérieures à 400 mmHg. La déformabilité des globules rouges est augmentée et l’équilibre coagulolytique déplacé vers un effet profibrinolytique. L’hémoglobine artérielle et veineuse est saturée à 100 %. L’épreuve d’oxygénothérapie hyperbare consiste à mesurer la pression transcutanée en oxygène [PtcO2] au niveau d’un territoire pathologique au cours d’une séance d’OHB. Cette épreuve d’hyperoxie à 2,5 ATA est utilisée pour les indications de l’OHB pour les écrasements de membre, les pieds diabétiques, les ulcères et gangrènes ischémiques persistant après revascularisation ou sans possibilité de revascularisation. Au cours de la première séance d’OHB, si la PtcO2 périlésionnelle s’élève au-dessus de 50 mmHg (100 mmHg pour le pied diabétique), alors le traitement par OHB est institué. En cas de greffe cutanée ou de lambeau compromis, l’épreuve d’OHB permet de prévoir leur évolution avant tout signe clinique [4, 5].

Mode d’action sur l’ischémie et la cicatrisation L’OHB a un effet anti-ischémique et cicatrisant. L’OHB a un effet anti-œdèmateux pour l’œdème de l’ischémie-reperfusion. L’OHB a un effet de préconditionnement ischémique. Au niveau cellulaire, l’OHB agit en augmentant de façon transitoire la production d’espèces réactives de l’oxygène ROS et de l’azote RNS. Ainsi l’OHB modifie la signalisation cellulaire sans créer de stress oxydatif délétère [6]. L’OHB stimule les deux mécanismes de la néovascularisation : la vasculogenèse et l’angiogenèse. L’OHB stimule la vasculogenèse au niveau des cellules souches pro-endothéliales de la moelle osseuse. Dans ces cellules, l’OHB augmente l’activité de la NO-synthase, la production de NO, l’activité et l’expression de l’Hypoxia Induced Factor 1 et 2 (HIF-1-2) et de leurs produits de transcription génique. Il en résulte au niveau de la moelle osseuse, une croissance des cellules progénitrices endothéliales, leur mobilisation, puis leur circulation sanguine [7, 8]. Au niveau des tissus lésés, l’OHB stimule leur recrutement et leur différenciation. Au niveau des plaies, l’OHB stimule l’angiogenèse et la synthèse des facteurs de croissance VEGF (via HIF-1), le SDF-1, l’angiopontine 2, le basic fibroblast GF et TGF-1b. L’OHB provoque la formation de la matrice extracellulaire et la synthèse du collagène. La cicatrisation est relancée. Ces effets de l’OHB sont la base de ses indications dans les problèmes de cicatrisation du diabète et des -

1263

Tableau 108-II Pression en oxygène (mmHg) et contenu artériel en oxygène dissous (mL/100 mL) en fonction de la pression absolue ambiante et de la qualité du gaz ou des gaz inhalés. 1 ATA Inhalation air

1 ATA Inhalation O2

2,5 ATA Inhalation air

2,5 ATA Inhalation O2

Pression absolue en O2 mmHg

160

760

394

1900

Pression alvéolaire en O2 mmHg

102

673

342

1813

Contenu artériel en O2 dissous mL/100 mL

0,32

2,09

1,06

5,62

Pression Gaz inhalé

tissus irradiés [6]. Pour les lésions d’ischémie-reperfusion, l’OHB améliore la survie tissulaire postischémique par plusieurs mécanismes : inhibition de l’adhésion des polynucléaires neutrophiles (PN) à l’endothélium par inhibition de la b2 intégrine, diminution de l’activité pro-inflammatoire des monocytes/macrophages par diminution de la synthèse des chémokines, diminution de la zone de pénombre, diminution de l’œdème et de la pression interstitielle (effet secondaire à la dénitrogénation). Dans les syndromes compartimentaux et les syndromes des loges, l’OHB diminue la pression mesurée au niveau des loges musculaires. Cet effet est attribué à l’hyperoxie qui combine une diminution de la pression hydrostatique par vasoconstriction hyperoxique et un gradient artère-interstitium en O2 élevé [9]. L’OHB contribue à diminuer la composante vasogénique de l’œdème cérébral notamment dans les intoxications au monoxyde de carbone, dans les embolies gazeuses cérébrales, les pendaisons-strangulations [10, 11]. L’OHB peut être utilisée comme préconditionnement à l’ischémie car elle est capable d’augmenter la synthèse des enzymes, facteurs et protéines protecteurs : hème-oxygénase (HO), heat shock proteins (HSPs), hypoxia induced factor 1 (HIF-1) [12]. Pour les écrasements de membre, il a été démontré par un essai randomisé contrôlé en double aveugle que l’OHB augmente la survie tissulaire, diminue l’incidence des surinfections et le nombre des reprises chirurgicales [9]. En cardiologie, des essais cliniques ont montré que l’OHB était capable de diminuer les resténoses coronariennes après angioplastie par ballon ou stent [13], de réduire la perte musculaire après thrombolyse pour infarctus du myocarde [14, 15]. En chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle, l’OHB diminue l’incidence de l’encéphalopathie post-CEC [16]. En transplantation hépatique, l’OHB augmente la survie du transplant après thrombose artérielle et s’accompagne d’un retour plus rapide à la normale de la fonction hépatique du donneur du greffon [17, 18]. Dans un modèle d’ischémie-reperfusion musculaire du rat, l’OHB à 2,5 ATA initiée dans l’heure qui suit la reperfusion, inhibe la capacité d’adhésion des PN circulants à l’endothélium veinulaire ainsi que la vasoconstriction artériolaire progressive post-reperfusion. Un mécanisme NO-dépendant est impliqué [19, 20]. L’OHB est utilisée pour le traitement précoce de l’encéphalopathie par ischémie-reperfusion des pendaisons et strangulations. Le préconditionnement ischémique a fait l’objet d’études dans la chirurgie de pontage coronarien [21, 22].

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URGE NCES

Mode d’action dans l’intoxication au monoxyde de carbone La toxicité aiguë du monoxyde de carbone (CO) est neurologique, musculaire et cardiovasculaire [23, 24]. L’asthénie musculaire (gaz incapacitant) est le premier signe. Si le patient est incapable de sortir de l’atmosphère toxique, il perd connaissance. Les complications aiguës cardiorespiratoires peuvent associer une dysfonction cardiaque, des troubles du rythme, une ischémie myocardique, un infarctus du myocarde, un collapsus, un œdème aigu du poumon, un choc cardiogénique. Les décès précoces sont secondaires à une asystolie [25]. L’évolution peut être grevée de séquelles neurologiques qui peuvent s’installer d’emblée ou apparaître après un intervalle libre de signes de 3 jours à 3 mois [26]. Le CO est caractérisé par sa haute affinité pour l’hémoglobine, la myoglobine, l’hème aa3 des cytochromes oxydases. Il est classiquement admis que la toxicité du CO est liée à l’hypoxie secondaire à la liaison du CO avec l’hème de l’hémoglobine pour former la carboxyhémoglobine HbCO, ce qui diminue le contenu artériel en oxygène et altère la délivrance de l’oxygène aux tissus entraînant une hypoxie tissulaire [23]. Ceci est vrai pour un taux d’HbCO supérieur à 70 %. De nos jours, on considère que la toxicité aiguë du CO dépend principalement du blocage des chaînes respiratoires mitochondriales au niveau des complexes I et IV, ce qui entraîne une faillite énergétique par défaut de synthèse d’ATP et génère des électrons libres à l’origine de dégâts intracellulaires par stress oxydant. Ainsi s’explique la dissociation entre les signes cliniques observés et le taux d’HbCO [26]. Les modèles expérimentaux mettent en évidence le rôle fondamental de la liaison du CO avec l’hème aa3 de la cytochrome oxydase des neurones [27] et du myocarde [28], la chute de l’activité du complexe IV et le blocage de la chaîne respiratoire mitochondriale. Il en résulte qu’un taux d’HbCO supranormal est un signe d’exposition au CO mais ne présume pas de la gravité de l’intoxication et de son évolution [29]. À l’autopsie des patients décédés d’encéphalopathie par intoxication au CO, les lésions cérébrales sont caractérisées par des foyers de nécrose hémorragique et des lésions disséminées de la myéline. La mort neuronale résulte d’un processus de nécrose et d’apoptose. La physiopathologie des lésions cérébrales est complexe. À la phase initiale de l’intoxication, c’est-à-dire pendant l’exposition et immédiatement après, le CO entraîne une interaction plaquettes-PN qui engendre une activation intravasculaire des PN, une S-nitrosylation de l’actine et l’adhésion des PN à l’endothélium par les b2 intégrines [30]. La myéloperoxydase libérée par les PN génère un stress oxydant périvasculaire avec production excessive de ROS et RNS, de peroxynitrite entraînant une nitration des protéines avec mise en évidence de nitrotyrosine dans les parois vasculaires et le parenchyme cérébral. Parallèlement, la xanthine oxydase est activée et une lipoperoxydation est déclenchée avec production de malonedialdéhyde (MDA), attaque radicalaire de la protéine basique de la myéline (MBP), formation d’adducts MBP-MDA, perte des propriétés cationiques de la MBP et initiation d’une cascade immunologique. Les jours suivants l’intoxication aiguë, les macrophages et les CD-4 lymphocytes affluent ; les CD4 lymphocytes ont une réponse proliférative à la MBP modifiée. La microglie est activée. Sur le plan clinique, on observe des troubles cognitifs persistants ou apparaissant secondairement après un intervalle libre de signes (syndrome -

postintervallaire) [31]. À l’admission de patients intoxiqués par le CO, le dosage de 180 protéines plasmatiques a montré un profil constant de 14 protéines : de l’inflammation aiguë, de chémokines, cytokines, interleukines, facteurs de croissance, hormones et une bande d’auto-anticorps [32]. L’OHB est le traitement de référence de l’intoxication au CO. L’OHB corrige immédiatement l’hypoxie tissulaire indépendamment de l’HbCO en augmentant immédiatement le contenu de l’oxygène dissous dans le sang. L’épuration du CO tissulaire est accélérée et totale [33, 34]. L’activité des cytochromes oxydases est restaurée [35] ainsi que les niveaux d’ATP. L’OHB est capable de déplacer le CO du cytochrome aa3 des cytochromes oxydases. Au niveau des PN activés adhérents à l’endothélium, l’OHB stimule conjointement l’activité de la NO synthase et de la myéloperoxydase entraînant la production de ROS et RNS. Il en résulte une S-nitrosylation de l’actine avec modification du cytosquelette, inhibition des b2 intégrines et de l’adhésion des PN [36]. L’OHB prévient la lipoperoxydation cérébrale [37]. Les intoxications modérées au CO peuvent se compliquer de séquelles cognitives (troubles de la mémoire, de l’attention, de la concentration) et de troubles psycho-affectifs. Elles apparaissent souvent après un intervalle libre de 20 jours. Les séquelles cognitives persistantes (1 mois ou plus) surviennent chez 25 à 50 % des patients ayant présenté une perte de connaissance ou chez ceux admis avec un dosage d’HbCO > 25 %. Weaver et al. [26] ont réalisé un essai clinique contrôlé randomisé en double aveugle dans les intoxications modérées au CO avec pour objectif principal de comparer l’effet de l’OHB et de l’ONB sur les séquelles cognitives. Les patients inclus ont été traités avant la 24e heure. Le groupe OHB a bénéficié de 3 séances en 24 heures (1 séance à 3 ATA, 150 minutes avec coupures à l’air, 2 séances à 2 ATA, 120 minutes avec coupures à l’air). Le groupe ONB a bénéficié de 3 séances d’ONB administrées dans une chambre hyperbare avec simulation de séance (1 séance à FiO2 1, 150 minutes avec coupures à l’air et 2 séances à FiO2 1, 120 minutes avec coupures à l’air). Des tests neuropsychologiques ont été effectués après les 1re et 3e séances, aux 2e et 6e semaines et aux 6e et 12e mois après la fin de l’exposition au CO. Le critère de jugement principal est l’incidence des séquelles cognitives à la 6e semaine. L’inclusion a été interrompue aux trois quarts de l’effectif prévu avec 76 patients dans chaque groupe. Le résultat en intention de traiter est en faveur de l’OHB avec 25 % de séquelles cognitives à 6 semaines versus 46,1 % dans le groupe ONB. Au 12e mois, les séquelles cognitives sont moins fréquentes dans le groupe OHB (18,4 %) que dans le groupe ONB (32,9 %). Un sous-groupe de 86 patients (44 OHB, 42 ONB) a bénéficié d’un génotypage de l’apolipoprotéine E ; l’allèle e4 a été retrouvé chez 31 patients (36 %). L’effet favorable de l’OHB sur les séquelles neurologiques à 6 semaines est observé chez les patients non porteurs de l’allèle e4 avec 11 % de séquelles en OHB et 43 % en ONB. Pour les patients porteurs de l’allèle e4, il n’y pas de différence entre OHB et ONB [38].

Mode d’action dans les infections Les PN sont bactéricides par la sécrétion de ROS et de RNS (activation de la MPO, de la catalase, de la NO synthase) et par la phagocytose. Les fibroblastes synthétisent du collagène qui exerce un effet barrière vis-à-vis des agents infectieux. Ces fonctions immunitaires primaires dépendent de l’oxygénation du milieu.

OX Y G É N OTH É R A P I E H Y P E R BA R E : I N D I C ATI O NS

Les foyers purulents sont anoxiques en leur centre et hypoxiques en périphérie. Les infections nécrosantes se caractérisent par des tissus ischémiques, nécrotiques, œdémateux et une diffusion compromise des antibiotiques. L’OHB a un effet antibactérien en restaurant l’oxygénation tissulaire et ainsi les fonctions bactéricides des PN et de synthèse du collagène des fibroblastes. L’OHB a un effet synergique avec les antibiotiques. Sur les bactéries anaérobies dépourvues d’enzymes anti-oxydantes (SOD et catalase), l’OHB a un effet bactériostatique et bactéricide directs. L’OHB a un effet anti-œdémateux et anti-ischémique au niveau des tissus infectés et en dehors. L’effet stimulant sur la néo- vascularisation, sur la NO synthase endothéliale et sur la synthèse des facteurs de croissance améliore la perfusion tissulaire et favorise la cicatrisation. Dans les écrasements de membre, l’OHB diminue l’incidence des surinfections, des abcès et le nombre des reprises chirurgicales [9]. Pour les abcès pulmonaires, cérébraux et hépatiques rebelles à un traitement médical bien conduit, l’OHB permet la résolution de ces collections [39].

Mode d’action dans les embolies gazeuses et les accidents de décompression Les embolies gazeuses (EG) et les accidents de décompression (ADD) sont caractérisés par la présence de bulles. Les bulles intravasculaires circulantes sont responsables d’une pathologie embolique « les embolies gazeuses », pulmonaires, coronariennes et/ou cérébrales. L’OHB est le seul traitement efficace qui doit être mis en œuvre de toute urgence afin d’éviter une lourde morbimortalité. Les bulles intravasculaires des EG sont le plus souvent d’origine iatrogène (voies veineuses, procédures chirurgicales, insufflations thérapeutiques, imagerie). Les bulles intravasculaires et/ou interstitielles des ADD surviennent lors d’une diminution rapide de la pression ambiante. L’anesthésie et la réanimation exposent au risque d’EG. Le diagnostic d’EG est clinique : il repose sur l’association d’une porte d’entrée d’un gaz dans le réseau vasculaire et de signes cliniques compatibles : cardiorespiratoires et/ou neurologiques. On distingue les EG d’origine artérielle (EGA), les EG d’origine veineuse (EGV) et les EG d’origine pulmonaire (EGP). Dans les EGA, les bulles s’embolisent dans les artérioles cérébrales et/ou myocardiques avec obstruction et ischémie d’aval ce qui est à l’origine d’un tableau clinique d’accident vasculaire cérébral et/ou d’accident vasculaire coronarien [39-43]. La chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle (CEC), les artériographies, les embolisations cérébrales sont à haut risque d’EGA. Dans les EGV, les bulles se forment soit par aspiration de l’air atmosphérique, soit par passage intraveineux de gaz par surpression. Les EGV par aspiration d’air atmosphérique se produisent au niveau de toute brèche veineuse en pression négative, c’est-à-dire toute plaie veineuse ou tout orifice de cathéter veineux situés au-dessus du plan de l’oreillette droite. Il peut s’agir des veines d’un champ opératoire, d’une voie veineuse centrale (lors de la mise en place, d’une erreur de manipulation, du retrait, d’un débranchement accidentel, d’une fissuration de l’embout du cathéter) ou d’une voie veineuse périphérique (débranchement accidentel). Les EGV par surpression surviennent lorsque la pression du gaz au niveau de la brèche veineuse est supérieure à la pression intravasculaire : insufflation gazeuse lors d’une cœlioscopie ou de tout acte diagnostique (endoscopies), injection -

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intraveineuse d’air volontaire (tentative de suicide) ou accidentelle (dysfonctions d’une CEC d’épuration extrarénale, d’un système aspiratif utilisé lors d’une saignée ou d’un drainage chirurgical). Dans les EGV, les bulles circulantes s’embolisent dans les artérioles pulmonaires. Les symptômes initiaux cardiorespiratoires associent douleur thoracique, dyspnée, instabilité hémodynamique, arrêt cardiaque, choc cardiogénique et/ou troubles du rythme cardiaque. Le passage des bulles veineuses par un shunt droit-gauche, par ouverture d’un foramen ovale perméable ou d’un shunt intrapulmonaire aboutit à une embolie gazeuse artérielle paradoxale (EGAP) avec une symptomatologie neurologique : convulsions, syndrome déficitaire, coma. Les EGP surviennent à l’occasion d’une surpression pulmonaire : blocage expiratoire en pression positive, toux, blast, actes de diagnostic ou de traitement, médecine de plongée. Dans les ADD, la diminution rapide de la pression ambiante entraîne une sursaturation en gaz dissous du sang avec formation de bulles intravasculaires circulantes avec EGV, formation de bulles au niveau des plexus veineux périmédullaires responsables de syndromes médullaires déficitaires et une sursaturation de l’interstitium avec formations de bulles intratissulaires responsables d’accidents ostéo-arthromusculaires. Les ADD sont observés en médecine de plongée, en pathologie du travail chez les travailleurs en caissons, en médecine aéronautique et spatiale. Seule l’OHB permet la dissolution des bulles des EG et des ADD. Les gaz constitutifs des bulles sont fonction du contexte : azote pour une EG à l’air atmosphérique ou CO2, argon, hélium, hydrogène, N2O, ozone, mélanges gazeux. L’OHB dissout les bulles par l’effet pression et par la diffusion du gaz de la bulle vers le sang ou le tissu. Lors d’une compression thérapeutique, l’augmentation rapide de la pression ambiante entraîne une première phase de diminution rapide du volume des bulles selon la loi de Boyle-Mariotte : c’est l’effet hyperbare. Dans une deuxième phase, la réduction du volume des bulles est plus lente et repose sur la diffusion des gaz dans le sens bulle-sang ou bulle-tissu. Le volume de la bulle diminue d’autant plus rapidement que le gradient de pression bulle-sang du ou des gaz contenu(s) dans la bulle est élevé. La bulle se vide et finit par s’effondrer et disparaître sous l’effet de l’augmentation de la tension superficielle selon la loi de Laplace. La vitesse de disparition des bulles dépend du gaz inhalé. Dans les EG par aspiration ou surpression d’air atmosphérique et dans les ADD à l’air, les bulles sont constituées principalement d’azote. L’inhalation d’O2 pur ou d’un mélange suroxygéné utilisant un gaz inerte différent de l’N2 permet de dénitrogéner le sang (PaN2 = 0) et d’obtenir un gradient d’N2 bulle-sang d’autant plus élevé que la pression inhalée d’O2 est élevée. Le traitement initial des EG et des ADD utilise des tables de compression de longue durée (3 heures à 8 heures) avec inhalation d’oxygène pur (à une pression initiale égale ou supérieure à 280 kPa) ou inhalation de mélange suroxygéné (Héliox) lorsque la pression est supérieure à 280 kPa (tables à 400 ou 600 kPa) [44]. Cette séance peut être renouvelée en cas de résultat insuffisant de la première séance [3]. La table de compression COMEX 30 modifiée utilise l’inhalation d’Héliox 50/50 entre 280 kPa et 400 kPa. La table de compression D50 Héliox utilise l’Héliox 50/50 jusqu’à 400 kPa puis l’Héliox 20/80 (20 % O2, 80 % He) jusqu’à 600 kPa [45]. La table COMEX 30 modifiée à l’Héliox 50/50 a fait la preuve de son efficacité et de sa tolérance dans les complications neurologiques sévères des ADD à l’air des plongeurs professionnels et de loisirs [46, 47]. Pour l’organisme, la bulle est un corps étranger. Dans le modèle expérimental d’EGP chez le mouton anesthésié, les bulles d’air veineuses s’embolisent dans les artérioles pulmonaires et se revêtent d’une couche

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URGE NCES

protéique sur laquelle les PN viennent s’accumuler ; des amas de PN sont présents dans la lumière artériolaire. L’endothélium artériolaire est endommagé avec des ruptures de la lamina dura et la formation de gaps intercellulaires sur lesquels les PN viennent adhérer. On observe une hyperperméabilité endothéliale avec augmentation du flux pleural lymphatique et protéique [48]. Des œdèmes aigus du poumon secondaires à une EGV ont été décrits [49]. Dans le modèle d’EGA cérébrale, les bulles embolisées détruisent le revêtement endothélial, activent les plaquettes, le système du complément et la cascade de l’inflammation. Les phénomènes ischémiques peuvent se prolonger après l’élimination des bulles et justifient les séances d’OHB de consolidation. Le traitement de consolidation des EG et des ADD utilise des tables de compression avec inhalation d’oxygène pur d’une durée minimale de 60 minutes à une pression de 200 à 280 kPa sous ventilation mécanique en cas de coma prolongé et en ventilation spontanée en cas de déficit persistant [3]. Le traitement par OHB est poursuivi jusqu’à la résolution des signes cliniques.

Indications Les indications de l’OHB découlent de son mode d’action. Elles font l’objet de recommandations européennes [50], nordaméricaines [51], de la Haute Autorité de la santé [1] et sont reconnues par la nomenclature [3]. L’OHB est le seul traitement efficace pour les EG et les ADD. L’OHB est le traitement de référence des intoxications au CO. L’OHB est indiquée en urgence pour les patients à haut risque de complications à court ou à long terme [1]. L’OHB est instituée avant la 24e heure suivant l’exposition au CO. Le haut risque inclut toute perte de conscience persistante, tout signe neurologique objectif, toute complication cardiaque et/ou respiratoire (troubles du rythme cardiaque, ischémie silencieuse à l’ECG ou OAP), troubles du comportement et systématiquement la femme enceinte exposée au CO même si elle est asymptomatique en raison du risque de mort fœtale. Le haut risque inclut les patients devenus asymptomatiques après une perte de connaissance même transitoire ou après des signes neuropsychiatriques car ils peuvent se trouver dans l’intervalle libre de signes. Pour les formes dites mineures (signes limités aux céphalées, nausées, vomissements, asthénie, vertiges), il existe une alternative entre l’OHB et l’ONB au masque à haute concentration MHC à haut débit (> 12 L/min) qu’il faut administrer systématiquement pendant 12 heures même si les signes initiaux ont disparu. Les comorbidités incitent à réaliser une OHB car l’intoxication au CO peut précipiter la décompensation d’une fragilité antérieure. Le diagnostic est clinique et repose sur l’association d’une source de CO et de signes cliniques compatibles souvent dans un contexte d’intoxication collective. L’exposition au CO est démontrée par des analyseurs atmosphériques de CO (toxicité si CO > 50 ppm). Il est recommandé chez les victimes de réaliser un prélèvement veineux pour dosage de l’HbCO par co-oxymétrie dès leur prise en charge par les services mobiles d’urgence le plus tôt possible après leur évacuation de l’atmosphère toxique. Dès le diagnostic suspecté, tous les patients doivent bénéficier d’une ONB à 15 L/min sur un masque MHC ou en cas de détresse vitale sous ventilation mécanique à FiO2 à 100 % après intubation trachéale. Pour les patients à haut risque de complications, 3 séances d’OHB à 2,5 ATA avec 90 minutes d’O2 au palier sont réalisées en 24 heures. En cas de signes cliniques persistants, 2 séances supplémentaires sont -

réalisées le lendemain. Pour les intoxications au CO par inhalation de fumées d’incendie justifiant l’OHB, la filière de soins doit prioriser le transfert au centre de médecine hyperbare. Des lésions des voies aériennes supérieures et bronchopulmonaires sévères peuvent s’installer en quelques heures et nécessiter une ventilation mécanique pour la 1re séance d’OHB suivie d’une prise en charge en réanimation. L’OHB est recommandée dans les 24 heures de la prise en charge médicochirurgicale des infections nécrosantes des parties molles, des infections avec participation de bactéries anaérobies, des écrasements de membre. L’OHB est recommandée en postopératoire des syndromes d’ischémie-reperfusion (syndromes compartimentaux, syndromes des loges) et avant la 6e heure pour les pendaisons-strangulations sans arrêt circulatoire, L’OHB peut être proposée pour les abcès profonds réfractaires à un traitement bien conduit. Les indications de l’OHB pour les pathologies chroniques et subaiguës concernent les plaies à problèmes, les retards de cicatrisation du diabète et des ulcères ischémiques, les lésions radio-induites (cystite, rectite et entérite radiques, traitement préventif et curatif des ostéoradionécroses mandibulaires, retards de cicatrisation de plaies, de fistules ou de surinfection en tissu irradié), les ostéomyélites chroniques. L’OHB péri-opératoire pour les chirurgies à haut risque de retard de cicatrisation permet d’améliorer les suites opératoires. L’OHB est en cours d’évaluation pour le traitement des accidents vasculaires cérébraux, des traumatismes cranio- encéphaliques et la chirurgie de transplantation.

Contre-indications et effets indésirables L’inconvénient principal de l’OHB est la nécessité de transporter le patient dans un centre de médecine hyperbare. Les effets indésirables (EI) de l’OHB sont principalement le risque de barotraumatisme et le risque de convulsions hyperoxiques. L’otite barotraumatique est un EI très fréquent (≥ 10 % des patients), les convulsions hyperoxiques sont peu fréquentes (de 1 ‰ à 1 %), le pneumothorax est très rare (< 0,1 ‰). Les otites barotraumatiques doivent être prévenues systématiquement chez les patients non coopérants, inconscients ou présentant des lésions anatomiques incompatibles avec la manœuvre de Valsalva (paracentèse en urgence, mise en place de drains transtympaniques). Le dépistage avant OHB d’un pneumothorax, d’un kyste bronchogénique ou d’une bulle d’emphysème de grande taille est systématique. En cas d’antécédent épileptique ou de pathologie épileptogène, le traitement anticomitial est équilibré ou institué. Les contreindications absolues ou relatives de l’OHB sont recherchées systématiquement. Le patient ou sa personne de confiance ou son représentant légal sont informés des avantages et des risques de l’OHB. Le consentement est nécessaire. Le rapport bénéficerisque de l’OHB pour le patient est constamment réévalué.

Conclusion Les indications de l’OHB sont l’objet de recommandations nationales et internationales. Les chambres hyperbares multiplaces et l’organisation des centres de médecine hyperbare selon les normes européennes font de l’OHB une thérapeutique innovante intéressant particulièrement l’anesthésie et la réanimation.

OX Y G É N OTH É R A P I E H Y P E R BA R E : I N D I C ATI O NS

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URGENCES OBSTÉTRICALES Agnès LE GOUEZ, Catherine FISCHER et Frédéric MERCIER

Les urgences obstétricales maternelles sont relativement rares mais doivent être bien connues des anesthésistes-réanimateurs. Elles concernent des patientes habituellement jeunes et le plus souvent en bonne santé en cours ou au décours immédiat de la grossesse. La mortalité maternelle (MM) est calculée par définition sur toute la période de la grossesse et les 6 semaines suivantes. Dans les pays développés, la MM varie de 1,8 à 9,6 pour 100 000 naissances [1]. Malgré une diminution du taux global de mortalité, il faut signaler une augmentation de la mortalité maternelle liée aux sepsis à point de départ génital, principalement lié au streptocoque du groupe A (0,85 en 2003-2005 et 1,13 pour 100 000 en 2006-2008), qui est devenu ainsi la cause principale de mort maternelle directe au Royaume-Uni [2]. La première cause indirecte demeure les maladies cardiovasculaires. Une insuffisance de soins est en cause dans 70 % des morts maternelles directes, ce qui souligne les progrès qui restent à faire dans la prise en charge des urgences maternelles obstétricales.

Hémorragies obstétricales (ante- et post-partum) Hémorragie ante-partum La survenue en antepartum d’une hémorragie a pour causes les hémorragies d’origine placentaire (par anomalie d’insertion ou par hématome rétroplacentaire [HRP]), les hémorragies liées aux troubles de coagulation d’une embolie amniotique et celles liées à une rupture utérine. La moitié des cas n’a pas d’étiologie retrouvée [3]. Le décollement placentaire se définit comme la séparation du lit placentaire de la decidua basalis avant la délivrance. La perte sanguine peut être parfois dangereusement sous-estimée (1 à 2 litres) s’il se forme un HRP. Il s’y associe une coagulopathie dans 10 à 50 % des cas, surtout en cas de mort fœtale. L’hémorragie antepartum maternelle doit être distinguée de l’hémorragie fœtale de Benckiser dont la seule implication maternelle est de nécessiter une extraction immédiate par une césarienne sous anesthésie générale. Ces hémorragies, dites antepartum qui débutent avant la naissance, peuvent se poursuivre après celle-ci, surtout si elles s’accompagnent de troubles de coagulation. Quelle qu’en soit la cause, le traitement spécifique d’une hémorragie importante consiste en l’interruption de la grossesse, le plus souvent par césarienne. Le reste de la prise en charge est identique à celle des hémorragies du post-partum. -

Hémorragie du post-partum L’hémorragie du post-partum (HPP) demeure la première cause de mortalité maternelle d’origine obstétricale directe en France, contrairement à la plupart des autres pays développés. C’est également la première cause de morbidité sévère. De plus, 60 à 90 % des morts maternelles par HPP sont potentiellement évitables [4]. Le point-clé de cette prise en charge est une approche multidisciplinaire bien rodée au sein de chaque maternité, basée sur des recommandations nationales et internationales et sur une bonne connaissance de la physiopathologie, des étiologies et des traitements disponibles. L’HPP a fait l’objet en France de Recommandations pour la pratique clinique (RPC) publiées en décembre 2004 [5, 6]. Un texte actualisé a été fourni par notre groupe à l’occasion d’un congrès de la Société française d’anesthésie-réanimation (Sfar) en septembre 2011 [7]. Ces recommandations sont synthétisées sur la Figure 109-1. Il faut par ailleurs souligner que deux complications majeures guettent une patiente au décours d’une HPP contrôlée : l’infection et l’accident thrombo-embolique ; c’est dire l’importance de mettre en œuvre toutes les mesures adéquates pour prévenir ces complications. Ces cinq dernières années, une stratégie transfusionnelle d’emblée plus agressive lors des hémorragies sévères a été développée. Les autres nouveautés significatives concernent le développement de l’utilisation d’hémostatiques (facteur VII activé recombinant, fibrinogène et acide tranexamique), du Cell-Saver dans certaines conditions, des techniques d’hémostase délocalisées type thrombo-élastogramme ainsi qu’une réflexion plus spécifique sur la prise en charge des anomalies de placentation et sur la place des ballons intra-utérins ou endovasculaires iliaques.

Physiopathologie et principales étiologies

Les trois étiologies principales de l’HPP sont l’atonie utérine, la rétention placentaire et les plaies de la filière génitale, qui représentent à elles seules 95 % de toutes les causes d’HPP [3]. L’atonie utérine en est la première cause (50-60 % des cas) et se produit dans 1/20 des accouchements. Elle se définit par l’absence de contractilité utérine efficace après la délivrance. Elle se diagnostique devant un saignement vaginal continu, majoré à l’expression utérine, associé à un utérus distendu et mou à la palpation abdominale [3]. Sa fréquence est diminuée par la réalisation d’une délivrance dirigée. Les facteurs de risque de survenue de cette atonie sont nombreux : utérus distendu (hydramnios, grossesses multiples, macrosomie), travail prolongé, chorio-amniotite, emploi de tocolytiques ou d’halogénés, et surtout induction ou stimulation

U R G E N C E S O B STÉ TR I C A LE S

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Figure 109-1 Stratégie actuellement proposée pour contrôler une HPP (d’après [7]). Ac : acide ; DA : délivrance artificielle ; déter : détermination ; Hb : hémoglobine ; NFS-Coag : numération formule sanguine-coagulation ; perf : perfusion ; PFC:CG : ratio plasma frais congelés sur culots globulaires ; RAI : recherche d'agglutinines irrégulières ; RU : révision utérine.

du travail avec de l’ocytocine. La césarienne programmée et la césarienne réalisée en urgence multiplieraient respectivement par deux et par trois le risque d’HPP sévère [8]. De manière intéressante, des caractéristiques traditionnellement considérées comme des facteurs de risque d’HPP, telles que la multiparité ou l’âge maternel avancé, ne sont pas rapportées comme telles dans toutes les études, la primiparité étant même rapportée comme facteur de risque dans les pays développés. À noter que l’âge maternel avancé reste un facteur de risque d’hystérectomie d’hémostase dans ce contexte [8]. Cependant, dans plus de la moitié des cas, il n’y a pas de facteur de risque retrouvé, ce qui signifie que l’atonie utérine est le plus souvent imprévisible. La rétention placentaire est la deuxième cause d’HPP (2030 %). Elle doit être systématiquement recherchée car elle est souvent à l’origine d’une atonie utérine et impose une révision utérine sous anesthésie quel que soit l’aspect du placenta. La troisième cause d’hémorragie (10 %) est représentée par les plaies de la filière génitale (col de l’utérus et vagin). Elles surviennent volontiers dans un contexte d’extraction instrumentale, de macrosomie fœtale, d’un travail rapide ou d’un accouchement avant dilatation cervicale complète. Souvent diagnostiquées avec retard, elles doivent être systématiquement recherchées par un -

examen sous valves. Cet examen nécessite une véritable anesthésie par réinjection péridurale d’anesthésiques locaux concentrés ou une anesthésie générale avec intubation pour permettre une exposition optimale de la filière génitale et, le cas échéant, de tous les gestes chirurgicaux adaptés. [5]. Trois pièges doivent être évités : méconnaître un saignement dans la paroi vaginale (thrombus vaginal), dans le pelvis et l’existence de plusieurs causes d’HPP concomitantes. Il faut également se méfier des épisiotomies et autres lésions périnéales qui peuvent beaucoup saigner et qui nécessitent des sutures précoces [3, 7]. Les anomalies de placentations sont des anomalies d’adhésion du placenta sur la paroi utérine. On définit les placentas accreta, increta et percreta en fonction du degré d’invasion utérine (adhésion à l’endomètre, pénétration dans le myomètre, franchissement de la séreuse avec extériorisation extra-utérine, respectivement). Elles s’accompagnent le plus souvent d’une implantation anormalement basse du placenta (placenta praevia). Ces anomalies de placentations relèvent donc principalement d’un accouchement par césarienne et sont une des causes les plus fréquentes d’hystérectomie d’hémostase. L’incidence du placenta accreta a augmenté tout au long de ces dernières décennies et atteignait 1/533 en 2002. Le risque de placenta accreta augmente avec le nombre

1270

URGE NCES

de césariennes précédentes, de 16 % pour un utérus monocicatriciel jusqu’à 50 % pour 5 césariennes. Les autres facteurs de risque sont l’âge supérieur à 35 ans (odds ratio à 1,14) et surtout le placenta praevia (odds ratio à 58). Le diagnostic, souvent difficile, se fait par échographie et IRM [3, 7]. Les autres étiologies sont représentées par l’inversion utérine (rare < 1/1000 et iatrogénique) et les troubles de la coagulation (congénitaux ou acquis) qui peuvent être à la fois cause et conséquence de l’HPP [3].

Nouveautés significatives apparues ces cinq dernières années RÉANIMATION « AGRESSIVE »

Karpati et al. ont montré la fréquence de l’ischémie myocardique durant les HPP. L’hypotension, la tachycardie et le besoin en catécholamines étaient des facteurs de risque indépendants de survenue de cette ischémie. Un pourcentage significatif de parturientes en choc hémorragique présentait des modifications électrocardiographiques, des signes d’ischémie et une diminution de la contractilité myocardique corrélées à la sévérité de l’hémorragie. De plus, la majorité de la morbimortalité maternelle apparaissait liée à un retard de remplissage vasculaire et de correction de l’anémie [9]. La lutte contre l’hypovolémie et la réanimation de ces patientes doivent être d’emblée « agressives » (gros abords vasculaires) pour maintenir une pression artérielle moyenne entre 60 et 70 mmHg [3, 10]. STRATÉGIE TRANSFUSIONNELLE

La stratégie transfusionnelle d’emblée « agressive » dans les HPP sévères est désormais une des pierres angulaires de la prise en charge des HPP [3, 10, 11]. Elle repose sur des études dans les hémorragies massives (non obstétricales) qui suggèrent que la mortalité et la morbidité sont réduites quand la transfusion est initiée plus tôt et lorsqu’un ratio de PFC:CG plus proche de 1:1 est utilisé d’emblée [11]. De plus, l’incapacité à maintenir un hématocrite adéquat durant une HPP sévère a été identifiée comme un facteur de risque de dysfonction d’organes [12]. Par ailleurs, dans l’étude de Karpati et al., le rôle de l’anémie sévère était souligné dans la survenue d’ischémie myocardique durant les HPP [9]. L’augmentation du métabolisme en rapport avec la grossesse et/ou le péripartum pourrait expliquer une moins bonne tolérance à l’anémie que celle pouvant exister chez une femme non enceinte. Le taux d’hémoglobine ciblé doit être plus élevé dans ces circonstances (≥ 8 g/dL) pour améliorer le transport de l’oxygène et le processus hémostatique (qui est optimisé aux alentours de 10 g/dL d’hémoglobine) [11]. L’apport de PFC doit être initié sans attendre le premier résultat du bilan d’hémostase, si la gravité de la situation clinique paraît l’exiger. Néanmoins lorsque l’HPP n’est pas importante d’emblée, l’apport de PFC reste guidé sur le bilan d’hémostase. Un apport complémentaire spécifique de fibrinogène est recommandé si l’apport de PFC ne permet pas à lui seul de maintenir le taux de fibrinogène au-dessus de 1,5 à 2 g/L [11]. En effet, il apparaît que la concentration du fibrinogène, initialement et à la 4e heure, est le seul paramètre indépendant qui soit associé à une évolution sévère de l’HPP (fibrinogène ≤ 2 g/L : VPP à 100 %) [13]. L’apport de fibrinogène offre les avantages d’un effet immédiat pour un faible volume de perfusion et un temps de préparation faible. Son emploi en complément des mesures -

standard semble donner des résultats intéressants quelle que soit la cause de l’hémorragie [11, 14]. L’administration de concentrés de fibrinogène pourrait diminuer les besoins en culots globulaires, PFC et unités plaquettaires dans les hémorragies massives [10]. Ces études suggèrent l’intérêt de mesurer régulièrement le taux du fibrinogène au cours d’une HPP, en gardant en mémoire que le taux normal en fin de grossesse se situe en moyenne à 4 g/L [15]. Il faut cependant reconnaître que le bien-fondé de cet apport de fibrinogène reste à confirmer par des études cliniques randomisées. La littérature médicale disponible sur l’utilisation de l’autotransfusion peropératoire par Cell-Saver en obstétrique ne montre pas de preuve évidente en faveur ou en défaveur de son utilisation au cours des césariennes [16]. Sa place est réelle dans la prise en charge programmée de patientes à haut risque (placenta praevia, accreta, utérus polymyomateux) ou présentant un groupe sanguin rare sous réserve de l’emploi de filtres antileucocytaires et d’un recueil de sang débuté après la délivrance. De notre point de vue, l’emploi du Cell-Saver au cours d’une HPP « inattendue » est également possible, pour les équipes rodées au système, mais en prenant garde au risque de retard transfusionnel qu’elle peut induire [3, 7]. HÉMOSTATIQUES : FACTEUR VII ACTIVÉ RECOMBINANT (RFVIIA) ET ACIDE TRANEXAMIQUE (TXA)

Jusqu’en 2010, les données de plus de 450 patientes traitées avec du rFVIIa pour une HPP ont été publiées [17]. Ces données suggèrent que le rFVIIa permet d’obtenir un arrêt ou une diminution importante du saignement chez 60 à 80 % des patientes ainsi qu’une hémostase chirurgicale facilitée avec une réduction des besoins transfusionnels. La dose utilisée dans les publications varie de 20 à 120 µg/kg, avec une efficacité clinique sans lien bien clair avec la dose. La survenue de thromboses paraît assez rare, malgré le risque théoriquement augmenté par la grossesse. Une étude randomisée multicentrique française a été conduite afin de déterminer l’efficacité et l’innocuité d’un emploi précoce versus retardé (par rapport à la mise en œuvre d’une technique invasive) du rFVIIa [18]. L’étude est terminée et les résultats sont en cours d’analyse. Dans l’attente de ces résultats, il existe en France un consensus validé par l’AFSSAPS (depuis mars 2008) sur l’emploi du rFVIIa dans les HPP résistantes à la stratégie thérapeutique conventionnelle incluant les gestes invasifs (ligatures artérielle ou embolisation), pour tenter d’éviter une hystérectomie d’hémostase ou en cas d’impasse thérapeutique complète. La dose initiale recommandée est de 60 à 90 µg/kg renouvelable dans l’heure qui suit si besoin (90 à 120 µg/kg). L’administration du rFVIIa ne doit en aucun cas retarder un transfert ou des gestes invasifs d’hémostase, ni même durablement une hystérectomie. De plus, les mécanismes d’action du rFVIIa suggèrent de corriger au préalable autant que possible l’acidose, l’hypothermie, l’hypofibrinogénémie et la thrombopénie [10, 11]. Trois essais randomisés impliquant le TXA dans le contexte de la prévention de l’HPP ont été colligés dans une méta-analyse [19]. Ces études regroupaient 461 patientes et comparaient l’efficacité du TXA (1 g intraveineux) versus pas de traitement (césariennes programmées ou accouchements spontanés). Les résultats étaient en faveur d’une réduction du saignement et de l’incidence de l’HPP (RR 0,44 ; 95 % CI 0,31-0,64) [11]. Aucun événement thrombo-embolique n’a été rapporté. Le faible coût et l’absence de sur-risque thrombotique veineux identifié militent

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pour l’emploi de l’acide tranexamique aux doses classiques (1 g IVL en 10 à 20 minutes, puis 0,5 à 1 g/h sans dépasser 3 à 4 g au total) lors des HPP résistantes à la sulprostone. Les dernières recommandations de l’OMS vont d’ailleurs dans ce sens [20]. Par ailleurs, une étude multicentrique randomisée française dans l’HPP après accouchement par voie basse (EXADELI) sur 144 patientes a montré une réduction significative de 21 % du volume de l’HPP dans le groupe TXA et environ moitié moins de produits sanguins transfusés ; cependant, des effets secondaires fréquents (nausées-vomissements, troubles visuels) ont été observés mais ils ont été rapportés à l’emploi de trop fortes doses (4 g en 1 heure, puis 6 g sur 6 heures) [21]. Enfin, les résultats de l’étude CRASH-2 obtenus en contexte traumatique avec de faibles doses sont venus renforcer l’intérêt porté à ce produit très bon marché et qui n’apparaît pas majorer le risque thrombo-embolique veineux [22]. En résumé, l’ensemble de la stratégie actuellement proposée pour contrôler une HPP est représenté sur la Figure 109-1. TRAITEMENTS INVASIFS

Parmi les traitements invasifs disponibles, le tamponnement interne par ballon intra-utérin est un dispositif dont la technique est facile à maîtriser, rapide à mettre en œuvre, qui préserve la fertilité et dont le taux de succès rapporté est d’environ 80 % [3, 23, 24]. Il existe plusieurs sortes de ballons, le plus en vogue étant celui de Bakri. Le ballon est inséré, sans anesthésie et sous couvert d’une antibioprophylaxie, dans la cavité utérine puis gonflé avec du sérum salé jusqu’à l’arrêt des saignements ou un volume maximal de 500 mL. Son mécanisme d’action passe par un effet de contre-pression sur les artères utérines [23]. La place de cette technique reste actuellement débattue. À notre sens, elle devrait être plus souvent employée comme mesure supplémentaire pour limiter le saignement, mais sans retarder la mise en œuvre des mesures invasives recommandées en cas d’échec d’administration de sulprostone. PLACE DE LA THROMBO-ÉLASTOGRAPHIE (TEG), THROMBO-ÉLASTOMÉTRIE (ROTEM)

Ces techniques mesurent les changements de visco-élasticité du sang total pendant la formation du caillot. Elles permettent de monitorer en temps réel la coagulation, principalement en cas de fibrinolyse, pour guider la thérapeutique. Leur emploi, dérivé d’études sur les polytraumatisés, est mentionné dans certaines mises au point sur l’HPP [24]. Les études en obstétrique sont encore peu nombreuses. Une étude prospective observationnelle sur 91 patientes a montré que le taux de fibrinogène plasmatique observé au cours d’une HPP était bien corrélé aux valeurs obtenues par ROTEM [25]. Cependant, ces techniques nécessitent un opérateur expérimenté et ne sont pas encore répandues dans les maternités. PRISE EN CHARGE SPÉCIFIQUE DES PLACENTATIONS ANORMALES : PLACENTAS ACCRETA, INCRETA ET PERCRETA

L’augmentation et l’implication des anomalies de la placentation dans la survenue d’HPP sévères, voire cataclysmiques justifient une réflexion spécifique sur ses modalités de prise en charge. En effet, les patientes présentant un placenta adhérent ont un risque accru par 43 d’hystérectomie d’hémostase (OR : 43, 95 % CI : 19-98) [26]. Le diagnostic anténatal de ce type d’anomalie est donc potentiellement vital. Chez les patientes à risque, l’échographie couplée au Doppler couleur est l’outil principal de dépistage des anomalies de placentation (accreta, increta et percreta confondus) avec une -

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sensibilité théorique de 80 % environ et une spécificité de 95 %. En cas de doute diagnostique, l’IRM au gadolinium (sensibilité 88 %, spécificité 100 %) prend toute sa place, notamment afin de préciser les rapports du placenta avec les structures adjacentes et sa vascularisation [24, 27]. Cependant, la performance de ces deux examens dépend largement de l’opérateur et il n’existe pas à l’heure actuelle d’examen complémentaire ayant une sensibilité parfaite. Le diagnostic est donc porté le plus souvent sur un faisceau d’arguments qui peut inclure la cystoscopie lorsqu’on suspecte un envahissement placentaire vésical. La stratégie habituelle qui fait appel à l’hystérectomie d’emblée tend à être remplacée par une attitude conservatrice de plus en plus fréquente souvent associée au développement de techniques de radiologie interventionnelle. La technique la plus sophistiquée consiste à mettre en place en pré-opératoire des cathéters munis de ballonnets endovasculaires dans les artères iliaques internes [26, 28]. Après la délivrance, les ballonnets sont gonflés de façon prophylactique afin de limiter le saignement dans le champ opératoire et de permettre soit des ligatures artérielles, soit une hystérectomie partielle ou totale, soit une embolisation radiologique. Ce type de prise en charge n’est possible que si le diagnostic est fait à temps et qu’une prise en charge multidisciplinaire dans un centre de référence peut être organisée [27]. L’utilisation du Cell-Saver a toute sa place dans ce contexte. L’information du patient sur l’ensemble de la stratégie est capitale [24]. Bien que cette prise en charge radiologique fasse maintenant partie des recommandations du Royal College of Obstetrics and Gynaecology, il convient de noter qu’il persiste des controverses sur son efficacité [24, 28]. De plus, des cas de complications inhérentes à ce type de techniques commencent à être publiés [28]. Pour l’instant, la mise en place pré-opératoire de ces ballonnets endovasculaires ne nous apparaît justifiée qu’en cas de très haut risque hémorragique, c’est-à-dire de placenta percreta susceptible d’envahir les structures adjacentes à l’utérus. En revanche, comme la majorité des auteurs, nous pensons que cette procédure est complexe et d’un rapport bénéfice/risque trop aléatoire pour les placenta accreta et increta où l’hémorragie reste normalement maîtrisable en dernier recours par une hystérectomie d’hémostase. Le plus souvent, l’hémorragie est d’ailleurs plus modérée, voire absente lorsque l’on laisse le placenta en place ; des ligatures vasculaires ou une embolisation postopératoire représentent alors une solution alternative plus simple.

Pré-éclampsie sévère et ses complications La pré-éclampsie (PE) est une pathologie placentaire très fréquente : environ 5 % des grossesses, soit 40 000 cas par an en France [29]. Cette pathologie spécifique de la grossesse représente la première cause de mortalité maternelle en Occident (15 décès par an en France). Elle nécessite souvent l’extraction précoce d’un fœtus immature et parfois hypotrophe (1/3 des cas) car c’est le seul moyen actuellement permettant de limiter la morbidité maternelle (et parfois également fœtale), les symptômes disparaissant quelques jours après la délivrance. La PE est une pathologie complexe, multifactorielle et encore relativement mal comprise mais sa prise en charge est bien codifiée par la Recommandation Formalisée d’Experts (RFE) publiée en 2009 [30] et reprise ici de façon synthétique.

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Définition

Prise en charge de la PE sévère

La définition de la pré-éclampsie (PE) est précise. L’hypertension artérielle gravidique (HTG) est définie par une pression artérielle systolique (PAS) supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou pression artérielle diastolique (PAD) supérieure ou égale à 90 mmHg, survenant après 20 semaines d’aménorrhée (SA) et disparaissant avant la fin de la 6e semaine du post-partum. La PE consiste en l’association d’une HTG à une protéinurie (> 0,3 g/24 h). Une PE sévère comporte au moins l’un des critères suivants : hypertension artérielle (HTA) sévère (PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg), atteinte rénale avec : oligurie (< 500 mL/24 h) ou créatinine supérieure à 135 mmol/L ou protéinurie supérieure à 5 g/j, œdème aigu du poumon (OAP) ou barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome, éclampsie ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, réflexes ostéo-tendineux [ROT] polycinétiques, céphalées), thrombopénie inférieure à 100 G/L, HRP ou retentissement fœtal. Ces critères de sévérité doivent être bien connus de l’anesthésiste-réanimateur et perçus comme des critères d’alarme et d’urgence thérapeutique. La PE est dite précoce si elle survient avant 32 SA. Le HELLP syndrome est l’association d’une hémolyse (Hemolysis), d’une cytolyse hépatique (elevated liver enzyme) et d’une thrombopénie (low platelets). L’éclampsie (E) est une crise convulsive tonicoclonique survenant dans un contexte de pathologie hypertensive de la grossesse.

Prise en charge pré- et inter-hospitalière

Physiopathologie La PE est secondaire à une dysfonction placentaire entraînant une activation puis une lésion de l’endothélium maternel, avec pour conséquences une hypertension artérielle, une néphropathie glomérulaire et une augmentation de la perméabilité vasculaire. Cette physiopathologie ferait intervenir plusieurs mécanismes : un défaut de remodelage vasculaire utérin, une hypoxie placentaire et un stress oxydatif, un dysfonctionnement de l’endothélium maternel [31].

Facteurs de risque Malheureusement, à l’heure actuelle il n’existe aucun critère clinique ou biologique pouvant prédire la survenue d’une PE dans une population générale de femmes enceintes et aucun examen ne peut être recommandé. Un certain nombre de facteurs de risque sont classiquement reconnus [32] : – génétiques : des antécédents de PE chez la mère ou une sœur font augmenter l’incidence d’un facteur 3 à 5 ; lorsque le père est né d’une grossesse compliquée de PE, le risque est doublé chez ses descendants ; – immunologiques : primiparité, brève période d’exposition préalable au sperme du père, insémination à partir d’un donneur ; – environnementaux : vie en altitude, stress physique et psychologique ; – liés à des pathologies maternelles : antécédents de dysgravidie, obésité, insulino-résistance, thrombophilies, affections autoimmunes, hypertension artérielle, néphropathies chroniques, âge maternel élevé ; – liés à la grossesse : intervalle long entre deux grossesses, grossesse multiple, anomalies congénitales ou chromosomiques du fœtus, anasarque fœtale, infection urinaire. -

La prise en charge de la PE repose sur une organisation en réseau. En cas de forme sévère, l’hospitalisation s’impose immédiatement dans un lieu choisi en fonction de l’âge gestationnel, des critères de gravité maternels et/ou fœtaux, et de la nécessité éventuelle du recours à un service de réanimation pour la mère. Avant un transfert in utero, les parents doivent être informés, idéalement conjointement par le gynécologue-obstétricien et le pédiatre, sur les enjeux maternels et fœtaux. En cas d’anomalies du rythme cardiaque fœtal (RCF), la naissance dans l’établissement initial d’accueil, quel qu’en soit le type, doit être envisagée. L’état maternel doit être stabilisé avant transfert et un traitement anti-hypertenseur initié (cf. infra). La patiente est installée en décubitus latéral gauche, avec un apport d’oxygène. Une corticothérapie à un terme adapté (12 mg de bétaméthasone en intramusculaire 2 fois, à 24 heures d’intervalle) pour la maturation pulmonaire fœtale doit être administrée le plus précocement possible après le diagnostic, notamment avant un transfert.

Prise en charge hospitalière

La prise en charge hospitalière des PE fait l’objet d’un consensus professionnel et doit être multidisciplinaire [30]. L’évaluation fœtale repose sur l’enregistrement du RCF, la biométrie par échographie et les examens Doppler fœtaux. Le traitement de l’HTA, lorsque la pression artérielle diastolique est supérieure à 110 mmHg ou la pression artérielle systolique supérieure à 160 mmHg, se fait selon l’algorithme de la conférence de consensus (Figure 109-2) et repose sur des médicaments vasodilatateurs injectables : la clonidine, le labétalol et la nicardipine. En première intention la nicardipine est recommandée, la perfusion d’entretien pouvant être précédée d’une titration en cas de poussée hypertensive sévère. En cas d’échec, ou d’apparition d’un effet secondaire, un second antihypertenseur peut être associé. Dans tous les cas, il est important pour le fœtus de maintenir une PAM maternelle suffisante, c’est-à-dire qui ne soit pas inférieure à 100 mmHg. Depuis la conférence de consensus, de nouvelles données sur l’impact du labétalol sur la pression de perfusion cérébrale indiquent qu’il est probablement intéressant d’utiliser ce médicament en première intention dans le traitement de la PE sévère [33]. Par ailleurs, une étude importante [34] suggère qu’une PAS supérieure à 155-160 mmHg est associée à un risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) hémorragique accru, ce qui renforce l’idée que le contrôle des poussées hypertensives dans la PE constitue une urgence thérapeutique [4]. En prévention des effets systémiques du traitement vasodilatateur et compte tenu de la constance de l’hypovolémie chez ces patientes, le remplissage vasculaire peut être nécessaire, en particulier en cas d’oligurie. Cependant, l’expansion volumique systématique n’est pas recommandée car il n’a pas été démontré une amélioration du pronostic maternel ou néonatal alors que le risque d’œdème aigu pulmonaire (OAP) est réel du fait des altérations des pressions oncotique et hydrostatique et des modifications de la perméabilité capillaire. Le cathétérisme artériel peut être utile dans les formes sévères et l’échographie cardiaque peut aider à guider le remplissage vasculaire mais sa place reste néanmoins à préciser. En cas de PE sévère, la prévention de la crise d’éclampsie par du MgSO4 est recommandée devant l’apparition de signes

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Figure 109-2 Algorithme de prescription du traitement anti-hypertenseur dans la PE (d'après [30]). PA : pression artérielle moyenne.

neurologiques (céphalées rebelles, réflexes ostéotendineux polycinétiques, troubles visuels) et en l’absence de contre-indication (insuffisance rénale, maladies neuromusculaires). En raison de la survenue possible d’un HELLP syndrome, la réalisation de numérations plaquettaires répétées fait également partie des recommandations de surveillance des PE sévères. Les indications d’arrêt de la grossesse en cas de PE sont bien codifiées. Une PE sévère au-delà de 34 SA est une indication à l’arrêt de la grossesse. En cas de PE sévère avant 24 SA, une interruption médicale de grossesse (IMG) doit être clairement discutée avec les parents. Les indications d’arrêt de la grossesse dans les PE sévères entre 24 et 34 SA peuvent être maternelles : – immédiatement en cas d’HTA non contrôlée, d’éclampsie, d’OAP, d’HRP, de thrombopénie < 50 000, d’hématome souscapsulaire hépatique ; -

– ou après corticothérapie pour maturation pulmonaire fœtale (si les conditions maternelles et fœtales permettent de prolonger la grossesse de 48 heures) en cas d’insuffisance rénale d’aggravation rapide et/ou oligurie (< 100 mL/4 h) persistante malgré un remplissage vasculaire adapté, de signes persistants d’imminence d’une éclampsie (céphalées ou troubles visuels), de douleur épigastrique persistante, ou de HELLP syndrome évolutif. Les indications d’arrêt de la grossesse pour raisons fœtales sont : les décélérations répétées du RCF, la variabilité à court terme inférieure à 3 ms vérifiée, le retard de croissance intra-utérin (RCIU) sévère au-delà de 32 SA, une diastole ombilicale artérielle inversée au-delà de 32 SA. Lorsque l’interruption de la grossesse est décidée sans qu’il y ait une nécessité absolue d’arrêt immédiat, il est possible de déclencher l’accouchement après maturation cervicale.

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Complications de la pré-éclampsie La gestion des complications de la pré-éclampsie relève également des recommandations émises par la RFE [30].

Éclampsie

En France, l’éclampsie est responsable de 2,2 % des morts maternelles. Elle survient dans 30 % des cas dans le post-partum (jusque 15 jours après l’accouchement) [35]. Les prodromes à type de céphalées, troubles visuels, douleurs épigastriques et de ROT vifs sont retrouvés dans 85 % des cas ; c’est dire l’importance de les connaître et de les rechercher systématiquement. Les facteurs de risque reconnus sont le jeune âge (< 20 ans), le manque de surveillance prénatale et au moins un antécédent de PE sévère et précoce. Il existe également une corrélation entre le niveau d’HTA et le risque d’éclampsie. Les données récentes en imagerie par résonance magnétique en diffusion montrent des signaux hyperintenses prédominant dans les régions sous-corticales surtout occipitales non rehaussées en imagerie de diffusion, ce qui est en faveur d’un œdème vasogénique secondaire à la rupture de la barrière capillaire [36]. Ces lésions d’encéphalopathie postérieure réversible (EPR) disparaissent normalement sans séquelles [32]. Le mécanisme supposé fait jouer un rôle important à la poussée hypertensive qui réalise un « forçage » de la barrière capillaire avec extravasation périvasculaire expliquant le caractère vasogénique de l’œdème et sa réversibilité. La topographie occipitale s’explique par une pauvreté relative en innervation sympathique des vaisseaux de cette région qui, déjà fragilisés par les lésions endothéliales de la PE, sont incapables de vasoconstriction protectrice. Il en résulte des difficultés à l’autorégulation cérébrale en réponse à l’hypertension artérielle [37]. Le Doppler transcrânien a été employé pour évaluer la pression de perfusion cérébrale (PPC) de manière non invasive des patientes pré-éclamptiques. Il apparaît que plus les manifestations neurologiques sont inquiétantes au cours de la PE, plus la PPC est augmentée [38]. Un nouveau moyen, très prometteur, non invasif, d’évaluer l’augmentation de la pression intracrânienne (PIC) lors des PE est à l’étude, par la mesure échographique du diamètre du nerf optique [39]. Le traitement recommandé est le MgSO4 pour le traitement d’une crise et pour la prévention de sa récidive : dose de charge de 4 g IVL sur 20 à 30 minutes, suivie d’une perfusion continue au PSE de 1 g/h. En cas de récidive, l’injection d’une dose additionnelle de 1,5 à 2 g IVL est possible. Après la dernière crise, il est recommandé de maintenir une perfusion de MgSO4 pendant une durée de 24 heures. Ce traitement impose une surveillance de la conscience, de la fréquence respiratoire, de la diurèse et la recherche pluriquotidienne des ROT. Le taux de magnésémie plasmatique doit être immédiatement contrôlé en cas de suspicion clinique de surdosage (et la perfusion de MgSO4 doit alors être réduite, voire interrompue, dans l’attente du résultat de ce dosage). Une intubation en séquence rapide et une ventilation artificielle doivent être réalisables à tout moment, notamment en cas de décompensation de troubles respiratoires ou de la conscience. La séquence rapide doit toutefois être modifiée, en ajoutant un morphinique (exemple : sufentanil 0,2 µg/kg) afin d’amoindrir une poussée hypertensive brutale lors de la laryngoscopie qui peut favoriser la survenue d’un AVC hémorragique. -

Pré-éclampsie et atteinte rénale

Fréquemment, la PE sévère est associée à une oligurie liée à une hypovolémie efficace et/ou à une vasoconstriction artérielle rénale. Une véritable insuffisance rénale aiguë associée à la PE peut survenir en cas de PE sévère (5 à 10 % des cas) et aggrave le pronostic maternel (mortalité de 10 %). L’aspect histologique correspond à une nécrose tubulaire aiguë associée à des lésions d’endothéliose glomérulaire. Il convient de rappeler que, dès le milieu de la grossesse, une créatinémie > 90 µmol/L est pathologique et que la formule de Cockcroft est inapplicable. Cette insuffisance rénale aiguë se complique fréquemment d’œdème pulmonaire. Passé le stade aigu, la récupération de la fonction rénale est habituellement complète. La prise en charge thérapeutique des patientes consiste donc en premier lieu à corriger les désordres hémodynamiques pour rétablir la diurèse. L’expansion volémique est la première mesure à discuter. Elle doit être réalisée prudemment (du fait du risque réel d’OAP) et idéalement sous couvert d’un monitorage non invasif. Les diurétiques ne sont indiqués qu’en cas de surcharge pulmonaire associée car ils sont susceptibles de majorer l’hypovolémie efficace et de diminuer le débit utéroplacentaire. Ils peuvent, en revanche, être largement utilisés durant les 24 premières heures post-partum.

Pré-éclampsie et atteinte hépatique

Les manifestations hépatiques de la PE, inconstantes, peuvent être responsables d’une hépatopathie gravidique, dont la traduction biologique inconstante est un HELLP syndrome. Cette atteinte hépatique, rarement sévère en elle-même, est associée à un risque fœtomaternel élevé et constitue un signe de gravité de la PE [40]. Les autres complications hépatiques majeures de la PE sont les hématomes intrahépatiques et surtout la rupture capsulaire du foie. Une échographie doit être systématique pour rechercher un ou des hématomes intraparenchymateux et/ou sous-capsulaires hépatiques en cas de HELLP syndrome ou de douleur épigastrique en barre résistante au traitement anti-hypertenseur. Le HELLP syndrome complique une PE sévère dans 10 à 20 % des cas. Un HELLP syndrome sans hypertension ou protéinurie est rapporté dans 10 à 20 % des cas. Les manifestations cliniques (douleurs épigastriques en barre) et paracliniques sont secondaires à la présence de dépôts de fibrine dans les sinusoïdes périportaux. Les complications directes du HELLP syndrome peuvent être l’HRP (9-20 %), une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) (5-56 %), une insuffisance rénale aiguë (7-36 %), un hématome sous-capsulaire du foie [41]. Le diagnostic différentiel avec la stéatose aiguë gravidique peut parfois se discuter, la présence d’une insuffisance hépatocellulaire associée à une élévation de la bilirubine conjuguée, d’un syndrome polyuropolydipsique et d’un allongement du temps de Quick sont alors évocateurs [42]. Le traitement du HELLP syndrome reste l’interruption de la grossesse. Une extraction fœtale immédiate avant transfert s’impose, et cela quel que soit le terme de la grossesse, en cas d’HRP, de thrombopénie inférieur à 50 000/mm3, de signes de CIVD, d’hématome sous-capsulaire ou d’infarctus hépatique [40]. L’administration de corticoïdes et la plasmaphérèse pour le traitement du HELLP syndrome ne sont actuellement plus recommandées. Néanmoins, l’administration ponctuelle péripartum de corticoïdes ne passant pas la barrière placentaire (prednisone, prednisolone) peut être parfois utile pour entraîner une recrudescence transitoire du taux de plaquettes propice à l’emploi de l’ALR.

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Anesthésie chez une femme pré-éclamptique Toute patiente pré-éclamptique doit être évaluée de façon la plus précoce possible en vue d’une anesthésie. Le bilan d’hémostase doit être réalisé dans un délai le plus court possible avant une anesthésie périmédullaire. La valeur-seuil des plaquettes recommandée est de 75 G/L pour réaliser une anesthésie péridurale, et de 50 G/L pour la rachianesthésie à condition que la thrombopénie soit stable sur plusieurs numérations successives, que l’acte anesthésique soit réalisé par un opérateur entraîné, que la parturiente bénéficie idéalement d’une surveillance neurologique en post-partum et que la patiente n’ait pas pris d’aspirine au cours des trois derniers jours [30]. L’analgésie périmédullaire est bénéfique pour le contrôle de la pression artérielle, pour l’hémodynamique utéroplacentaire et elle facilite la prise en charge en cas de césarienne. Elle doit donc être mise en place de façon précoce, sous réserve de normalité du bilan d’hémostase. Il est possible d’utiliser de l’ocytocine (Syntocinon®) pendant et après le travail. La méthylergométrine (Methergin®) est contre-indiquée. En cas de rachianesthésie, il est recommandé d’éviter ou de limiter le remplissage vasculaire classique aux cristalloïdes (≤ 1000 mL, du fait du risque d’OAP post-partum) et de réduire ou de suspendre le traitement antihypertenseur administré par voie IV jusqu’à l’installation complète du bloc. En fait, le risque d’hypotension est nettement plus faible que chez les patientes non pré-éclamptiques et l’emploi de vasopresseurs pour la corriger, le cas échéant, doit être prudent (doses réduites et titrées) afin de prévenir une réaction hypertensive brutale et potentiellement fatale (par AVC hémorragique) [43]. En cas d’anesthésie générale, il est recommandé de faire une évaluation des critères d’intubation difficile immédiatement avant l’induction, de pratiquer une induction en séquence rapide modifiée (par l’adjonction de morphiniques, cf. supra) avec intubation, de veiller au contrôle de la poussée hypertensive induite par l’intubation trachéale (par titration de nicardipine et/ou de labétalol) et de prévoir systématiquement le risque d’extubation compliquée (asphyxie par œdème laryngé). L’extubation doit être retardée de quelques heures en cas d’œdème glottique et/ou de signes d’éclampsie imminente présents lors de l’induction de l’AG, le temps d’obtenir une déplétion hydrosodée suffisante. Il reste possible de pratiquer une ALR après une crise d’éclampsie si la femme a repris conscience, qu’il n’y a pas de déficit neurologique, que l’on dispose d’un bilan d’hémostase normal très récent et que l’état clinique est stable. Cependant, en cas de convulsions subintrantes et/ou de troubles de la conscience, l’anesthésie générale est fortement recommandée et une extubation différée (précédée d’un scanner cérébral) doit être systématiquement considérée dans ces cas [29, 30].

En post-partum L’hypertension artérielle et les dysfonctions viscérales régressent lentement et s’aggravent même parfois après la délivrance jusqu’à 2-3 jours post-partum. La surveillance doit donc être prolongée et le traitement adapté jusqu’à la survenue de la crise polyurique du post-partum. C’est au cours du post-partum que surviennent 70 % des épisodes d’œdème pulmonaire, parfois favorisés par des apports hydrosodés excessifs, une redistribution vers le secteur -

1275

vasculaire de la surcharge hydrosodée interstitielle associée à une veinoconstriction adrénergique et à la baisse de la pression oncotique [32]. En post-partum immédiat, le remplissage vasculaire doit donc être proscrit, sauf indication spécifique et les diurétiques largement employés en cure brève de 12 à 36 heures. Après correction des troubles de l’hémostase, la prévention de la thrombose veineuse doit être entreprise rapidement sans oublier la prophylaxie mécanique (contention élastique, voire compression pneumatique intermittente [CPI]), car ces parturientes présentent un risque thrombo-embolique particulièrement élevé.

Embolie amniotique L’embolie amniotique (EA) est une pathologie rare (1/53 800 accouchements en Europe), encore assez énigmatique dans sa physiopathologie, mais redoutable car associée à une morbimortalité maternelle et fœtale significative. C’est la 2e ou 3e cause de mortalité maternelle en France, constituant 13 à 20 % des morts maternelles dans les pays développés, avec une mortalité périnatale de 135 pour 1000 naissances [1, 4, 44, 45]. Les données de la littérature médicale en termes d’épidémiologie et de facteurs de risque sont contradictoires [1]. On peut retenir que la survenue d’une EA est corrélée au placenta praevia (odds ratio [OR] à 10,5), les grossesses multiples, l’accouchement par césarienne, le déclenchement du travail, la pré-éclampsie, l’hématome rétroplacentaire, l’extraction par forceps et l’âge supérieur à 35 ans [44]. L’induction du travail doublerait le risque d’EA et surtout d’EA fatal (OR 3,5 [1,5-8,4]) [45]. En revanche, il n’a pas été identifié de facteur de risque maternel de décès liés à l’EA [46]. Les circonstances de survenue de l’EA sont imprévisibles : le plus souvent brutalement pendant le travail et pendant la phase de dilatation (70 %), en post-partum immédiat – durant les 8 premières minutes – (30 %), que ce soit par voie basse ou par césarienne [47]. Il existe de rares cas rapportés en dehors du travail (traumatisme abdominal, mort fœtale in utero ou interruption de grossesse) [1]. La physiopathologie initialement admise impliquerait un passage de liquide amniotique (LA) dans le sang maternel [1]. Ce LA est composé au troisième trimestre de la grossesse d’éléments insolubles provenant du fœtus (cellules squameuses, lanugo, cheveux, vernix), d’excrétions fœtales (urines, parfois de méconium) et d’éléments figurés. Il s’y ajouterait des éléments solubles tels que les substances procoagulantes et vaso-actives (prostaglandines, leukotriènes, facteur tissulaire, endothéline…) [1]. Les effets de ce passage de LA dans le sang maternel feraient intervenir deux hypothèses. Une hypothèse, ancienne, mécanique et hémodynamique où les éléments insolubles créeraient une obstruction dans les capillaires pulmonaires. Une hypothèse plus récente, humorale et lésionnelle où le passage des différents éléments dans les circulations pulmonaire et systémique entraînerait des effets cardiaques et vasculaires directs, à type de réponse inflammatoire systémique associée à un relargage inapproprié de médiateurs inflammatoires endogènes, une CIVD et une activation du complément [1, 48]. Il s’agirait ainsi d’un « syndrome anaphylactoïde de la grossesse » [48], caractérisé sur le plan hémodynamique par une défaillance initiale du ventricule droit par augmentation brutale des résistances vasculaires pulmonaires, suivie d’une défaillance du ventricule gauche [1]. En conséquence, les « signes cardinaux » de l’EA sont décrits dans le Tableau 109-I. Il existe une grande hétérogénéité clinique et

1276 Tableau 109-I

URGE NCES

Signes et symptômes de l'EA (d'après [48]). Signes

Fréquence

Hypotension

100 %

Détresse fœtale

100 %

Œdème pulmonaire ou SDRA

93 %

ACR

87 %

Cyanose

83 %

Coagulopathie

83 %

Dyspnée

49 %

Convulsions

48 %

Atonie utérine

23 %

Bronchospasme

15 %

Hypertension transitoire

11 %

Toux

Céphalées

Douleur thoracique

des formes frustes : toute suspicion diagnostique doit amener à une prise en charge réanimatoire intensive. Il peut s’y associer d’autres prodromes aspécifiques à type de convulsions, fièvre, frissons, céphalées, nausées, vomissements, détresse fœtale (50 à 100 % des cas) [1]. L’hémorragie par troubles de l’hémostase aigus « isolés » peut aussi être la première manifestation clinique de l’EA et doit faire évoquer le diagnostic en l’absence d’autres causes de saignement d’origine obstétricale. Le diagnostic d’EA reste un diagnostic d’élimination et dans le contexte du péripartum les hypothèses diagnostiques alternatives sont nombreuses devant un tableau de collapsus avec hypoxémie (Tableau 109-II) [1, 48]. Il n’existe aucun test diagnostique de certitude, bien que des tests biologiques soient en cours de développement, dont l’IGFBP-1 [1, 48, 49]. En pratique, il faut essayer de réaliser une recherche de cellules amniotiques dans le sang maternel (sur une voie centrale), un lavage broncho-alvéolaire, et surtout demander un examen autopsique des tissus pulmonaires maternels en cas de décès et un dosage répété toutes les 2 heures de tryptase dans le sang maternel (pic attendu à la 6e heure), sans retarder la prise en charge thérapeutique. Les examens paracliniques usuels, non spécifiques à l’EA, servant à guider la réanimation doivent être également employés. Le délai moyen de survenue du décès après les premiers signes de collapsus est de 1 à 7 heures, ce qui justifie la mise en œuvre très rapide d’un traitement symptomatique malheureusement aspécifique. L’accouchement doit avoir lieu sans délai, suivi par un traitement par utérotonique (ocytocine ± prostaglandines). Le traitement des détresses maternelles doit être précoce et intensif (oxygène pur, intubation, remplissage, vasopresseurs ± inotropes positifs, transfusion…). Les particularités de la prise en charge de l’arrêt cardiorespiratoire (ACR) de la femme enceinte doivent être connues et appliquées (cf. infra) [50]. Les thérapeutiques invasives d’exception doivent être envisagées ici car il s’agit de femmes jeunes, en bonne santé pour la plupart et pour lesquelles -

Tableau 109-II

Diagnostic différentiel de l'embolie amniotique.

Causes emboliques

Thrombo-embolique Gazeuse

Causes non obstétricales

Choc septique, anaphylactique Pneumopathie d’inhalation Accident transfusionnel

Causes cardiaques

Infarctus du myocarde Arythmie cardiaque Dissection aortique Myocardiopathie du péripartum

Causes obstétricales

HPP HRP Rupture utérine Éclampsie

Complications anesthésiques

Toxicité des anesthésiques locaux Rachianesthésie totale Bloc péridural étendu

un cap de défaillance cardiocirculatoire est à franchir : circulation extracorporelle, NO et/ou prostacyclines inhalées, ballonnet de contre-pulsion et extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) [1, 48]. L’hémodiafiltration continue peut être employée dans l’espoir d’éliminer le LA de la circulation maternelle et surtout les cytokines [1]. Le pronostic maternel en particulier reste très sombre, malgré une prise en charge agressive bien conduite : 70 % de survie néonatale, dont 50 % sans séquelles, mais 85 % de séquelles neurologiques maternelles et 60 % de mortalité maternelle dans les formes sévères [48]. La naissance rapide du fœtus reste la seule manière d’améliorer le pronostic néonatal et maternel en cas d’arrêt cardiocirculatoire maternel [48]. En cas de décès maternel, une autopsie doit être impérativement demandée. De nouveaux marqueurs biochimiques pourront peut-être dans le futur augmenter la sensibilité et la spécificité du diagnostic et éventuellement conduire à des améliorations sur le plan thérapeutique [48].

Embolie pulmonaire cruorique et spécificités propres au péripartum L’incidence des événements thrombo-emboliques au cours de la grossesse et du post-partum semble être d’environ 1/1000 ; on y recense alors une mortalité de 3,5 % liée à une embolie pulmonaire (EP) [51]. Les facteurs de risque de survenue de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) sont la grossesse elle-même (risque multiplié par 5), les antécédents personnels et familiaux de MTEV, la thrombophilie constitutionnelle ou acquise, et la césarienne en urgence (risque multiplié par 2 à 5) [51]. L’étude de ces facteurs de risque a donné lieu à une conférence de consensus française sur sa prévention [52]. Il convient d’y ajouter l’association « obésité + alitement antépartum », qui a été mentionnée récemment dans la revue « Lancet » comme le facteur de risque présentant l’odds ratio le plus élevé (OR = 62 !) [53] ; cette notion est retrouvée dans la dernière cohorte de morts maternelles d’origine thrombo-embolique en France [4].

U R G E N C E S O B STÉ TR I C A LE S

Le diagnostic clinique de l’EP chez la femme enceinte est difficile : la tachycardie, les œdèmes des membres inférieurs et la gêne respiratoire sont extrêmement fréquents surtout en fin de grossesse et aspécifiques. Le diagnostic biologique est également perturbé car le taux physiologique de D-dimères augmente assez rapidement pendant la grossesse et il n’existe pas de normes fiables spécifiquement établies dans ce contexte. Les tests bien réalisés (SimpliRED assay) semblent néanmoins conserver une très bonne valeur prédictive négative, mais leur spécificité est mauvaise quand le terme de la grossesse est avancé (= très nombreux faux positifs) [53]. Il n’existe pas de contre-indication aux examens radiologiques diagnostiques, l’exposition aux radiations ionisantes restant inférieure aux seuils admis quelle que soit la séquence d’examens choisie. Mais il convient de les hiérarchiser et de choisir la stratégie la moins invasive possible, la priorité restant au diagnostic qui doit être fait [53]. La radiographie pulmonaire avec un tablier plombé peut avoir une utilité, pour éliminer un diagnostic différentiel. L’innocuité de l’échographie-Doppler veineux des membres inférieurs étant certaine, il est admis qu’un Doppler positif associé à des signes d’EP suffit pour traiter la patiente. Il faut savoir renouveler l’examen en cas de forte suspicion clinique ou demander une IRM en cas de suspicion de thrombose très proximale, voire pelvienne. En cas d’examen négatif, l’angioscanner spiralé est l’examen de choix, surtout en

Figure 109-3 -

Arbre décisionnel devant une suspicion d'EP (d'après [43]).

1277

cas d’antécédent de pathologie pulmonaire. Dans les autres cas, il faut discuter la scintigraphie de ventilation-perfusion pulmonaire, suivie d’un angioscanner si la scintigraphie est de probabilité intermédiaire [53] (Figure 109-3). Une analyse rétrospective de 46 angioscanners et de 91 scintigraphies de femmes enceintes a montré que leurs performances diagnostiques étaient comparables ; cependant, la variabilité interobservateurs était en faveur de l’angioscanner qui permettait également de poser des diagnostics différentiels, mais en délivrant des doses de radiations supérieures à la scintigraphie [54]. Le traitement de l’EP pendant la grossesse a fait l’objet de recommandations qui préconisent l’emploi d’héparine de bas poids moléculaire, à une dose adaptée au poids, en 2 administrations quotidiennes, éventuellement guidée par le dosage de l’activité anti-Xa [53]. La thrombolyse garde toute sa place en cas d’EP massive avec état de choc mais n’a pas d’indication dans les EP moyennes ou submassives sans défaillance échographique du ventricule droit. Les autres types d’EP (submassives avec défaillance VD échographique) ne font pas l’objet d’un consensus. Dans la plus grande série concernant 172 thrombolyses (toutes indications confondues), la mortalité maternelle était de 1 %, l’hémorragie maternelle de 8 % et les interruptions de grossesse de 6 % [47].

1278

URGE NCES

Infections obstétricales sévères Les infections graves ou sepsis sévères et les chocs septiques survenant au cours de la grossesse ou en post-partum sont des situations rares. Quatre complications infectieuses prédominent chez la femme enceinte dont trois sont d’origine pelvienne : pyélonéphrite, chorioamniotite, endométrite et pneumopathie. Malgré une faible incidence des états septiques graves, la mortalité maternelle reste significative et prend une part croissante. Les modifications physiologiques liées à la grossesse jouent un rôle dans la survenue des infections, mais interfèrent également avec la réponse de l’organisme aux agressions microbiennes et donc avec le profil évolutif de la maladie infectieuse. D’autre part, la présence d’un « 2e patient », représenté par le fœtus, impacte la prise en charge de cette pathologie.

Épidémiologie L’incidence des bactériémies dans la population obstétricale générale est élevée : 7,5/1.000, dont 8 à 10 % développent un sepsis [55]. Cette incidence est plus élevée pour les parturientes hospitalisées : environ 10 % [56]. Seule une très faible proportion (< 4 %) des patientes bactériémiques évoluera vers une forme grave. La prévalence des infections sévères est faible : 22,4 ± 10,5 pour 100 000 naissances vivantes. L’incidence du choc septique dans le péripartum, varie entre 1/8000 et 1/44 000 [57]. Parmi les parturientes hospitalisées en unité de soins intensifs, l’incidence du sepsis est voisine de 60 %, celle du sepsis sévère de 25 % et celle du choc septique de 3 % seulement [58]. La femme enceinte est donc exposée à des bactériémies fréquentes mais développe rarement des infections sévères. Dans la période du post-partum, les principales causes de ré-hospitalisation dans les 6 semaines suivant l’accouchement sont infectieuses (endométrite, cellulites, fasciites nécrosantes, pneumopathies, cholécystites, appendicites) et toutes sont plus fréquentes après une césarienne, surtout lorsqu’elle est réalisée en urgence. En effet, une bactériémie complique 14 % des césariennes réalisées pour échec du travail, surtout en cas d’accouchement prématuré ou en contexte de chorio-amniotite [59]. La mortalité en cas de choc septique reste faible chez la femme enceinte : de 0 à 20 %. Cependant, le sepsis est l’une des 5 premières causes de mortalité maternelle dans le monde, responsable de 75 000 décès par an. Dans la moitié des cas, l’infection est survenue après une césarienne. La morbidité maternelle sévère estimée aux États-Unis entre 1991 et 2003 s’avère 50 fois plus élevée que la mortalité [60]. L’incidence de la morbidité sévère d’origine infectieuse est de 4 à 21/100 000. La survenue du sepsis a lieu dans 44 % des cas en prépartum, dans 10 % des cas au moment de l’accouchement et dans 46 % des cas en post-partum [61]. Les facteurs de risque de sepsis sévère sont les grossesses multiples (RR = 6,5), les grossesses obtenues en PMA (RR = 5,8), l’accouchement par césarienne (RR = 3,1) et l’âge maternel > 35 ans (RR = 1,6) [61]. Dans les pays où l’interruption volontaire de grossesse n’est pas légale, les avortements septiques contribuent fortement à la morbidité et à la mortalité maternelle infectieuse : ainsi, en Argentine, 46 % des sepsis hospitalisés en soins intensifs provenaient d’une complication d’un avortement [62]. -

Susceptibilité aux infections La grossesse s’accompagne d’un état d’immunosuppression relatif, permettant probablement la tolérance aux antigènes fœtaux. L’équilibre du système de réponse immunitaire est modifié : le système T-helper 2 (interleukine 10) prédomine, alors que la réponse cytokinique T-helper 1 (interleukine 12, interféron γ) est réprimée. De plus, plusieurs molécules impliquées dans la modulation de la réponse immunitaire sont modifiées par la grossesse : taux de cortisol, progestérone, noradrénaline. Cet état de « tolérance immunitaire » nécessaire au développement de la grossesse se traduit par des altérations de la réponse maternelle aux infections, notamment en termes d’immunité cellulaire. Ces phénomènes de tolérance expliquent en partie la moindre intensité de la réponse clinique et systémique à l’agression bactérienne et modifient le profil évolutif de l’infection. Le risque d’infection urinaire est considérablement majoré par les modifications anatomiques et hormonales : l’utérus gravide comprime la vessie et les uretères dont le tonus musculaire est diminué par l’imprégnation hormonale, entraînant une dilatation urétérale, une stase urinaire et un reflux vésico-urétéral. Ainsi, le risque d’évolution vers la pyélonéphrite d’une infection urinaire basse est multiplié par 10 au cours de la grossesse. La contamination du contenu utérin par la flore vaginale est responsable de la majorité des chorio-amniotites et endométrites. Ce type d’infections ascendantes est favorisé par la rupture prématurée et/ou prolongée des membranes, par une infection vaginale ou une vaginose bactérienne et par les manœuvres au cours de l’accouchement ou d’une césarienne. L’accouchement par césarienne est d’ailleurs l’un des principaux facteurs de risque d’infection maternelle sévère [63]. Les infections pulmonaires sont favorisées par le reflux gastro-œsophagien, lié à une incontinence du sphincter inférieur de l’œsophage due à l’hyperpression intra-abdominale et l’imprégnation hormonale, et aussi par les modifications de la course diaphragmatique et des volumes pulmonaires.

Aspects bactériologiques Les bactériémies les plus souvent mises en évidence sont très majoritairement liées à Escherichia coli (E. coli) (57 %) et au streptocoque B (28 %) [56]. La particularité des infections chez la femme enceinte est leur caractère polybactérien très fréquent, alors que dans la population générale seuls 15 à 20 % des cas de sepsis sévères sont polymicrobiens [64]. En prépartum les sites infectieux sont principalement urinaire (E. coli 80 %, Klebsiella 10 %), amniotique (mycoplasme 30 à 50 %, streptocoque 20 à 30 %, anaérobies 20 %) et pulmonaire (pneumocoque, varicelle). Les infections intra-amniotiques sont le plus souvent d’origine ascendantes, dans la majorité des cas polymicrobiennes (anaérobies et aérobies) et constituées par la flore vaginale : Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Bacteroides bivius, streptocoques A, B et D, Peptococcus et E. coli. Environ 5 à 10 % de ces patientes développent une bactériémie [65]. En péri- et post-partum, les causes infectieuses les plus fréquentes sont les endométrites (streptocoques 40 %, anaérobies 25 %), le streptococcal toxic shock syndrome (STSS) (streptocoque A) qui est en augmentation notable, les abcès pelviens, les fasciites nécrosantes, les thrombophlébites septiques (streptocoques, bactéroïdes) et les abcès mammaires (Tableau 109-III).

1279

U R G E N C E S O B STÉ TR I C A LE S

Tableau 109-III Micro-organismes obstétricaux.

Gram positif

impliqués

dans

les

sepsis

Streptocoques bêta-hémolytiques : groupes A, B, D Staphylocoques epidermidis, aureus

Tableau 109-IV Définitions du sepsis (d'après l'American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference, 1992).

Définition

Critères

Escherichia coli Entérobactéries : Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Citrobacter

Aérobies Gram négatif

Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis Haemophilus influenzae

Gram variable

Gardenerella vaginalis

Température > 38 ° ou < 36° SIRS (Au moins 2 critères)

Anaérobies

Bacteroides fragilis, bivis, disiens

FC > 90/min FR > 20/min

GB > 12 000 ou < 4000 Sepsis

SIRS + infection documentée

16 %

Sepsis sévère

Sepsis + dysfonction d’organe

20 %

Choc septique

Sepsis sévère + hypotension nécessitant vasopresseurs ou inotropes

46 %

Peptococcus Peptostreptococcus

Mortalité (parmi les patients de réanimation)

Syndrome continu évoluant en 4 phases

Clostridium ramosum, perfringens Fusobacterium Chlamydia trachomatis Miscellaneous

Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum

Définitions Le sepsis puerpéral est défini par une température supérieure à 38 °C pendant plus de 24 heures ou récurrente. Les définitions standard correspondant aux différents stades du processus infectieux (i.e., syndrome de réponse inflammatoire systémique [SIRS], sepsis, sepsis sévère et choc septique) (Tableau 109-IV) ne constituent pas d’excellents outils diagnostiques chez la femme enceinte. En effet, tous les critères de la définition du SIRS sont augmentés physiologiquement au cours de la grossesse. De même, les outils pronostiques (scores SIRS et MEWS [modified early warning score]) qui permettent à un stade précoce d’évaluer le risque de développer une infection grave dans la population générale ne peuvent pas être extrapolés à la femme enceinte [66]. Enfin, les scores de gravité des patients de réanimation (APACHE II : acute physiology and chronic health evaluation) permettant d’estimer le risque de mortalité surestiment ce risque chez la femme enceinte [62].

Physiopathologie et présentations cliniques Certaines modifications cardiovasculaires physiologiques au cours de la grossesse comme l’augmentation de la fréquence cardiaque et la vasodilatation périphérique conduisent à une diminution de la pression artérielle et à une augmentation du débit cardiaque pouvant masquer la présentation initiale du sepsis grave. Les résultats de la littérature médicale sont contradictoires concernant les effets des modifications cardiovasculaires -

liées à la grossesse sur le retentissement du sepsis grave. En effet, l’augmentation du volume sanguin et plasmatique, du volume d’éjection systolique (VES), du débit cardiaque, de la compliance du ventricule gauche, la diminution des résistances vasculaires systémiques et le maintien de la contractilité myocardique, semblent protéger de l’état d’hypovolémie relative lié au sepsis. Cependant, le débit cardiaque, augmenté essentiellement aux dépens du VES, peut s’effondrer lors d’une dysfonction myocardique due au sepsis et entraîner la survenue rapide d’un collapsus [55]. D’autre part, la tachycardie et la vasoplégie dues à la grossesse risquent d’aggraver les défauts de perfusion d’organes observés lorsque se surajoutent les effets hémodynamiques du choc septique [55, 67]. Au cours du sepsis grave chez la femme enceinte, la défaillance respiratoire est le plus souvent au premier plan. En effet, la diminution des réserves en oxygène et les modifications des volumes pulmonaires ainsi que l’augmentation de perméabilité capillaire et la baisse de pression oncotique favorisent la survenue précoce de l’œdème pulmonaire et exposent au risque de SDRA et de son aggravation [55]. De plus, la diminution du tonus du sphincter inférieur œsophagien et le ralentissement de la vidange gastrique favorisent les pneumopathies d’inhalation. L’alcalose respiratoire compensée de la grossesse réduit la marge pour compenser une acidose métabolique. L’augmentation de l’activité de l’angiotensine et la vasoconstriction rénale qui en résulte exposent le rein au risque de nécrose tubulaire aiguë. Enfin, l’augmentation des facteurs de coagulation sans élévation des inhibiteurs se traduit par une exacerbation potentielle du processus de CIVD [55].

Gravité liée au sepsis en contexte obstétrical Le jeune âge des parturientes, la faible incidence des comorbidités, ainsi que la relative accessibilité du foyer infectieux, souvent d’origine pelvienne sont autant de facteurs qui protègent de

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l’évolution des infections vers une forme grave. Les micro-organismes impliqués dans les infections puerpérales sont le plus souvent sensibles à une antibiothérapie usuelle à large spectre. Cependant, la présence d’un SDRA majore la mortalité maternelle liée au sepsis qui atteint alors 10 à 50 % [58]. L’association d’une CIVD et d’une défaillance respiratoire au cours du sepsis est également associée à une augmentation de la mortalité maternelle [68]. Finalement, le pronostic du choc septique au cours de la grossesse reste favorable si on le compare au pronostic des patients non obstétricaux [55].

Prise en charge thérapeutique La prise en charge optimale d’un état septique chez une femme enceinte requiert une équipe multidisciplinaire possédant une expertise en obstétrique, en médecine fœtale, en anesthésieréanimation et en infectiologie. Les principes de réanimation du choc septique ont été précisés par les sociétés savantes selon le schéma early goal-directed therapy après avoir démontré une nette amélioration de la mortalité (-16 %) par ce type de prise en charge précoce et agressive [69]. Les femmes enceintes ayant été exclues de toutes ces études, les objectifs appropriés pour elles restent à définir. Selon ces recommandations hors grossesse, la réanimation initiale vise à cibler quatre critères hémodynamiques avant la 6e heure : 8 < PVC < 12 mmHg, PAM ≥ 65 mmHg, diurèse > 0,5 mL/kg/h, SvO2 ≥ 70 %. Il apparaît que ces objectifs thérapeutiques ne peuvent pas être extrapolées à l’identique pour la femme enceinte mais doivent être au contraire modulés en fonction des seuils de valeurs physiologiques propres à la grossesse. Néanmoins, les mêmes axes fondamentaux de la prise en charge peuvent être retenus [67]. La réanimation hémodynamique doit débuter précocement et comporte un remplissage par cristalloïdes et colloïdes, la transfusion (pour maintenir de l’hématocrite > 30 %), la noradrénaline et les agents inotropes positifs. Le risque majoré de surcharge pulmonaire justifie le recours rapide aux amines vasopressives, le contrôle de la volémie et l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche par échographie cardiaque afin de conduire un remplissage « éclairé » en limitant le risque de surcharge iatrogène. Il n’y a pas de contre-indication à l’utilisation des agents inotropes et vasopresseurs et ceux-ci doivent être administrés selon les protocoles standardisés utilisés habituellement hors grossesse, avec notamment l’emploi de la noradrénaline qui reste la molécule de référence dans le choc septique. Cependant, il faut tenir compte du fait que l’utilisation des agents vasoconstricteurs modifient le débit sanguin utéroplacentaire et requiert une surveillance fœtale rapprochée [70]. La limitation de la compression aortocave par latérodéviation de l’utérus ou positionnement en décubitus latéral gauche est fondamentale en cas d’instabilité hémodynamique, notamment au cours du 3e trimestre de la grossesse. Une antibiothérapie empirique doit être instaurée immédiatement (au cours de la 1re heure), choisie en fonction des micro-organismes les plus souvent en cause chez la femme enceinte et de la tolérance maternelle et fœtale pour ces antibiotiques. Si l’utilisation des tétracyclines et des quinolones doit être évitée au 1er trimestre, les pénicillines, macrolides et céphalosporines peuvent être prescrites quel que soit le terme. Il faut tenir compte également de l’augmentation du volume de distribution au cours de la grossesse et du raccourcissement de -

la demi-vie de certains antibiotiques, justifiant des adaptations posologiques. Si une ventilation assistée est instaurée, elle se fera avec de faibles volumes, en position demi-assise. La PEP peut être utilisée. L’hypercapnie permissive expose le fœtus au risque d’acidose et doit être contre-indiquée tant que celui-ci est in utero ; de même, la sédation maternelle continue gêne la surveillance fœtale et elle doit donc être évitée ou limitée au minimum lorsqu’elle demeure indispensable. Les mesures de prophylaxie thrombo-embolique pharmacologiques et/ou mécaniques doivent être mises en place, l’hypercoagulabilité liée à la grossesse majorant le risque de thrombose surtout dans ce contexte habituel d’alitement complet. Le contrôle rapproché de la glycémie est également recommandé. En revanche, les traitements adjuvants comme la protéine C activée ne peuvent être recommandés : ils ne sont pas évalués pendant la grossesse, ils majorent le risque hémorragique et les implications fœtales sont inconnues. La corticothérapie, telle que proposée au cours du sepsis sévère, n’est pas non plus évaluée chez la femme enceinte, mais elle n’est théoriquement pas contre-indiquée d’autant que certains corticoïdes ne passant pas la barrière placentaire peuvent être sélectionnés (prednisone et prednisolone). Par précaution, il paraît préférable d’utiliser les protocoles à plus faibles doses [71]. Le contrôle de la source infectieuse est essentiel, notamment lorsque son origine est pelvienne et des mesures de drainage et de débridement chirurgical doivent être méthodiquement envisagées. Dans une série de 18 femmes enceintes en choc septique, un abord chirurgical du foyer infectieux a été nécessaire dans 44 % des cas [57]. La surveillance fœtale doit être établie sous la direction et la responsabilité de l’équipe obstétricale et être adaptée selon le terme. La réanimation maternelle s’accompagne d’une amélioration des conditions hémodynamiques et métaboliques fœtales ; sauf exception, l’extraction fœtale n’est pas indiquée dans un contexte d’instabilité maternelle car elle aggrave la morbidité maternelle et la mortalité néonatale [72]. L’évacuation du contenu utérin peut néanmoins être discutée s’il constitue l’origine du foyer infectieux [73]. L’accouchement peut être aussi indiqué pour un motif obstétrical, mais l’extraction fœtale n’a pas fait la preuve d’une amélioration du pronostic maternel excepté en cas d’arrêt cardiaque maternel.

Infection invasive à streptocoque A Depuis les années 1980, on observe une résurgence inexpliquée d’infections graves à streptocoques du groupe A [74]. L’enquête triennale sur la mortalité maternelle conduite au Royaume-Uni a rapporté 3 décès liés au streptocoque A entre 2000 et 2002, 8 entre 2003 et 2005, et 13 entre 2006 et 2008, ce qui en fait désormais la première cause de mort maternelle d’origine infectieuse dans ce pays [2]. Ce micro-organisme communautaire est très répandu puisque 5 à 30 % de la population en est porteur sain (peau, ORL) et c’est une étiologie fréquente d’infection chez les jeunes enfants [75]. La présentation clinique débute par un syndrome grippal, le plus souvent au cours du 3e trimestre ou en post-partum, peut s’accompagner d’un rash cutané scarlatiniforme puis d’un état de choc précoce et sévère avec plusieurs défaillances d’organe, de nécroses cutanées et musculaires ou de gangrènes, ou d’une myométrite purulente (contracture utérine). L’association de signes cutanés volontiers rapidement extensifs et de douleurs abdominopelviennes ou de la racine des membres

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inférieurs est particulièrement évocatrice en contexte post-partum fébrile ; il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique majeure [4], car tout retard concourt à majorer une mortalité élevée dès ce stade précoce : de 3,5 à 14,3 % et jusqu’à 58 % dans une série japonaise [74]. Par ailleurs, 34 à 66 % des fœtus décèdent in utero ou en période néonatale. Certaines souches posséderaient un pouvoir pathogène lié à la protéine M membranaire responsable de la propriété antiphagocytose de la bactérie (souches M1 M3 M28) déterminant des facteurs de plus grande virulence [76]. L’association avec certains polymorphismes génétiques (TLR9, HSP70-2, IL1) impliqués dans la réponse immunitaire de l’hôte ont été également évoqués pour expliquer la résurgence récente de ces infections graves au cours de la grossesse. Le streptocoque A sécrète une exotoxine A qui stimule directement les lymphocytes T et déclenche une libération massive de cytotoxines responsable de l’état de choc précoce. Le traitement repose sur une antibiothérapie ultra précoce (pénicilline, clindamycine, érythromycine, vancomycine) et un abord chirurgical du foyer infectieux, voire une hystérectomie. En résumé, le sepsis sévère au cours de la grossesse est rare et ce malgré la fréquence importante des bactériémies, mais il demeure l’une des cinq premières causes de mortalité maternelle. L’antibiothérapie doit être ultra précoce et à large spectre, en tenant compte des germes les plus fréquemment en cause et du caractère souvent polymicrobien des infections. Le traitement du foyer infectieux, dans la plupart des cas d’origine pelvienne, est souvent accessible à un traitement chirurgical. Si l’extraction fœtale n’améliore pas le pronostic maternel, elle reste indiquée pour des motifs obstétricaux ou fœtaux et elle doit notamment être envisagée en cas de chorio-amniotite. Une attention particulière doit être portée sur l’infection invasive à streptocoque A qui connaît une résurgence récente, qui est grevée d’une lourde morbimortalité maternelle et fœtale, et qui constitue une urgence diagnostique et thérapeutique majeure.

Spécificités de l’arrêt cardiorespiratoire chez la femme enceinte Une caractéristique intrinsèque essentielle à la prise en charge de l’arrêt cardiorespiratoire (ACR) des parturientes est l’existence du fœtus et d’un volumineux utérus. Comme pour tout ACR, il faut noter l’heure et alerter les équipes d’anesthésie-réanimation, d’obstétrique et de néonatalogie. La réanimation cardiopulmonaire (RCP) suit les recommandations (guidelines) habituelles : – « CAB » (circulation, airway, breathing) avec intubation orotrachéale précoce pour assurer l’oxygénation maternelle et fœtale et prévenir le risque particulièrement élevé d’inhalation pulmonaire dans ce contexte obstétrical. Le point de compression sternal doit être situé un peu plus haut, au milieu du sternum ; – les doses d’adrénaline sont identiques à celles employées pour la femme non enceinte : 1 mg IVD toutes les 3-4 minutes. Il existe quelques particularités, notamment la mise en décubitus latéral gauche idéalement de 30 ° à l’aide d’une planche pour lever la compression aortocave ou le réclinement manuel externe de l’utérus vers la gauche par un aide, le monitorage du rythme cardiaque fœtal (RCF) ainsi que la manœuvre de Sellick maintenue -

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jusqu’à l’intubation. Les chocs électriques externes (CEE) gardent les mêmes indications et les mêmes intensités croissantes que chez la femme non enceinte. Cependant, les plaques ne doivent pas être positionnées trop bas pour éviter que le fœtus soit traversé par le courant électrique. Une césarienne doit être pratiquée en extrême urgence si l’hémodynamique n’est pas restaurée au bout de 5 minutes de réanimation intensive et si la grossesse est de plus de 24 SA (voire, 20 SA), pour lever la compression aortocave et faciliter le massage cardiaque externe (sauvetage maternel) [77]. Les principales causes d’ACR chez la femme enceinte doivent être envisagées pour orienter le traitement étiologique. Ce sont les pathologies thrombo-emboliques, l’hypertension induite par la grossesse, le sepsis, l’embolie amniotique, l’hémorragie, les traumatismes, les pathologies cardiaques pré-existantes et iatrogéniques (allergies aux médicaments, complications anesthésiques, hypermagnésémie) [50].

Conclusion Les urgences obstétricales maternelles sont donc relativement rares, mais grevées d’une morbimortalité significative. Parmi elles, les cinq grandes causes de mort maternelle directe en France sont l’HPP, l’embolie amniotique, la PE, les pathologies thromboemboliques et les infections. Des recommandations françaises multidisciplinaires ont donc été établies mais elles ne concernent pour l’instant que l’HPP et la PE. Elles doivent être bien connues des anesthésistes-réanimateurs. Une stratégie transfusionnelle d’emblée plus agressive lors des hémorragies sévères doit être mise en place. Les hémostatiques (acide tranexamique, fibrinogène et facteur VII activé recombinant) prennent une place de plus en plus importante et précoce dans la prise en charge des HPP, bien que leur place reste à valider. La place du ballon intra-utérin (de Bakri) se développe mais reste à mieux définir. L’augmentation du nombre de patientes présentant des anomalies de la placentation doit conduire à des stratégies de prise en charge multidisciplinaires spécifiques et la place des ballons endovasculaires iliaques doit être précisée. La prise en charge de la PE repose sur les médicaments vasodilatateurs injectables, en gardant toujours à l’esprit que le risque d’OAP est majeur chez ces patientes, principalement en post-partum. Le sulfate de magnésium doit être employé dès la survenue de signes fonctionnels prémonitoires d’une éclampsie et dans tous les cas pour en prévenir la récidive (pendant 24 heures). L’embolie amniotique, responsable dans son tableau le plus sévère d’un arrêt cardiorespiratoire associé à une hémorragie gravissime, ne relève malheureusement pour l’instant que d’un traitement symptomatique. L’incidence des événements thrombo-emboliques au cours de la grossesse et du post-partum est estimée à 1/1000. Le diagnostic clinique d’EP est difficile mais il n’existe pas de contre-indication spécifique aux examens radiologiques en contexte obstétrical, le diagnostic devant être impérativement fait. Si on constate une diminution du taux global de mortalité maternelle, celle liée au sepsis est en augmentation, faisant d’elle désormais la cause principale de mort maternelle directe au Royaume-Uni. Cette élévation se fait principalement par l’accroissement des cas dus au streptocoque A. La grossesse masque souvent les signes du sepsis mais le pronostic du sepsis en contexte obstétrical reste bon, sous réserve d’un diagnostic et d’une antibiothérapie à large spectre ultra précoce.

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INDEX A Abcès 1117 du cerveau 1126 Abord des voies aériennes 741 vasculaire 1225 Accident de décompression 1265 hémolytique 1058 vasculaire cérébral 1011 – ischémique 1012 Accouchement 532 Acétazolamide (Diamox®) 845, 883 Acétylcholine 68, 152 Acétylcholinestérase 68 Acide aminé 95 gras essentiel 956 tranexamique 621, 1270 Acidocétose 1138 diabétique 893 Acidose métabolique 873, 1172 – à SIG normal 875 – par hyperlactatémie 874 – par ingestion de toxiques 875 lactique 895 mixte 885 respiratoire aiguë 883 tubulaire rénale 875 Acinetobacter baumannii 1072 ACTH (Adreno-Cortico-Tropine Hormone) 900 Actine 4 Adénoïdectomie 467 Adenoviridae 1110 Administration intra-articulaire 369 intrapéritonéale 369 Adrénaline 174, 178, 636, 772, 1226 Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé 1044 Agent anesthésique volatil halogéné 388 antiplaquettaire 190, 206, 565 décurarisant 159 halogéné 128, 424 hypnotique intraveineux 388 inotrope positif 636 prokinétique 950 Agoniste a-2 181 Aide inspiratoire 744, 750 AINS 366 classique 367 AKI (Acute Kidney Injury) 818 AKIN, score de 818 Alcalinisation 1228 des urines 845 Alcalose métabolique 878 – chlorosensible 881 respiratoire 884

Alimentation parentérale pédiatrique 1140 Allergie 156, 171 Allo-immunisation 1058 ALR 412 Amantadine 1113 Amides 168 Amiodarone 659, 1227 Amlodipine 182 Amœbose tissulaire 1107 Amphotéricine B 1082 Amrinone 636 Amygdalectomie 466 Analgésie 483, 1144 après césarienne 553 autocontrôlée 366 locorégionale 368, 539 péridurale 368, 535 postopératoire 582, 602 systémique 544 Analgésiquenon morphinique 999, 1000 Analyse de l’onde de pouls 670 toxicologique 1173 Anémie péri-opératoire 581 Anesthésie 483 chez une femme pré-éclamptique 1275 du patient cardiaque 556 épisclérale (sous-tenonienne) 473 extraconique ou péribulbaire 472 générale 606 intraconique ou rétrobulbaire 472 locorégionale 485, 601, 606 – médullaire 485 médullaire 580 péridurale 167, 273 périmédullaire 273 rachidienne 606 topique 476 Anesthésique intraveineux 38 local 164 volatil 38 Anévrysme 395 intracrânien 980 Angiographie cérébrale 975 Angioplastie 719 percutanée 430 Angiostrongyloïdose 1108 Angor instable 707 Anguillulose maligne 1108 Anoxie cérébrale 1196 Anse de Henlé 48 Antagoniste 152 des récepteurs à la vasopressine 862 Anti-agrégant plaquettaire 325, 1015 Anti-arythmique 1227 Antibioprophylaxie 390, 420, 433, 477, 483 chirurgicale 312 Antibiothérapie 628, 1075 curative 484 préventive 910 probabiliste 796, 1091, 1094

Antibiotique 483 Anticholinergique 772 Anticholinestérasique 159 Anticoagulant 185, 682 Anticoagulation 834 précoce 1015 Antidépresseur 1165 Antidiabétique oral 587 Antidote 1174 Anti-épileptique 992 Antifibrinolytique 482 Anti-Gp-IIb-IIIa 715 Anti-hypertenseur 174 Anti-inflammatoires non stéroïdiens, voir AINS Antivitamine K 188 Aorte, rupture traumatique de 395 Apnée du sommeil 202 Apoptose cellulaire 819 Appareillage 245 Application topique 167 Apport énergétique 955 hydro-électrolytique 521 Aquaporine 849 Arrêt cardiaque 278, 1220 chez le patient intubé et ventilé 1230 Arythmie péri-opératoire 652 Aspergillose 1078, 1079 pulmonaire 1065 Aspergillus 1074 Aspirine 190, 713 Assistance centrale 696 circulatoire 637 – des chocs cardiogéniques toxiques 1175 – externe 1229 respiratoire 699 hémodynamique 702 hybride 701 périphérique 697 respiratoire 702 téléphonique 1221 Asthme aigu grave 739, 769 instable 770 Atopie 769 Atropine 1227 Atteinte rénale 587 Auto-PEP 751 Autorégulation 54

B b2-mimétique 772 Bacille à Gram négatif 782 Bactériémie 624 fongémie 1071 Bactériurie 1072

I NDEX

Balance énergétique du myocarde 388 hydrique 849 sodée 852 Barbiturique 111 Barorécepteur 615, 853 Barotraumatisme 760 Base excess 866, 871 Bassin, fracture du 1237 Becker, maladie de 337 Benzodiazépine 423, 1166 Bêtabloquant 181 Bicarbonate 895 de sodium 876 Bio-impédance 671 Biomarqueur 1014 de l’agression rénale 827 Biopsie de la prostate 434 rénale 829 BIPAP-APRV (Biphasic Positive Airway PressureAirway Pressure Release Ventilation) 748 BI-PAP 798 Bipyridine 636 Bloc(s) AV 658 centraux 523 différentiel 169 du membre – inférieur 305 – supérieur 298 du tronc, de l’abdomen et du périnée 295 honteux 544 nerveux – par région d’intérêt 292 – périphérique 167, 283 paracervical 544 périphérique 345, 368, 524 sensitivomoteur 345 sino-auriculaire 658 BNP 290 Bradycardie 657 Brain natriuretic peptide 634 Brèche durale 280 Bricker 434 Bronchiolite 1131 Bronchodilatateur 779, 1132 Bronchopneumopathie chronique obstructive 775 Brosse télescopique protégée 784 Brûlure grave 1201 – évaluation 1203 – réanimation 1201 respiratoire 1201 Bupivacaïne 164, 539 Buprénorphine 365 Burst suppression 992 Buzby, voir Indice de Buzby

C Canal calciques voltage dépendants 94 sodique 94, 168 Candida 1078 non albican 1081 Candidémie 1078 Candidose 1077 systémique 1080

Capacité inspiratoire 24 pulmonaire totale 24 résiduelle fonctionnelle 24, 233 vitale 24 Capnographie 737 Capsule de Bowman 48 Carboxy-hémoglobine 1187 Cardiomyocyte 3 Cardiomyopathie diabétique 586 hypertrophique 635 Cardiopathie congénitale 396 Cardiotrope 1165 Cardioversion 660 Catécholamine 178, 636 Cathéter à micromanomètre 666 veineux central 729 Cathétérisme artériel pulmonaire 391 cardiaque 530 Centre de contrôle de la ventilation 31 de simulation 378 des brûlés 1205 – évaluation 1205 – réanimation 1205 thermorégulateur 1210 Céphalée post-brèche 344 Cerveau 929 Césarienne analgésie 553 anesthésie 546 – locorégionale 550 urgente 553 Cestodose larvaire 1107 Chaîne de survie 1221 Chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale peropératoire 450 Chirurgie ambulatoire 371 de l’aorte thoracique 415 aortique 414 bariatrique 597 cardiaque 386 carotidienne 411 de la cataracte 478 digestive 442 de l’embolie pulmonaire 395 endovasculaire 415 gynécologique 442 hypophysaire 427 infratentorielle 426 intracrânienne 423 intraventriculaire 428 maxillofaciale 453 ORL 453 par voie laparoscopique 445 rachidienne 428 du segment – antérieur 476 – postérieur 476 stéréotaxique 427 supratentorielle 425 thoracique 400 de l’ulcère 942 urologique – position 435

1286

vasculaire 411 – du membre supérieur 420 – périphérique 419 Chloroprocaïne 164 Choc anaphylactique 642 cardiogénique 632, 679, 1235 hémorragique 615 – traumatique 617 septique 686, 899, 932, 1092 Cholécystectomie par laparoscopie 449 Chondrotoxicité 171 Cicatrisation 1263 Cinétique enzymatique 102 Circuit à pompes centrifuges et occlusives 694 à réinhalation partielle 249 de ventilation – ouvert 248 – semi-ouvert 248 d’oxygénation sans pompe 696 filtre 249, 253 Circulation cérébrale 412 coronaire 19 extracorporelle 392, 1035, 1215 pulmonaire 23 Cirrhose 928 Clairance convective 832 de l’eau libre 61 Clampage aortique 416 Classification de Hambourg 913 de l’American Society of Anesthesiologists (Score ASA) 198 Clipping 983 Clonidine 181, 368 Clopidogrel 714 CMRO2, voir Consommation d’oxygène cérébral Coagulation 146 Coagulopathie 1238 des patients traumatisés 620 Cockcroft et Gault, voir Formule de Cockcroft et Gault Codéine 365, 525 Cœur 929 pulmonaire aigu 681 Coiling 983 Colectomie 449 Colite à Clostridium difficile 947 Coma 1194 oxycarboné 1187 Comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance 1045 Compartiment hydrique 847 Compensation automatique de la sonde 808 Compliance 10 pulmonaire 759 thoracopulmonaire 25 Complication digestive 945 thrombo-embolique 602 Concentration alvéolaire de réveil 132 Concentré de globules rouges 1046 de plaquettes – d’aphérèse 1047

I N D EX Concept de Stewart 866 d’Henderson-Hasselbalch 866 Confirmation de la mort encéphalique 974 Confusion mentale 998, 1001 Consentement éclairé 197 Considération particulière selon les organes 976 Consommation d’oxygène cérébral 140 Consultation d’anesthésie 197, 477, 480 pré-anesthésique 605 Contracture 915 Contrôle de la rythmicité et de la conduction 72 de la vasomotricité coronarienne 74 de l’inotropisme 73 du tonus vasomoteur 74 Contusion myocardique 1235 Convection (principe de l’hémofiltration) 830 Coronarographie 712 Coronaropathie 586 Coronaviridae 1110 Correction électrolytique 909 Corticoïde 629 Corticothérapie 764, 772, 779 Cortisol 900 Coup de chaleur 1216, 1217 Coxib 367 CPAP (Continous Positive Airway Pressure) 798 CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) 785 Cranioplastie de décompression 1247 Craniosténose 429 Créatine phosphokinase (CPK) 839 CRH (Cortico-Releasing Hormone) 900 Cricothyrotomie à l’aiguille 225 Crush syndrome 839 Cryoglobulinémie 1039 Cryptosporidiose 1108 CSW (Cerebral Salt Wasting Syndrome) 859, 985 Culture du point d’entrée 1087 Curare 152, 424, 516, 607, 765 non dépolarisants 154 Curarisation 444 résiduelle en SSPI 357 Cure de hernie inguinale et crurale 451 de prolapsus 434 Cyanure 1201 Cystectomie 434 Cytomégalovirus 1065 Cytostéatonécrose 906

D Dabigatran 321 Damage control 1239 Danaparoïde (Orgaran®) 187 DBS (Double Burst Stimulation) 159 D-dimère 681 Débit cardiaque 9, 667, 688 de filtration glomérulaire 819 expiratoire de pointe 769 sanguin – rénal 49, 52 – cérébral 34, 36, 140 autorégulation 36 urinaire 517 Déchoquage 1243, 1250 Décontamination digestive 1173

locale 315 sélective 1075 Décubitus dorsal 233 latéral 233 ventral 233, 764 Décurarisation 161 Défaillance d’organe 928, 1029 multiviscérale 616 Défense 915 Défibrillateur automatique implantable 572 Défibrillation 1221, 1224 automatisée externe 1224 précoce 1223 Déficit neurologique ischémique différé 983 Dégradation 136 Delirium 998 Dénutrition 954 Dépense énergétique 953 Dépistage génétique 335 Déplétion 834 Dérivation ventriculaire externe 1247 Dérivé injectable de l’artémisinine (artéméther et artésunate) 1106 nitré 716 Desflurane 424 Déshydratation intracellulaire 863 sévère 1137 Détresse neurologique 1236 respiratoire 1194, 1236 – aiguë après extubation 813 Dextropropoxyphène 365 Diabète 586 insipide 864 Diagnostic clinique de mort encéphalique 974 microbiologique 1086 Dialyse hépatique 924 Diarrhée aiguë 947 Diffusion alvéolocapillaire 27 (principe de l’hémodialyse) 831 Digoxine 659 Diltiazem 182 Dioxyde de carbone 22 Dissection aortique 395 Distribution des gaz 246 Diurèse forcée 845 Diurétique 63 Dobutamine 178, 636, 726 Donneur potentiel d’organes 974 Dopamine 174, 636 Dopexamine 178 Doppler œsophagien 669 transcrânien 412, 690, 1244 transœsophagien 263 transcrânien Douleur 91 chronique postchirurgicale 372 obstétricale 533 postopératoire 346, 363 – en SSPI 358 Drépanocytose 1041 Drogue anesthésique 737 Duchenne, maladie de 337

1287

Dysfonction biventriculaire 1063 cardiaque droite 1062 cognitive postopératoire 608, 1005 diaphragmatique 776 d’organe 624 myocardique 625 sinusale 1063 vasculaire 625 ventriculaire – droite 634 – gauche 633 Dysthyroïdie 590

E ECG 260 Échange érythrocytaire 1035 gazeux 23 plasmatique 967, 1035 Échec 807 sevrage de la ventilation mécanique 807 Échelle ATICE (Adaptation to the Intensive Care Environment) 999 BPS (Behavioral Pain Scale) 999 CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) 1001 de Glasgow 1243 de sédation OAA/S 499 du NIHSS (National Institute of Health Stroke Score) 1012 RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) 999, 1001 SAS (Sedation Agitation Scale) 999 Échinocandine 1082 Échinococcocose 1108 Échocardiogramme 711 Échocardiographie 392, 686 Échocardiographie-Doppler 668 Échographie 537, 686 abdominale 1237 cardiaque transœsophagienne 1237 diaphragmatique 690 pleurale 690 pulmonaire 690 veineuse des membres inférieurs 682 Éclampsie 1274 ECMO (Extracorporal Membrane Oxygenation) 1064, 1194 Écologie locale 1095, 1098 EEG 412 continu 994 Effet adverse lié aux blocs nerveux continus 289 concentration 135 deuxième gaz 135 shunt 30 stabilisant de membrane 1171 EFS, voir Établissement français du sang Éjection ventriculaire droite 8 Électrocardiogramme 710 d’effort 712 Électroconvulsivothérapie 505 Électro-encéphalogramme 266, 975 Électrophysiologie cérébrale 42 Embolectomie chirurgicale 683

1288

I NDEX

par cathéter 683 périphérique 420 Embolie amniotique 1275 gazeuse 447, 1265 pulmonaire – cruorique 1276 – grave 679 Embolisation transhépatique 942 transjugulaire 942 Émergence de résistances 1097 Emphysème pulmonaire 408 Empyème 1117 Émulsion intralipidique 171 lipidique 170 Encéphalite 1117 à varicella-zoster virus 1124 Encéphalopathie 933 hépatique 918 Endocardite 689 Endocrinopathie 586 Endoscopie 458, 941 bronchique 504 de drainage des voies biliaires 503 digestive 503, 529 – basse 504 – haute 503 Endothélium 616 Enfant cardiaque 528 Énoximone 636 Entérobactérie hyperproductrice de céphalosporinase 1072 Entérocoque 916 Entérovirus 1110 Entretien avec les proches 976 Enzyme pancréatique 906 Épargne sanguine 521 Éphédrine 178 Épidémie 1186 Épilepsie 985 Épuration continue 831 des toxiques 1174 extrarénale 630, 817 Équilibre de Gibbs-Donnan 852 thermique 1210 Équipement de salle de surveillance postinterventionnelle 353 Érythraphérèse 1056 thérapeutique 1040 Érythropoïétine 482, 1057 Escherichia coli 914, 1072 Espace mort 24, 31 péridural 535 Espèce radicalaire de l’oxygène 615 Esters 167 Établissement de transfusion sanguine 1044 français du sang 1044 État de mal épileptique 989, 1129 larvé 990 « malins » ou « super » réfractaires 993 réfractaire 992 Étexilate 321 Éthique 1146 -

Évidement ganglionnaire 462 Excision greffe 1205 Expansion volémique 278 Expectoration 794 Extraction en oxygène 616 Extubation 522, 811 trachéale 355

F Facteur VII activé recombinant 1270 Faisceau spinothalamique 96 Fibre musculaire 146 Fibrillation auriculaire 652 ventriculaire 1213, 1220 Fibrinolyse 683 Fibrome nasopharyngé 460 Filtration 47 glomérulaire 50, 51 Flammazine® 1205 Flapping 918 Flore commensale de l’organisme 313 Foie 928 bio-artificiel 924 Fonction cognitive 1005 diastolique 15 rénale 513 tubulaire 57 ventriculaire – diastolique 688 – systolique 688 Fondaparinux (Arixtra®) 187 Formule de Cockcroft et Gault 819 MDRD 819 Fosphénytoïne 992 Fraction de filtration 831 télé-expiratoire en CO2 517 Franck-Sterling, relation de 12 Fréquence cardiaque 516 Frisson 1212 Furosémide 862

G Gabapentinoïdes 368 Garrot 484 Gastrectomie 450 Gaz halogéné 250 médicaux 246 Gazométrie artérielle 400 Gène CACNA1S 336 RYR1 335 Gestion de crises en anesthésie 380 des risques 349 GH (Growth Hormone) 900 Gibbs-Donnan, voir Équilibre de Gibbs-Donnan Glasgow, échelle de 1243 Glie 96 Globe oculaire 469 Glycémie 630 GnRH (Gonadotrophin-Releasing Hormone) 901 Grippe 1110 Grossesse gémellaire 545

H Habileté non technique 383 Haemophilus influenzae 792 Halogéné 607 et effet de serre 138 Halothane 128, 335 Hématocrite 35 Hématologie 1027 Hémochromatose 1040 Hémoculture 793 Hémodiafiltration 832 Hémodialyse 1215 continue 832 Hémodynamique pulmonaire 23 Hémofiltration 834, 1215 veinoveineuse 831 Hémopathie maligne 826 Hémorragie 1235 ante-partum 1268 digestive 617, 930, 937 – aiguë 937 – basse 942 du post-partum 1268 intracérébrale 1011 sous-arachnoïdienne 980 Hémostase 203, 514, 537 Héparine 185, 713, 834 de bas poids moléculaire 186, 835 non fractionnée 185 Hépatectomie 450 Hépatite 918 auto-immune 918 Herpes simplex 1065 virus – HSV1 918 – HSV2 918 Histamine 642, 645 HMGB1 (High-Mobility Group Box 1) 821 Hormone antidiurétique 849 lutéinisante 901 HTAP, voir Hypertension artérielle pulmonaire HTIC, voir Hypertension intracrânienne Humidification des gaz 804 Hyaluronidase 474 Hydratation extracellulaire 852 intracellulaire 847 Hydrocéphalie 983 Hydrocortisone 903 Hypercholestérolémie familiale 1039 Hyperéosinophilie 1108 Hyperglycémie 589, 893 hyperosmolaire 893 Hyperhydratation intracellulaire 855 Hyperinflation dynamique 775 Hypernatrémie 863 Hyperoxie 1262 Hyperréactivité bronchique 769 Hypertension artérielle 586 – pulmonaire 24, 397, 679, 722, 1064 intra-abdominale 824 intracrânienne 425, 739, 1245 portale 937 pulmonaire 722 Hyperthermie 1210 accidentelle 1216 maligne 330

I N D EX Hypnotique halogéné 514 intraveineux 515 Hypodipsie primaire 864 Hypoglycémie 896 Hyponatrémie 985, 1133 hypotonique 855 induite par les diurétiques 859 Hypotension 1244 artérielle 278 réfractaire 624 Hypothermie 42, 486, 608, 1210, 1235 accidentelle 1211 légère 1213 modérée 1213 postopératoire 358 sévère 1213 thérapeutique 1016, 1196 Hypovolémie 844 Hypoxémie 355 postopératoire 356 Hypoxia Induced Factor 1 1263 Hypoxie 35, 1244 Hystérectomie abdominale 451 vaginale cœliopréparée 451

I IgE spécifique 645 IL-1 953 Iléus postopératoire 442 Iloprost 726 Imagerie 994 par résonance magnétique 503, 530, 1012 – cardiaque 712 rénale 828 Immunoglobuline 967 Impédance thoracique 261 Incision de décharge 1205 incontinence urinaire féminine 451 Index de résistivité dans l’artère rénale 57 Indice bispectral 999 de Buzby 954 de masse corporelle 954 dynamique 672 Infarctus cérébral 1011 du myocarde 686, 707 Infection 1264 à streptocoque A 1280 des voies urinaires 432 du site opératoire 1072 du système nerveux central 1117 liée aux cathéters 1072 – veineux centraux 1085 nosocomiale 1071 obstétricale sévère 1278 respiratoire virale 1110 Infirmité motrice cérébrale 528 Inflammation 92 Inhalation 128, 520, 1191 de fumées 1206 Inhibiteur calcique 182, 204 de la neuraminidase 1113 de la phosphodiestérase III 636 de la pompe à protons 940

de l’enzyme de conversion 182, 204 – de l’angiotensine 716 des récepteurs P2Y12 714 direct de la thrombine 188, 715 du facteur Xa 188 du récepteur de l’angiotensine II 182 du récepteur GPIIbIIIa 192 iNOS 821 Inotrope 174, 628 Inotropisme 13 Insolation 1217 Instrument de ventilation supraglottique 225 Insuffisance aortique 567 cardiaque 822 glucocorticosurrénalienne 858 mitrale 567 rénale 326, 432, 1063 – aiguë 817, 839, 931 – fonctionnelle 931 – postopératoire 417 respiratoire aiguë 798, 965 surrénale 592 Insulinothérapie 587, 894 Interaction ligand-récepteur 107 Interface 804 Interleukine -1 899 -6 899 Interruption de veine cave inférieure 683 intervention non chirurgicale – sédation 498 portant sur la trachée 409 Intoxication 1165, 1176, 1186 acide valproïque 1178 agent hypoglycémiant 1182 aiguë 1165 alcoolique 906 antidépresseur tricyclique 1177 aspirine 1179 barbiturique 1177 benzodiazépine 1176 bêtabloquant 1181 carbamazépine 1178 chloroquine 1182 cocaïne et ecstasy 1179 collective 1186 cyanure 1166 digitalique 1180 éthylène glycol 1182 femme enceinte 1188 grave 1165 inhibiteur – calcique 1182 – de la recapture présynaptique de la sérotonine 1177 lithium 1177 méprobamate 1171, 1176 méthanol 1183 monoxyde de carbone 1184, 1186, 1264 – au cours des incendies 1188 – récidivante 1186 neuroleptique 1178 opioïde 1178 paracétamol 1180 paraquat 1183 Intubation 402, 519, 600 à séquence rapide 737 au fibroscope vigile 229, 454

1289

difficile 735 par fibroscopie flexible 221 rétrograde 221 sous fibroscopie 735 trachéale 161, 215 IRM, voir Imagerie par résonnance magnétique Irradiation 529 Ischémie 1263 cérébrale 983 reperfusion 616 Isoflurane 128, 424 Isoprénaline 178

J Jonction neuromusculaire 152

K Kétamine 120, 367, 424

L Laminectomie 1251 Laryngectomie 463 Laryngoscopie directe 211, 215 en suspension 458 Laryngospasme 520 Lavage broncho-alvéolaire 784 Leadership 382 Legionella pneumophila 1074 Lésion cérébrale 241 chirurgicale courante 1247 cornéenne 238 médullaire 241 nerveuse traumatique 279 neurologique médullaire 432 Lévobupivacaïne 164 Lévosimendan 636, 726 Levure 916 LH, voir Hormone lutéinisante LiDCO™ 263 Lidocaïne 164, 368, 1227 Lipasémie 907 Liquide céphalorachidien 1117, 1123, 1124 Listériose neuroméningée 1124 Lithiase biliaire 906 rénale 434 Lithium 862 Lithotomie 235 Lithotripsie extracorporelle 434 Lithotritie extracorporelle 506 Lobectomie pulmonaire 400 Loi relative aux droits des malades et à la fin de vie 1154

M Machine d’anesthésie 245 Maladie de Becker 337 de Duchenne 337

1290

I NDEX

de Paget 491 de Rendu-Osler 460 de système 1038 de Wilson 918 thrombo-embolique veineuse 433 Malformation artérioveineuse 430 Malpighi, corpuscule de 48 Manœuvre de recrutement 763 Masque facial 213 laryngé 223 – d’intubation 221 Massage cardiaque externe 1222 invasif 1223 Mastocyte 642 Matériels de transports adaptés 1259 Médiastinoscopie 409 Membrane d’EER 832 glomérulocapillaire 48, 51 Membre inférieur 240 supérieur 240 Méningite à éosinophiles 1108 bactérienne 1117 infectieuse 1117 nosocomiale 1121 puriforme aseptique 1121 Méningo-encéphalite à LCR clair 1122 herpétique 1123 Mépivacaïne 164 Méprobamate 1167 Métabolisme 102, 136 cérébral 34 de l’eau 847 du sodium 852 glucidique 954 lipidique 953 Metformine 895 Méthémoglobinémie 171, 1166 Méthode de diagnostic rapide 1086 psychoprophylactique 545 Micro-angiopathie thrombotique 1038 Micro-électroneurographie 75 Midazolam 992 Migration de l’embol 484 Milrinone 179, 636 Minitrachéotomie 226 Mise en culture classique 1086 Mobitz 658 Mode pression contrôlée 253 autodéclenché 254 Molécule antifongique 1082 Moniteur d’hémofiltration 832 Monitorage 255, 499, 608, 909 cardiovasculaire 260 de la curarisation 158 de la fonction cérébrale 412 de la pression artérielle 578 de la réanimation 1228 de la température 1211 de la volémie 262 du débit cardiaque 262 fœtal 537 péri-opératoire 259, 577

Monitoring de la curarisation 268 Monoxyde d’azote 638 Monoxyde de carbone 1186, 1201 Morphine 365, 526 Morphinique 424, 516 Morphinomimétique 389, 607 Mort encéphalique 973, 974 – survenant en cours de grossesse 978 subite 707 Mortalité 352, 1029 Motilité intestinale 948 Mucoviscidose 1141 Myasthénie 1038 Myélinolyse centropontine 861 Myocardite 635 Myoglobine 840 Myoglobinurie 840 Myopathie 529 congénitale à cores 336 Myorelaxant 389

N N-acétyl-cystéine 923 Nalbuphine 365, 525 Natrémie 847 Nausées-vomissements postopératoires 347, 355 357 NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) 755, 810 Nécrose 819 Néfopam 366, 367 Néoplasie 826 Néostigmine 159 Néosynéphrine 178 Néphrectomie 434 Néphron distal 48 Néphropathie 824 Neurochirurgie 423 Neuroleptique 1001 Neuromyopathie acquise en réanimation 968 Neuropathie 587 postopératoire 239 ulnaire 239 Neuroradiologie interventionnelle 429 Neurosédation 1000, 1018 Neurotransmetteur 68 non adrénergique et non cholinergique 70 spinal 94 Névrite optique ischémique aiguë 238 NGAL (Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin) 827 Nicardipine 182 Nifédipine 182 NIHSS, voir Échelle de NIHSS NIRS (Near Infra-Red Spectroscopy) 675 Nitriate 183 Nitroprussiate de sodium 183 Nocicepteur 91 non peptidergique 91 peptidergique 91 Noradrénaline 68, 174, 178, 636 Norme hémodynamique 1128 Noyade 1191 Noyau du tractus solitaire 615 Nutrition 443, 909 entérale 443, 947, 957 – précoce 1205 parentérale 959 NVPO, voir Nausées-vomissements postopératoires

O Obésité 597 Obstétrique 323, 532 Occlusion de la veine centrale de la rétine 1040 de l’artère centrale de la rétine 238 Octréotide 940 Œdème aigu pulmonaire 634 cellulaire 41 cérébral 40, 920, 1197 – aigu 1139 osmotique 41 pulmonaire – lésionnel 759 – neurogénique 985, 1196 vasogénique 41 Œsophagectomie 450 Oligo-élément 956 Onco-hématologie 529, 1027 Oncologie 1027 Onde J d’Osborn 1212 Ophtalmologie 469 Opiacé 39 Opioïde 96, 365 Orthomyxoviridae 1110 Orthopédie 480 Oscillation à haute fréquence 764 Oseltamivir 1113 Osmolarité plasmatique 847 Osmole idiogénique 851 Oxycodone 365 Oxyde nitrique 726 Oxygénation cérébrale 37 Oxygène 22 Oxygénothérapie hyperbare 1189, 1196, 1262 – tables de compression 1262 normobare 1189

P Paget, maladie de 491 Paludisme à P. falciparum 1104 grave 1102 Pancréatite 906 aiguë 906, 962 – biliaire 911 Pansement 1207 Papo 723 Paracétamol 365, 366, 367, 525 Parainfluenza 1110 Paramyxoviridae 1110 Parasitose égarée 1107 grave 1107 opportuniste 1108 Parvovirus B19 918 Patent foramen ovale 689 Patient à haut risque de ré-intubation 813 coronarien 561 obèse 597, 962 polytraumatisé 962 PAVM, voir Pneumonie acquise sous ventilation mécanique Pédiatrie 477, 510

I N D EX Pendaison 1196 PEP, voir Pression expiratoire positive Peptide atrial – natriurétique 56 natriurétique 854 Péritonite à Candida 1079 primitive 913 secondaire 913 tertiaire 913 Pesticide 1165 Pharmacocinétique 101, 155 des antibiotiques 1095 Pharmacodynamique 101 des antibiotiques 1095 Phénobarbital 992 Phénomène de réentrée 653 Phénytoïne 992 Phéochromocytome 593 Phosphodiestérase 177 Photopléthysmographie digitale 666 Physiologie de la pression intra-oculaire 471 Physiopathologie du pneumopéritoine 446 PIC, voir Pression intracrânienne PiCCO™ 262, 391 Picornaviridae 1110 Piroximone 636 Placenta accreta 1271 increta 1271 percreta 1271 Plaque motrice 152 Plasmaphérèse 1035 PLEDs (Periodic Lateralized Epileptiform Discharges) 991 Pleth variability index 674 Plexus brachial 240 Pneumocystis jiroveci 1065 Pneumocystose pulmonaire 1065 Pneumonectomie 408 Pneumonie acquise sous ventilation mécanique 781, 1071 d’inhalation 781 précoce 782 tardive 782 Pneumopathie communautaire 792 Polyarthrite rhumatoïde 490 Polyglobulie 1040 Polykystose rénale 981 Polype nasal 460 Polyradiculonévrite chronique 1038 Polytraumatisme 1233 accueil 1234 bilan lésionnel 1237 comportement de l’équipe 1241 concept de damage control 1240 préparation de l’équipe 1234 score de gravité 1234 stratégie de prise en charge 1238 traitement des détresses vitales 1235 transport 1241 Pompe axiale 695 de contrepulsion 695 Pontage axillofémoral 420 fémoropoplité 420 Porphyries 171 Position 435 assise 233, 426

genupectorale 233 proclive 233 Positivité des hémocultures 1087 Post-charge ventriculaire droite 8, 680 Posture maternelle 543 Potentiel évoqué 44 somesthésique 412 Potomanie 856 Poumon 22, 929 Poussée hypertensive 397 PPC, voir Pression de perfusion cérébrale PQRS (Postoperative Quality Recovery Scale) 354 Précharge 9 -dépendance 672 Pré-éclampsie et atteinte – hépatique 1274 – rénale 1274 sévère 1271 Prélèvement à cœur arrêté 978 cardiaque 977 distal protégé 784 hépatique 977 d’organes 976 rénal 977 trachéal 784 Prémédication 606, 646 Pré-oxygénation 214, 511, 600, 734 Présence de complexes de fusion ou de capture 656 Pression artérielle 261, 517, 665 – moyenne 36 – systolique 1243 capillaire pulmonaire 723 de perfusion cérébrale 36, 1244 d’artère pulmonaire occluse 674 expiratoire positive 749, 775, 803 – intrinsèque 775 hydrostatique 852 – glomérulaire 54 intracrânienne 36, 39, 140, 973, 1244 transmurale 9 veineuse – centrale 674, 729 – périphérique 616 Prévention thrombo-embolique 347 Prick- test 647 Prilocaïne 164 Principe de Fick 667 Prise en charge de la fin de vie 1149, 1153 Problème spécifique aux prélèvements pulmonaires 976 Procaïne 164 Produit sanguin labile homologue 1046 Profondeur des brûlures 1201 Prophylaxie 402 antibiotique 1121 de la maladie thrombo-embolique 319, 488 – en réanimation 327 de l’endocardite – bactérienne 570 – infectieuse 316 Propofol 113, 118, 423, 607, 992 Prostatectomie totale 434 Protéine C activée recombinante 630 plasmatique 102 S100bêta 984 Protéolyse 953

1291

Protoxyde d’azote 128, 368, 424, 515, 544 Pseudomonas aeruginosa 787, 793, 1072 Pseudo-obstruction colique aiguë 949 Pupillométrie 84 Purpura fulminans 1133 thrombotique thrombocytopénique 1039

Q Qualité des soins 741 Quinine 1105

R Rachianalgésie 368 Rachianesthésie 167, 273 conventionnelle 550 péridurale combinée 539, 553 Radiologie interventionnelle 501 Radioprotection 500 Rapport ventilation-perfusion 28, 29 RASS, voir Échelle de RASS Réabsorption 47 Réaction d’hypersensibilité immédiate 642 frissons-hyperthermie 1059 Réanimation cardiopulmonaire 1221 post-arrêt cardiaque 1230 Récepteur adrénergique 175 ASIC 92 cholinergique 153 dopaminergique 176 glycoprotéique plaquettaire IIb-IIIa 708 N-méthyl-D-aspartate 169, 989 présynaptique 153 purinergique 92 vanilloïde 92 Réchauffement 1214 actif – externe 1215 – interne 1215 Recherche d’agglutinines irrégulières 1049 Récupération peropératoire 1056 postopératoire 1057 Réflexe oculocardiaque 471 Régulation thermique 514 Réhabilitation postopératoire 371, 448 précoce 779 Réhydratation 894, 1137 Rein 928 Rejet aigu 1063, 1065 humoral de greffe 1038 Relation de Frank-Starling, voir Franck-Starling, relation de Relaxation myocardique 5 Remplacement vésical 434 Remplissage 608 électrolytique 909 vasculaire 406, 444, 521, 618, 664 Rendu-Osler, maladie de 460 Ré-oxygénation 1187

1292

I NDEX

Réponse immune 625 inflammatoire systémique sévère 906 Resaignement 983 Résection endoscopique de la prostate 434 Résistance des voies aériennes 26 Rétention d’urine 344, 359 Retentissement cardiovasculaire 1211 hématologique et immunitaire 1213 hydro-électrolytique 1212 sur la fonction respiratoire 1212 sur l’appareil digestif 1213 sur le système nerveux central 1212 Retour veineux 6 pulmonaire 9 Retrait de la sonde d’intubation 231 Rétrécissement aortique 567 mitral 567 Réveil 147 Rhabdomyolyse 242, 416, 839 d’effort 841 d’origine toxique 842 liée aux infections 841 Ribavirine 1114 RIFFLE, score de 818 Rinçage périodique 835 Risque thrombo-embolique 319 brûlure 319 digestif, varices 319 gynécologie 319 ORL, neurochirurgie, CMF 319 orthopédie-traumatologie 319 thoracique, vasculaire, cardiaque 319 urologie 319 Rivaroxaban 321 ROC, voir Réflexe oculocardiaque Ropivacaïne 164, 541 RTS (Revised Trauma Score) 1233 Rupture traumatique de l’aorte 395 Ryanodine 331

S Salle de contrôle 379 de debriefing 379 de surveillance postinterventionnelle 352, 406 d’immersion clinique simulée 379 Sartans 204 SAS, voir Échelle du SAS Saturation cérébrale en oxygène 675 tissulaire en oxygène 676 veineuse – centrale en oxygène 626 – en oxygène 675 Scanner coronaire 712 corps entier 1237 spiralé 681 SCA, voir Syndrome coronarien aigu Schéma régional d’organisation sanitaire 510 Schistosomose 1107 Scintigraphie myocardique 712 pulmonaire 682

Score AKIN 818 d’Aldrete 354 ASIA 1251 ICH (Intra Cranial Hemorrhage) 1019 d’Imrie 908 MGAP 1234 MRC 969 de Ranson 908 de RIFFLE 818 de risque cardiaque de Lee 200 de Rockall 937 de Wood modifié 1131 SDRA, voir Syndrome de détresse respiratoire aiguë Sécrétion 47 Sédation analgésie 997 fenêtre de 1000 intervention non chirurgicale 498 interventionnelle 116 Segment ST 261 Sepsis 822, 932 en contexte obstétrical 1279 puerpéral 1279 SERCA2a 5 Sérum salé hypertonique 618, 1016 Seuil transfusionnel 482 Sévoflurane 128, 424 Sevrage 1001 après échec de ventilation conventionnelle 812 de la ventilation mécanique 778 – échec 807 – succès 807 difficile 807 prolongé ou « très difficile » 807 simple 807 Shunt 681 vrai 30 SIADH 857 Simulation des soins de la santé 374 SIRS, voir Réponse inflammatoire systémique sévère Sismothérapie 505 Site de l’infection 1095 Soins, qualité des 741 Soluté de perfusion 1226 Somatostatine 940 Sonde de Swan-Ganz 262 de tamponnement 941 d’intubation 402, 456, 738 gastrique 443 nasogastrique 958 Soutènement uréthral 434 Sphincter artificiel 434 Sphinctérotomie endoscopique 911 Spondylarthrite ankylosante 490 SRAS 1110 SROS, voir Schéma régional d’organisation sanitaire SSH, voir Sérum salé hypertonique Staphylococcus aureus 792, 1072 Staphylocoque doré 782 Statine 204, 716 Stéréotaxie fonctionnelle 428 Stimulateur cardiaque 572 Stimulation cardiaque 660 tétanique 158

Stratégie transfusionnelle 481 Streptococcus pneumoniae 792 Stress nociceptif 83 Stridor postextubation 740 Strong ion difference 867, 871 gap 871 Stylet endoscopique rigide d’intubation 220 lumineux 220 Succès sevrage de la VM 807 Succinylcholine 152 Sugammadex 160 Suicide 1196 Sujêt âgé 604 Sulfate de magnésium 772 Suppuration intracrânienne 1125 Surface cutanée brûlée 1201 Surinfection de la nécrose 911 Surrénalectomie 434 Sus-décalage du segment ST 707 Suxaméthonium 152 Syncope hyperthermique 1217 Syndrome adrénergique 1169 anticholinergique 1168 de bronchiolite oblitérante 1063 de Budd-Chiari 918 carcinoïde 595 cholinergique 1169 coronarien aigu 707 – sans sus-décalage du segment ST 707 – ST+ 709 de détresse respiratoire aiguë 689, 744, 758, 1196, 1206 de Guillain-Barré 965, 1038 hémolytique et urémique 1038 hépatorénal 821 d’hyperviscosité 1038 inapproprié de sécrétion d’hormone antidiurétique 985 d’ischémie-reperfusion 840 de levée d’obstacle 440 de loge 242, 491, 839 malin des neuroleptiques 335, 1166, 1170 de menace 770 de myorelaxation 1168 neurologique transitoire 279 d’Ogilvie 949 opioïde 1168 de perfusion de propofol 661 de perte de sel 859 polymalformatif 429 de polyurie-polydipsie 856 de réponse inflammatoire systémique 624, 953 de Reyes 918 sérotoninergique 1169 de sevrage 998 – des psychotropes 1170 de stress post-traumatique 998 de Terson 981 de Wolf-Parkinson-White 657 Système capacitif 275 catécholaminergique 174 expert Néoganesh 810 kinine-kallicréine 854 nerveux – autonome 65

I N D EX – central 117 – parasympathique 65 – périphérique 965 – sympathique 65, 66 neurovégétatif 18 rénine-angiotensine 17, 177 – aldostérone 854 résistif 275 tampon 867

T Tabagisme 202 Tachycardie atriale 655 jonctionnelle 655 ventriculaire 653 Tachyphylaxie 169 Tamponnade 1063 TAP, voir Transfusion autologue programmée Tapentadol 365 Technique calcium-citrate 836 de refroidissement 1218 de repérage et de guidage 290 directe 1086 indirecte 1086 quantitative 1086 semi-quantitative 1086 Télangiectasie hémorragique 460 Température cérébrale 35 Terlipressine 179, 822, 940 Test standard au Synacthène® 902 Tétracaïne 164 Thermodilution 667 Thiénopyridine 191 Thiopental 111, 423, 606, 992 Thrombolyse intra-artérielle 430 intraveineuse 713 par voie intraveineuse 1015 Thromboprophylaxie 318, 488 Thrombose 488 sur cathéter 733 veineuse cérébrale 1023 Thyroxine (T4) 901 Ticagrelor (Brilique®) 192, 715 TNF-a 821, 899 Toilette péritonéale 916 Tolérance à l’apnée 511 Tomodensitométrie 1245 interventionnelle 502 Tonométrie d’aplanation 667 Toxicité 136 cardiaque 170 hépatique 136 musculaire des AL 171 neurologique 137 de l’oxygène 512 rénale 136 sur la fibre nerveuse 170 sur le système nerveux central 170 Toxidrome 1167 Toxocarose 1108 Toxoplasmose 1108 Trachéotomie 740, 813 Train-de-quatre 158 Traitement anticoagulant 1019 antiviral 1113

des aspergilloses 1082 endovasculaire 982 hémostatique 1020 pour les candidémies 1082 préventif des candidémies 1083 TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) 1059 Tramadol 365, 367, 525 Transfusion 521, 608 autologue programmée 482, 1056 homologue 1053 massive 1053 Trans-illumination 220 Transplantation cardiaque 395, 1062 d’organes 1062 hépatique 923, 1066 pulmonaire 408, 1063 rénale 440, 1067 Transport de l’oxygène 27, 512 des malades 1255 du dioxyde de carbone 28 inter-hospitalier 1257 Trauma team 1233 Traumatisme crânien 1243 – grave 1132, 1243 hépatosplénique 1240 médullaire 1250 oculaire 477 vertébromédullaire 738 TRH (Thyroid-Releasing Hormone) 901 Triage 1233 Triazolé 1081 Trichinellose 1107 Trigger 746 inspiratoire 803 Tri-iodothyronine 901 Tropomyosine 4 Troponine 710 C4 I4 Trou anionique plasmatique 870 Trouble cognitif postopératoire 1006 de la conduction 572, 657 hydro-électrolytique 847 – hyperglycémie 847 – hypernatrémie 847 – hyponatrémie 847 de la motricité digestive 948 neurologique transitoire 170 du rythme 572 – supraventriculaire 397 Trypanosomose 1107 Trypsinogène de type 2 907 Tryptase 645 TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) 901 Tube contourné proximal 48 digestif 514 laryngé 224 Tuberculose neuroméningée 1124 Tubule 48 contourné distal 48 Tumeur cardiaque 396 médiastinale 409 TURP syndrome 438 Twitch 154

1293

U Ulcère gastroduodénal 937 Ultrafiltrat 830 Urapidil 182 Urée 862 Uréthroplastie 434 uréthrotomie 434 Urologie 432 Utérus cicatriciel 546 Utilisation raisonnée des antibiotiques 1097

V Vaccination antigrippale 1114 Valproatede sodium 992 Valves 250 Valvulopathie 565 Variabilité de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque 76 pulsée 674 Varice gastrique 941 œsophagienne 941 Vasa recta 49 Vascularisation et perfusion rénale 49 Vascularite 1038 Vasoconstricteur 38, 278 Vasoconstriction pulmonaire hypoxique 142, 724 Vasopresseur 174, 628, 1226 Vasopressine 177, 1226 Vasospasme 983 Veine sous-clavière 730 Ventilateur à circuit double 251 de type – « enceinte à membrane » 252 – « soufflet dans l’enceinte » 251 Ventilation 264, 1132, 1223, 1225 adaptative 809 assistée contrôlée 744, 746 – intermittente 748 contrôlée – à régulation de pression : mode mixte 748 – par asservissement 808 difficile 213 invasive 778 au masque 454 mécanique 253, 445, 744 non invasive 775, 777, 807, 812, 1141 peropératoire 601 à pression contrôlée 747 spontanée – avec aide inspiratoire 808 – en pression expiratoire positive 798 transtrachéale 225 unipulmonaire 404 à volume contrôlé 744 Ventricule implantable 638 pneumatique 638 Vérapamil 182 VES, voir Volume d’éjection systolique Victime d’avalanche 1214 Vidéolaryngoscope 735 Vidéothoracoscopie 408 Vigileo™ 263 VILI (Ventilatory Induced Lung Injury) 760 Virus respiratoire 1110

1294

I NDEX

Vitamine 956 Vitesse de réchauffement 1216 Vittel, critères de 1234 Voie aérienne 22, 211 transcutanée 366 transmuqueuse 366 Volémie 517 Volorécepteur 853 Volotraumatisme 760 Volume contraint (stressed volume) 616 courant 24, 744

de réserve – expiratoire 24 – inspiratoire 24 d’éjection systolique 664, 688 expiratoire maximal en 1 seconde 770 non contraint (unstressed volume) 616 pulmonaire 24 résiduel 24 Vomissement postopératoire 522 VSAI, voir Ventilation spontanée avec aide inspiratoire VS-PEP, voir Ventilation spontanée en pression expiratoire positive

W Wheezing 770 Wilson, maladie de 918

X Xénon 129

Z Zones de West 29

Imprimé en Italie sur les presses de L.E.G.O SpA, Lavis Dépôt légal : janvier 2014 -

Les trois premières éditions de ce Traité portaient sur l’anesthésie et la réanimation chirurgicale. Cette 4e édition fait une synthèse plus large des connaissances scientifiques actuelles dans les domaines de l’anesthésie, de la réanimation et de la médecine péri-opératoire. Elle a pour originalité d’englober toutes les pathologies liées à l’anesthésie et la réanimation, en tenant compte de la diversité des équipes amenées à travailler dans ces domaines. Le Traité d’Anesthésie et de Réanimation, à la fois précis et exhaustif, aborde en 4grandes parties et 109chapitres les notions suivantes: – les questions générales de physiologie et de pharmacologie appliquée; – les domaines de l’anesthésie, de l’anesthésie locorégionale à l’anesthésie générale, détaillées selon l’acte chirurgical et les pathologies associées; – les domaines de la réanimation, du péri-opératoire à la réanimation polyvalente ou spécialisée comme la réanimation neurochirurgicale ou cardiothoracique; – la prise en charge des urgences lourdes, des intoxications aux traumatismes en passant par les arrêts cardiorespiratoires. Outil de référence francophone, enrichi de nombreux tableaux, figures et photos ainsi que de vidéos, le Traité permettra l’acquisition et la consolidation des connaissances médicales et accompagnera le médecin tout au long de sa pratique.

Olivier Fourcade

(Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Université Toulouse 3

Thomas Geeraerts (Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Université Toulouse3 Paul-Sabatier, CHU de Toulouse), Vincent Minville (ProfesPaul-Sabatier, CHU de Toulouse),

seur des Universités, Praticien hospitalier, Université Toulouse3 Paul-Sabatier, CHU de Toulouse) et

Kamran Samii (Professeur honoraire, Université Toulouse3 Paul-Sabatier, Toulouse) se sont entourés d’environ 250collaborateurs, experts dans leur domaine, pour rédiger cet ouvrage.

Ce livre s’adresse aux anesthésistes et réanimateurs ainsi qu’aux étudiants ayant choisi ces spécialités. Il pourra également intéresser les spécialistes amenés à travailler dans les services d’anesthésie et de réanimation.

www.editions.lavoisier.fr

:HSMCPH=WUZ[UZ:

978-2-257-20560--5

Traité d'anesthésie et de réanimation 4ed.pdf - PDFCOFFEE.COM (2024)

References

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